Врожденные миастенические синдромы

Семейная миастения младенцев

Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся непостоянным по выраженности офтальмопарезом с рождения, затруднениями кормления ребенка в раннем детстве, мышечной слабостью после физических усилий и приступами апноэ, провоцируемыми криком ребенка, рвотой или лихорадкой. По мере взросления симптомы заболевания смягчаются. Показатели ЭМГ в ответ на раздражение ослаб­ленной мышцы, как правило, снижены. Мышечная слабость может быть вызвана в некоторых (но не во всех) мышцах мышечным упражнением или повторным раз­дражением мышцы с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. В отличие от аутоиммунной миастении постсинаптическая область остается интактной, дефицита АХ-рецепторов нет. Амплитуда «миниатюрных потенциалов» концевых пластинок нормальная в мышцах, находящихся в состоянии покоя, но очень резко снижена после стимуляции с частотой в 10 Гц в течение нескольких минут. Это может свидетельствовать о пресинаптическом дефекте в ресинтезе АХ или в его накоплении в синаптических везикулах. Если имеет место мышечная слабость, то она исчезает после использования небольших или средних доз антихолинэстеразных препаратов. В случае миастенических кризов показана антихолинэстеразная терапия. Родителей больных детей необходимо обучить пользоваться в случае необходимости ручными вентиляторными приспособлениями, а также делать инъекции соответствующих доз неостигмина внутримышечно во время кризов.

Врожденная недостаточность ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках

К настоящему времени известны лишь спорадические случаи заболевания, воз­никающие только у лиц мужского пола. Мышечная слабость и ослабленная ответная реакция при электромиографическом исследовании отмечаются во всей произвольной мускулатуре с рождения. Симптомы заболевания рефрактерны к антихолинэстеразным препаратам, в результате чего возникает тяжелая инвалидизация. Основной дефект при заболевании состоит в отсутствии ацетилхолинэстеразы на концевых пластинках. Время взаимодействия между АХ и АХР, а также продолжительность потенциала на концевой пластинке увеличены, так что одиночный стимул, направ­ленный на моторный нерв, вызывает два или более составных мышечных потенциала действия. Окончания моторных нервов очень невелики и содержат уменьшенное число квантов освобождаемого ацетилхолина. Незначительная величина нервных окончаний не является постоянной и, вероятно, вторично зависит от энзимной недостаточности. АХР на концевых пластинках нервов могут быть сохранены или их число уменьшено. Уменьшение их числа обусловлено дегенеративными измене­ниями в «соединительных складках», чем можно объяснить некоторый избыток АХ, но количественно это очень незначительно, так как высвобождение АХ все же остается уменьшенным. Безопасный порог в процессе нервно-мышечной трансмиссии все же нарушается в связи с недостатком способных к высвобождению квант АХ и в связи с дефицитом АХР.

Синдром медленных каналов

Это аутосомно-доминантное заболевание с высокой степенью пенетрации и вариабельной экспрессивностью. Оно проявляется в младенческом возрасте или позже быстрой утомляемостью, слабостью и атрофией различных мышц: шейных, плечевого пояса, предплечья. Очень вариабельно в патологический процесс вовле­каются также глазодвигательные мышцы, мышцы, иннервируемые другими череп­ными нервами, мышцы туловища и конечностей. Сухожильные рефлексы остаются нормальными или снижены. Применение антихолинэстеразных препаратов обычно неэффективно. Ущербная электромиографическая ответная реакция возникает толь­ко в клинически пораженных мышцах. Причина болезни кроется в патологически медленном закрытии ионных каналов в АХР. В связи с этим продолжительность потенциала концевой пластинки удлиняется; во всех мышцах возникают связанные с раздражением (стимулом) повторные составные потенциалы действия, что также является причиной патологического накопления кальция в постсинапти­ческой области. Избыток калия в свою очередь вызывает деструкцию синапти­ческих складок, потерю АХР и миопатические изменения околоконцевых пла­стинок. Безопасный порог в процессе нервно-мышечной трансмиссии нарушается в связи с дефицитом АХР.

Врожденная недостаточность АХР на концевых пластинках

Это аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в младенческом возрасте. Симптомы этого заболевания и электрофизиологические параметры напоминают таковые при аутоиммунной миастении; больные положительно реагируют на при­менение антихолинэстеразных препаратов. При этом антител в крови к АХР не обнаруживают, нет также и иммунных комплексов на концевых пластинках.

Причина АХР-недостаточности так и не установлена. Она может быть обусловлена уменьшением синтеза, нарушением проникновения в мембрану или усилением де­градации ацетилхолиновых рецепторов или патологическим взаимодействием в си­стеме АХ—АХР.

Ботулизм

Ботулиновый токсин, описанный в гл. 100, вмешивается в механизм, посредством которого кальций облегчает высвобождение ацетилхолиновых квантов нервными окон­чаниями. Пищевой ботулизм у взрослых возникает вследствие употребления пищи, которая уже содержит ботулиновый токсин. Вначале пищевой продукт содержит в себе споры Clostridium botulinum, которые трансформируются в токсинпродуцирующие бациллы. Пищевой ботулизм у младенцев вызывается употреблением пищи, которая содержит жизнеспособные бациллы, продуцирующие токсин при попадании в ки­шечник. Зараженная пища не меняет своих обычных органолептических свойств. Раневой ботулизм возникает при открытых ранениях вследствие роста анаэробных бацилл в мертвых раневых тканях.

У взрослых заболевание может начаться с тошноты, рвоты, поноса, болей в животе; появляются сухость в глотке и болезненность при глотании. На этой стадии заболевания могут появиться также затуманивание зрения, нарушения аккомодации; зрачки расширены. Глазодвигательные мышцы и мышцы, иннервируемые другими черепными нервами, поражаются довольно рано, и в тяжелых случаях болезнь прогрессирует в генерализованный паралич. Глубокие сухожильные рефлексы оста­ются (или не остаются) сохранными, может быть выявлена легкая ответная реакция на ингибиторы холинэстеразы. У детей грудного возраста синдром может сопровож­даться запором, гипотензией, параличом многие черепных нервов, появлением мы­шечной слабости, распространяющейся сверху вниз, внезапным апноэ или прогрес­сирующей дыхательной недостаточностью.

Электромиографические данные напоминают таковые при синдроме Ламберта— Итона, однако на ранних стадиях болезни патология может и не быть обнаружена. При этом может поражаться лишь какая-нибудь одна конечность. Диагноз подтвер­ждается при выявлении токсина ботулизма в сыворотке крови и/или кале. По мере удаления токсина или при применении гуанидина или 3,4-аминопиридина паралич постепенно проходит. Иногда возникает необходимость в осуществлении искусствен­ной вентиляции легких.

Миастенические синдромы, вызываемые лекарственными препаратами

Эти синдромы довольно необычны в клинической практике. Дело в том что такие препараты, как тетрациклин, полимиксин, аминогликозидные антибиотики антиаритмические средства (новокаинамид, хинидин), b-адренергические блокаторы [анаприлин (пропранолол), тимолол]. фенотиазины, литий, триметафан, метоксилуран и магнезия (парентерально или в качестве слабительного), снижают безопасный порог нервно-мышечной трансмиссии. Симптомы миастении выражены незначитель­но, если, конечно, препарат не передозирован или не нарушено его выделение почками или печенью. Эти же самые препараты могут потенцировать действие агентов, блокирующих нервно-мышечную передачу, используемых во время хирур­гических операций; при этом они могут усугубить или размаскировать предшеству­ющую патологию нервно-мышечной трансмиссии. Лечение больных изложено в обзоре Swift. Отравление инсектицидами, содержащими длительно действующие ингибиторы холинэстеразы, вызывает накопление АХ в центральных, мускариновых и никотиновых холинергических синапсах. Подобная интоксикация сопровождается расстройствами чувствительности, проявлением выраженных эффектов мускарина. выраженной мышечной слабостью в результате потери чувствительности АХР в области нервно-мышечных соединений. Лечение больных заключается в поддержании дыхания, применении больших доз атропина (2—4 мг внутримышечно, при необ­ходимости — повторно) и пралидоксима (Pralidoxime 1 г внутривенно, при необхо­димости инъекцию повторяют через 20 мин). Пеницилламин вызывает аутоиммунную миастению у небольшого числа больных, получающих этот препарат по поводу других аутоиммунных заболеваний. Если прекратить применение препарата, признаки миастении постепенно исчезают.