ГЛАВА 361. СОСТОЯНИЯ СТРАХА

К. Т. Бриттон, С. К. Риш, Дж. К. Джиллин (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin)

Состояние тревоги — это нормальная ответная реакция человека на превратности жизни. В нерезко выраженной форме такое состояние является по сути адаптивной реакцией. Так, например, студент не может хорошо сдать экзамена, не ощущая никакой тревоги перед ним. Однако в крайнем своем выражении состояние тревоги лишает человека способности к борьбе, превращается в ощущение ужаса. Так, чрезмерная тревога не позволяет студенту во время экзамена сконцентрировать внимание или память, он/она даже может потерять голос. Врачи часто наблюдают состояния тревоги у больных во время какой-либо экстремальной ситуации. В по­добных случаях, конечно же, помогают данные на короткое время бензодиазепины или другие седативные препараты, но не меньшую пользу оказывает врач своим присутствием, внимательным отношением к больному, его подбадриванием. Довольно часто состояния тревоги проходят совершенно спонтанно, сами по себе, но врачу следует помнить, что острая стрессовая ситуация может повести к развитию хрони­ческого состояния тревоги, т. е. к посттравматическому стрессовому состоянию.

Состояние, обозначающееся словом тревожное в психиатрии, включает в себя много значений. Это относится как к приступообразным состояниям тревоги, так и к хроническому ее варианту, причем оно включает в себя также состояния ужаса, раздражительности, погруженности в определенные мысли, оно сопровождается изме­нением физиологических параметров: появляются одышка, повышенная потливость, бессонница, ознобоподобное дрожание. Указанные проявления с течением времени уси­ливаются и затрудняют обычную жизнь больного. Нередко страхи становятся хрониче­ским состоянием и проявляются уже и при отсутствии определенного внешнего повода или же интенсивность страха делается неадекватной силе раздражителя. Страхи (фо­бии) раньше совокупно называли неврозом страха или тревоги. В настоящее время стало очевидным, что эта общая рубрика «фобии» включает в себя различные клинические синдромы, что и отражено в соответствующих диагностических критериях третьего из­дания Диагностико-статистического руководства (DSM-III) (табл. 361-1).

Таблица 361-1. Классификация тревожных состояний

Состояния тревоги (страха):

Панический синдром

Состояние генерализованного страха

Обсессивно-компульсивный синдром

Посттравматический стресс-синдром Фобические расстройства:

Агорафобия с наличием или отсутствием синдрома паники

Социальная фобия

Простая фобия

Синдром паники

Определение. Характерной чертой синдрома паники (СП) является внезапное и неожиданное появление чувства непреодолимого ужаса с сопутствующими сома­тическими проявлениями в виде одышки, ощущения сердцебиения и полуобморочного состояния. Указанные симптомы и признаки аналогичны таковым, появляющимся при чрезмерной физической нагрузке или при угрожающей ситуации.

Распространенность и эпидемиология. СП встречается с частотой 1—2% от общей популяции, причем у женщин в 1—2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 17—19 лет и вскоре после 20 лет. Довольно часто СП семейно наследуется и часто сопровождается аффективными расстройст­вами. Если у данного лица диагностирован СП, то почти у .18% его ближайших родственников также можно диагностировать это нарушение. Более того, исследования на близнецах выявили большую его частоту у монозиготных близнецов, что подтвер­ждает генетический базис этого заболевания.

Клинические проявления. В типичных случаях СП начинается совершенно внезапно без предвестниковых симптомов и вне каких-либо стрессовых ситуаций, например при входе в магазин, во время поездки на своем автомобиле или просто во время работы за столом. Лицо больного краснеет, в голове возникает ощущение пустоты, больной покрывается потом, он ощущает чувство ужаса, неизбежности надвигающейся катастрофы, его одолевают мрачные предчувствия. Возникает одышка с ощущением нехватки воздуха, больной чувствует учащенное сердцебиение и боли в области сердца. Последние могут быть настолько интенсивными, что больные принимают их за инфаркт миокарда или им кажется, что они умирают. Симптомы СП достигают максимума через 10 мин после своего начала и проходят через 20—30 мин. Многие больные, впервые перенося СП, обычно отказываются от помощи окружающих и направляются за помощью в то или иное медицинское учреждение, но по дороге туда симптомы как-то сами по себе проходят. После СП обычно остается чувство разбитости и усталости и больной даже может заснуть.

В табл. 361-2 для диагностики СП приведены критерии DSM-III.

Таблица 361-2. Диагностика синдрома паники

А. Наличие по крайней мере трех приступов синдрома паники в течение 3 нед при обстоятельствах, исключающих физическую перегрузку или угрожающие жизни ситуации. Атаки не вызваны какими-нибудь ситуационными страхами

Б. Атакам предшествует четкий период предчувствия страха, и во время атаки должны иметь место по крайней мере четыре из перечисленных симптомов:

1. Одышка

2. Ощущение сердцебиения

3. Боли или дискомфорт в области сердца

4. Ощущение удушья, нехватки воздуха

5. Системное или несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе или в положении стоя

6. Чувство ирреальности

7. Парестезии (покалывание в кистях и стопах)

8. Ощущение то жара, то холода

9. Усиленная потливость

10. Состояние, близкое к обморочному

11. Мелкая или крупная дрожь

12. Страх смерти, боязнь сойти с ума, ощущение потери контроля над своими поступками

Осложнения. После повторных приступов синдрома паники у большинства боль­ных развивается боязнь возникновения подобных приступов снова, и они стараются избегать таких ситуаций, при которых эти приступы имели место в прошлом. У некоторых больных развивается агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей и широких улиц), и они испытывают страх как в общественных местах, так и оставшись в одиночестве. Если больного не лечить, то повторяющиеся приступы синдрома паники и агорафобия приводят к изменению образа жизни больного: он начинает мыслить лишь о том, как избежать таких ситуаций, которые могут спро­воцировать приступ паники и страха. Нередко подобные больные буквально не выходят из дома в течение нескольких недель (месяцев): они убеждены, что стоит им покинуть свой дом. как тут же возникнет приступ панического страха.

К другим осложнениям синдрома паники относятся развитие большой депрессии, риск совершения самоубийства, развития сердечно-сосудистой патологии, а также зависимости от лекарств или алкоголя. Потери государства в результате неработоспособности подобных бальных и от затрат на поддержание их здоровья в год составляют более 100 млн долларов.

Результаты лабораторных исследований. Внутривенное введение лактата обычно провоцирует возникновение приступа синдрома паники у лиц, ему подверженных. В настоящее время в клинической практике указанную процедуру не используют. По данным одного исследования с применением позитрон-эмиссионной томографии, во время приступов синдрома паники было продемонстрировано снижение скорости кровотока в области левого парагиппокампа.

Дифференциальная диагностика. Многие больные, страдающие приступами син­дрома паники, жалуются на боли в грудной клетке (в области сердца, в частности) на ощущение сердцебиения и аритмии. Так что в таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между синдромом страха и органической сердечно-со­судистой патологией. Оказалось, что этот вопрос не так уж прост, поскольку среди больных с синдромом паники у многих выявляют также и пролапс створки (створок) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. И все же, как правило, у больных с синдромом паники обычно не находят органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, необходимо исключить гипер- и гипоти­реоз, феохромоцитому, секретирующую катехоламины, комплексно-парциальные приступы эпилепсии и гипогликемию. Приступы синдрома паники могут быть также спровоцированы употреблением некоторых лекарственных средств (фенамин, кокаин, кофеин, симпатомиметические препараты, применяемые в виде капель в нос) или' напротив, их резкой отменой (алкоголь, барбитураты, опиаты, транквилизаторы). '

Этиология и патофизиология. Этиология панического синдрома во многом ос­тается неясной. Во всяком случае при этом имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов.

Психологические факторы. С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги — это ответная реакция на жизнеугрожающее и ургентное появление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт(ы), связанный с прошлым или настоящим. Так что реакция тревоги в данном случае — это попытка мобили­зоваться и упредить опасность для собственного Я.

Физиологические факторы. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при СП норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены рострально от locus coeruleus в верхней части ствола мозга. Факты указывают на гиперактивность норадренергических путей как на ведущее звено патогенеза СП. Во-первых, клинические проявления указанного синдрома иден­тичны тем. которые возникают при внезапном и резком стимулировании b-адренергиче­ских рецепторов; во-вторых, изадрин b-агонист и иохимбин (lohimbine) — антагонист «-адренергических рецепторов, повышающий норадренергическую функцию, вызыва­ют признаки и симптомы, имитирующие приступы СП; в-третьих, клинические факты подтверждают, что норадренергические b-адреноблокаторы, такие как анаприлин (про­пранолол) с успехом используют для коррекции состояния патологической тревоги.

Установлено, что спровоцировать приступы синдрома паники предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия. Причем такие спровоцированные приступы практически неотличимы от спонтанных приступов СП. Однако у здоровых лиц, не страдающих СП, спровоцировать приступы внутривенным введением лактата натрия обычно не удается. Интересно еще и то, что у тех лиц, у которых приступы СП удается купировать антидепрессантами, не удается вызвать их с помощью инфузий лактата натрия. Хотя механизм действия лактата в данном случае неясен, указанные данные могут иметь диагностическое значение и создают хорошую модель состояния тревоги для дальнейших клинических исследований. Во всяком случае несомненно, что патогенетической основой СП является генетическая предрасположенность (ра­нимость) к патофизиологическим сдвигам в организме. Со временем становится более очевидной взаимосвязь приступов СП и изменений окружающих условий. Особую роль при этом играют психологические конфликты. Во всяком случае, для понимания сути синдрома тревоги и страха необходимы углубленные исследования в области генетики, а также изучение биологических и психологических факторов.

Лечение. Общепринятая программа лечения при синдроме паники обычно включает в себя как фармакологическое, так и психотерапевтическое воздействие на больного. Прежде всего приступ пытаются блокировать фармакологическими средствами, обычно с помощью трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (см. гл. 364). Эффективность указанных препаратов составляет 80—90% при лечении и профилактике спонтанных приступов СП. Новый «антистраховый» препарат альпразолам в высоких дозах столь же эффективен, как и антидепрессанты, но у него меньше побочных эффектов и его действие продолжается в течение 1—2 дней. Другие бензоди­азепины неэффективны. К сожалению, действие антидепрессантов может проявиться лишь через 4—6 нед после начала лечения. b-Адреноблокаторы, такие как анаприлин

(пропранолол) или атенолол, обычно купируют периферические (вегетативные) про­явления СП, но не устраняют психического страха как такового и, кроме того, могут усугубить депрессивную симптоматику. Клофелин также купирует проявления присту­па синдрома паники, но его эффект обычно только временный, и болезнь обычно воз­вращается по прекращении приема лекарственного препарата.

Некоторым больным с ПС, особенно тем, которые страдают агорафобией, показана психотерапия. В отношении конкретных форм психотерапии мнения противоречивы, но, как правило, оказываются более эффективными те из них, при которых врач пытается понять причину тревоги и подбодрить больного смелее встречать «пугающую» ситуацию.

Генерализованное состояние страха

Определение. В отличие от больных с СП, при котором симптомы возникают совершенно внезапно, больные с генерализованным страхом испытывают постоянно чувство тревоги при отсутствии тех специфических симптомов, которые характери­зуют фобии, панический синдром или обсессивно-компульсивное состояние. Хотя симптомы генерализованной тревоги очень индивидуальны, однако имеются и неко­торые общие признаки, такие, как двигательная напряженность, повышенная воз­будимость вегетативной нервной системы, постоянное тревожное ожидание чего-то и бессонница. Острых и приступообразных обострений состояния, переходящих в приступы паники, обычно не наблюдается.

Распространенность и эпидемиология. Распространенность данного заболевания составляет примерно 2—3%. однако более точных эпидемиологических данных нет вследствие различий в определении самого заболевания и из-за неудовлетворительной регистрации подобных случаев. Женщины болеют в 1—2 раза чаще, чем мужчины. Общепринятая точка зрения, что указанное состояние связано со стрессами совре­менной жизни, несостоятельна. В отличие от синдрома паники при генерализованной тревоге генетический и семейный анамнез не имеют сколько-нибудь определенного значения. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги приведены в табл. 361-3.

Таблица 361-3. Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги

А. Постоянное генерализованное чувство тревоги проявляется следующими симпто­мами:

1. Повышение двигательного тонуса: больной излишне подвижен, склонен к по­дергиваниям, к ознобоподобному дрожанию, вскакивает с места, совершает полупроизвольные движения; периферические мышцы напряжены и болезнен­ны, отмечается быстрая мышечная утомляемость, больной не может рассла­биться, веки подергиваются, лоб нахмурен, мышцы лица напряжены, отмечается общее двигательное беспокойство, больной часто вздрагивает

2. Проявления гиперактивности вегетативной нервной системы: повышенная по­тливость, ощущение сердцебиения или тахикардия, кисти рук липкие и хо­лодные, сухость во рту, частые головокружения; ощущение «пустоты» и легкости в голове, парестезии (покалывание в кистях и стопах); чувство переполнения в желудке; ощущение общего жара, сменяющееся ощущением холода и озноба; позывы на мочеиспускание учащены, нередко понос, дискомфорт в области желудка, ощущение комка в горле, гиперемия или побледнение лица. пульс и дыхание в покое учащены

3. Больной постоянно находится в ожидании несчастья: он полон страха, беспо­койства, он постоянно говорит и думает о надвигающейся катастрофе по отношению к нему самому или к его близким

4. Бессонница, взгляд больного все время напряжен, он сверхвнимателен, в ре­зультате чего его очень трудно отвлечь от собственных мыслей и страхов и сконцентрировать внимание на чем-либо другом. Бессонница прогрессирует, больной ощущает, что он находится «на краю катастрофы», он раздражителен и нетерпелив

В. Тревожное состояние продолжается по крайней мере 1 мес

С. Больному не менее 18 лет

Осложнения. В отличие от синдрома паники состояние генерализованной тревоги имеет более хроническое течение и более благоприятный прогноз, хотя наряду с этим возможны и вторичные явления — депрессии, злоупотребление алкоголем, наркотиками, особенно бензодиазепинами.

Дифференциальная диагностика. Симптомы, напоминающие состояние тревоги, могут сопровождать и некоторые терапевтические заболевания — ишемическую болезнь сердца, поражения щитовидной железы, интоксикацию теми или иными лекарственными препаратами или, напротив, быструю их отмену. Состояния тревоги и страха наблюдаются при других психических заболеваниях, например при депрес­сии, шизофрении и органической ментальной патологии.

Очень важно своевременно диагностировать все эти заболевания, поскольку при этом должно проводиться лечение, весьма отличное от того. которое назначают при первичном синдроме тревоги. Очень часто больные с генерализованным состоянием тревоги прибегают к алкоголю, наркотикам или транквилизаторам, поэтому врач должен очень подробно выяснить у такого больного, не злоупотребляет ли он этими средствами. Хотя состояние генерализованного страха и не оказывает на больного такого инвалидизирующего влияния, как некоторые другие состояния страха, тем не менее качество жизни человека, постоянно ощущающего страх и тревогу, резко отличается от качества жизни здорового.

Этиология и патофизиология.Одним из путей выяснения этиологии синдрома тревоги является наблюдение за развитием терапевтического эффекта антистраховых препаратов у подобных больных. Так было установлено высокое сродство стереоспецифических рецепторов и к бензодиазепинам, и к ингибиторному нейротрансмитте­ру — гамма-аминобутировой кислоте. Имеется достаточно данных, заставляющих предполагать, что анксиолитические эффекты бензодиазепинов опосредованы именно через эти рецепторы.

Эти факторы получили определенное практическое применение. Во-первых, ха­рактеристика бензодиазепинового рецепторного комплекса предполагает также на­личие естественного (эндогенного) лиганда для этого рецептора. Вполне можно представить себе, что концентрация этого вещества может коррелировать с индиви­дуальными проявлениями состояния тревоги и его эмоциональной выраженностью или с толерантностью к стрессу. Во-вторых, фармакологические антагонисты этих рецепторов блокируют влияние бензодиазепинов и тем самым могут усугубить со­стояние тревоги. Последние данные вполне могут объяснить механизмы возникновения состояния патологического страха. В-третьих, к настоящему времени установлены анксиолитические вещества, которые воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы, связывая их; при этом они вызывают меньше побочных эффектов, как правило, менее серьезных. Вполне возможно, что анксиогенные субстанции смогут быть об­наружены также и в мозге. Хотя основные вопросы по данной проблеме еще не разрешены, отмеченные выше факты заставляют по-новому понять как механизм происхождения состояния тревоги, так и пути его коррекции.

Лечение. Поскольку чувства тревоги и страха относятся к нормальным эмоци­ональным проявлениям человека, то, естественно, приступая к лечению больного, прежде всего необходимо решить вопрос, выходит ли степень тревожного состояния у данного больного за пределы нормы. Если оно не выходит за указанные пределы, то анксиолитики назначать не следует. Если все же принято решение лечить больного, то прежде всего должны быть испробованы немедикаментозные методы, и прежде всего интенсивная психотерапия. С помощью подобных подходов можно увеличить адаптивность больного к реальному стилю жизни, помочь ему лучше его понять и избежать поведенческих эксцессов. Лечение с помощью выработки специального модуса поведения помогает больному найти целый ряд приемов, уменьшающих чувство тревоги, способствующих возникновению релаксации, биологической обрат­ной связи и десенситизации. Однако для большинства больных такие методы лечения оказываются лишь временно эффективными.

Когда же состояние генерализованной тревоги выражено достаточно резко, по­казано медикаментозное лечение, и бензодиазепины при этом являются препаратами выбора. В большинстве случаев достаточно короткого курса лечения в течение 5—7 дней, после чего препараты отменяют. При этом больные должны быть предупреждены о возможном возникновении зависимости от указанных лекарственных средств в случае их длительного употребления, а врач каждый раз должен обосновать для себя необходимость в продолжении приема указанных препаратов.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Определение. То, что после травматизирующих событий возможно развитие острого и хронического психологического дистресс-синдрома, было установлено уже давно. Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с DSM-Ш приведены в табл. 361-4.

Таблица 361-4. Диагностика посттравматических стрессовых расстройств

А. Наличие вполне распознаваемого стрессорного фактора, который способен вызвать выраженные симптомы дистресса почти у каждого человека Б. Вновь переживаемая травма, что подтверждается по крайней мере одним из нижеследующих фактов:

1. Упорно повторяющееся и навязчивое воспоминание травматизирующего события

2. Повторяющиеся сновидения об этом событии

3. Внезапные ощущения и действия, как если бы травматизирующее событие снова имело место в связи с неожиданными ассоциациями в окружающей обстановке или мыслительными ассоциациями В. Чувство безучастности к окружающему миру, чувство безответственности за что-либо, возникшее вскоре после травматизирующего события, что может проявиться одним из нижеследующих признаков:

1. Выраженное снижение интереса к тем или иным проявлениям жизненной активности

2. Чувство отчуждения и отстраненности от окружающих

3. Эмоциональная «зажатость», скованность Г. Наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов, которые не были присущи больному до психотравмы:

1. Больной все время находится «настороже», на малейшее внешнее раздражение реагирует вздрагиванием

2. Отмечается расстройство сна

3. Ощущение виновности в том, что выжил, в то время как другие погибли (в данной ситуации) или виновности за свое поведение, направленное на спасение своей жизни

4. Нарушения памяти или трудности при концентрировании внимания

5. Избегание всяческой активности, которая заставляет вспоминать травматизи­рующие события

6. Усиление психопатологической симптоматики при попадании в условия, от­даленно напоминающие те, при которых имело место травматизирующее со­бытие

ПТСР подразделяют на острое или хроническое (или затянувшееся во времени) состояние. В первом случае симптомы появляются в течение первых 6 мес после травмы или их длительность не превышает 6 мес. Во втором случае симптоматика указанного состояния продолжается более 6 мес (т. е. хронически) или же симптомы появляются по истечении 6 мес после травмы (т. е. отсрочено по времени).

Этиология. Разовьется или не разовьется ПТСР в каждом конкретном случае, зависит от характера самой травмы, от характеристик личности больного и от контекста обстоятельств, при которых эта травма происходила. Травма может быть ожидаемая или неожиданная, острая или хроническая, постоянно или повторно действующая, связанная с природными событиями (например, землетрясение) или с насилием. ПТСР может развиться у совершенно здоровых лиц, вполне преуспе­вающих и не отягощенных никакими комплексами. Среди факторов, способствующих развитию ПТСР, следует отметить следующие: 1) вовлеченность в ситуацию личной жизни больного; 2) длительность психической травмы; 3) степень, в которой данное лицо чувствует нависшую над ним угрозу после травмы (например, возникновение пожара, приписываемого поджогу, будет более травмировать больного, чем пожар, возникший вследствие удара молнии); 4) степень социальной изоляции.

Эпидемиология. Трудно с точностью оценить распространенность ПТСР, возни­кающих после тех или иных травмирующих событий, так как большинство наблю­дений в этом плане очень кратковременны, а ход событий ситуационно специфичен. Более 15% городского населения время от времени переживают настолько выраженный ментальный дистресс после значительных травмирующих ситуаций, что им фактически требуется лечение. Например, при обследовании лиц, переживших пожар на корабле 3,5 или 4,5 года назад, выявлено, что около 30% из них не смогли заставить себя предпринять морское путешествие из-за рецидива психологической симптоматики. После длительного пребывания людей в тяжелых, нечеловеческих условиях: в условиях фронта, тюремного заключения, в фашистских лагерях смерти, естественно, процент ПТСР, как острых, так и хронических, значительно больше. При наблюдении за ветеранами второй мировой войны оказалось, что даже спустя 20 лет очень многие из них обращаются за психиатрической помощью в связи с появлением симптомов, так или иначе связанных с этой войной. Наконец, тяготы старения могут способствовать проявлению до того латентно протекавших стрессовых расстройств, связанных с давней психологической травмой.

Осложнения. С различными формами ПТСР могут быть связаны повышенное чувство тревоги, депрессия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, нарушение супружеской и профессиональной активности, подверженность различным непсихи­атрическим заболеваниям и даже повышенная смертность в результате этих заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика. При расстройстве приспособляемости к жизни обычно отсутствуют такие симптомы, как повторное переживание психической трав­мы. При дифференциальной диагностике данного состояния следует иметь в виду большую депрессию, генерализованное состояние тревоги, фобические расстройства, органические заболевания мозга и некоторые другие состояния, такие, как «компен­сационный невроз» и «посткоммоционный синдром».

Профилактика. Военный опыт заставляет полагать, что ПТСР можно в значи­тельной степени предупредить, если постоянно внушать солдатам действующей армии, что чувство страха и тревоги — самое обычное ощущение во время сражений и что оно вовсе не является проявлением трусости или ментальной неполноценности. Более того, хронический вариант ПТСР может быть предупрежден, если солдат с острым ПТСР будет уверен, что даже в условиях фронтового госпиталя ему всегда будет оказана немедленная помощь, что последующее лечение не будет очень продолжи­тельным и что он сможет вернуться к нормальной жизни.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить острые симптомы ПТСР, а затем усилия врача должны быть направлены на профилактику хронической инвалидности и профессиональную и социальную реабилитацию больного. Очень важно изолировать больного с острым ПТСР от влияния факторов, спровоцировавших указанное рас­стройство. Крайне желательно при этом создать пострадавшему такие условия, чтобы он мог воспользоваться своими льготами больного. Обслуживающий персонал должен проявлять к таким больным особое внимание, симпатию и сочувствие, поскольку негативное отношение (например, если больного подозревают в каких-то корыстных поступках или попытке избежать опасности за счет других, а может быть, и в желании иметь какие-то материальные выгоды) может оказаться пагубным для них. Успешное лечение в таких случаях включает в себя психосоциальную поддержку, психотерапию, аутотренинг, создание благоприятных окружающих условий и назна­чение соответствующих медикаментозных препаратов. Может быть полезной груп­повая психотерапия лиц, оказавшихся в сходных травматизирующих условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение. Основная особенность данного состояния — это навязчиво повторяющиеся, настойчиво «лезущие» в мозг мысли или «приказы» совершить те или иные поведенческие действия, которым больной старается сопротивляться, понимая их нежелательность, бессмысленность и абсурдность. Критерии для диаг­ностики обсессивно-компульсивного состояния из DSM-III приведены в табл. 361-5.

Часто навязчивыми являются мысли о совершении того или иного насилия (например, убийство любимого существа), навязчивыми могут быть неадекватная медлительность при совершении того или иного действия, страх заражения или загрязнения, сомнение в том, что ты сделал все, что положено (например, священник все сомневается, прочитал ли он все молитвы правильно). Примером компульсивного поведения является бесконечная проверка себя — совершил ли ты то или иное необходимое действие (погасил газ, закрыл двери и т.д.), помыл ли руки перед

Таблица 361-5. Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

А. Присутствуют как черты обсессивности, так и компульсивности:

1. Обсессии: постоянно возвращающиеся соображения и мысли, образы или мысли эго-дистонического характера; эти мысли как бы захватывают мозг больного, хотя он понимает всю их бессмысленность и несообразность. Больной постоянно пытается подавить эти мысли или не обращать на них внимания

2. Компульсии: повторные и как будто бы целенаправленные поведенческие дей­ствия, выполняемые в соответствии с определенными правилами или во всяком случае стереотипным образом. Такое поведение вовсе не оказывается самоцелью, оно направлено на исполнение или предупреждение предстоящих в ближайшем будущем акций или ситуаций. Очень часто эта активность оказывается абсур­дной или неадекватно чрезмерной. Наконец, больной все же выполняет действие почти по принуждению (по компульсии), но все же хочет воспротивиться ему, хотя бы в самом начале. Больной обычно понимает всю абсурдность своего поведения (это, правда, не всегда относится к маленьким детям), поэтому, выполнив ту или иную акцию, больной не получает удовлетворения, но ощущает какую-то разрядку внутреннего напряжения Б. Обсессивно-компульсивное состояние лишает больного нормальной жизнедеятель­ности, влияет на его социальное положение, профессиональную деятельность едой. Сюда же относятся чрезмерная требовательность к аккуратности или ритуалы со счетом, например счет шагов при ходьбе. Навязчивость мыслей (обсессивность) и принудительность действий (компульсивность) не обязательно сосуществуют од­новременно у данного больного. Взаимоотношения указанных состояний (обсессивностью и компульсивностью) при данной форме «невроза» довольно противоречивы.

Этиология и патофизиология. Этиология обсессивно-компульсивного состояния (ОКС) остается неясной, но ее следует рассматривать с психодинамической, психо­социальной и биологической точек зрения. Нередко обсессии и компульсии — это символы бессознательных желаний, импульсов, страхов, которые отражают динами­ческие процессы адаптации к нежелаемым агрессивным или сексуальным побужде­ниям. Участие биологических факторов подтверждается сообщениями об увеличении частоты этого расстройства среди монозиготных близнецов и у родственников первой степени соответствующих пробандов, наличием некоторых биологических маркеров, а также терапевтическим эффектом некоторых трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы.

Эпидемиология. Распространенность ОКР (по данным опроса общей популяции в возрасте от 18 лет и старше) составляет примерно 1,9—3%. Женщины болеют чаще; существенных различий в зависимости от расы, образования и места прожи­вания (город, село) нет.

Клинические проявления. Заболевание обычно начинается в подростковом или в раннем взрослом возрасте (около 65% пациентов заболевают в возрасте до 25 лет). Дети болеют редко. Почти в 60% случаев можно выявить провоцирующие заболевание моменты. Долговременный прогноз достаточно вариабелен. У некоторых бальных (около 10%) ОКР приобретает хроническое рецидивирующее течение, иногда воз­можны полные ремиссии, у большинства же пациентов наблюдается рецидивирующее течение с периодами неполных ремиссий.

Осложнения. Чаще всего осложнением ОКР является депрессия, но, конечно, в качестве осложнений могут выступать и тревожное состояние, замкнутость, алкого­лизм, злоупотребление снотворными средствами и транквилизаторами, конфликты в социальной и профессиональной сферах, личной жизни.

Результаты лабораторных исследований. Патогномоничных изменений со сто­роны лабораторных данных при ОКР нет.

Дифференциальная диагностика. Повторное членовредительство, тяга к азартным играм, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неумеренность в еде нельзя рассматривать в качестве проявлений ОКР. Стереотипное поведение, как известно, характерно также для шизофрении, болезни Туретта и депрессии.

Лечение. При лечении больных с ОКР эффективны поведенческая психотерапия, а также использование некоторых психотерапевтических средств. На поведенческую психотерапию лучше реагируют больные с состоянием компульсивности и «ритуалами», чем больные в состоянии обсессии с навязчивыми мыслями. Довольно эф­фективными при указанном расстройстве оказались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, однако необходимо их длительное применение. В острых случаях, не поддающихся консервативному лечению, иногда с успехом при­меняли цингулотомию или модифицированную префронтальную лейкотомию.

Фобические расстройства

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упор­ными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед каки­ми-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего боль­ной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-Ш, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Агорафобия. Определение. Агорафобия — это страх остаться в одиночестве или оказаться в многолюдных местах (табл. 361-6). Изредка она может и не сопро­вождаться синдромом паники, но почти обязательно ее вызывает, провоцирует па­нический синдром.

Таблица 361-6. Диагностика агорафобии

А. Больной очень боится оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также боится оказаться в толпе, в многолюдных местах, откуда нелегко бывает выбраться и где затруднено оказание неотложной помощи (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте) Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в подобные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может

Социальные фобии. Определение. Социальные фобии — это персистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщатель­ному контролю со стороны других лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в подобной ситу­ации вызывает у больных непреодолимый страх, хотя при этом он ясно понимает, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как правило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем. что такой страх перед выступлением действительно может спровоци­ровать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию.

Эпидемиология и патогенез. Социальные фобии относительно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, особенно в подростковый период или в период раннего развития. Заболевание обычно проявляется в позднем подростковом периоде, а затем характеризуется хро­ническим течением с волнами обострений и ремиссий.

Осложнения. Осложнения встречаются довольно редко, а заболевание лишь иногда приобретает инвалидизирующий характер. Иногда оно ведет к злоупотреб­лению снотворными и седативными препаратами, алкоголем или наркотиками. Все это порой сказывается на профессиональной деятельности больного.

Лечение. Лечение больных с социальными фобиями преимущественно пси­хотерапевтическое, с использованием техники релаксационной терапии, системной десенситизации и подобных методик лечения. Эффективными могут оказаться b-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол) или атенолол и/или альпразолам.

Простая фобия. Определение. Простые фобии — это постоянные необосно­ванные страхи и такое же постоянное стремление избегать ситуаций, могущих, по мнению больного, реализовать эти опасения.

Клинические проявления. Больной обычно испытывает мучительный страх, когда встречается с фобическим стимулом или только предвидит возможность такой встречи, хотя и понимает всю неразумность своей боязни и всю ее преуве­личенность. При встрече же с названным стимулом у больного нередко возникает синдром паники. Частым примером простой фобии может служить боязнь высоты (акрофобия), боязнь закрытых пространств (клаустрофобия), боязнь животных. Че­ловек, отягощенный подобными фобиями, нередко, отправляясь куда-нибудь, обычно уточняет целый ряд «важных» для него обстоятельств: не будет ли званый вечер на самом верхнем этаже высотного здания, нет ли у хозяев большой собаки и t. д.

Заболевание начинается в любом возрасте, но часто в детстве. Нередко, начавшись в детстве, фобии затем исчезают, но, конечно же. могут продолжаться и у взрослого. Хотя фобии довольно широко распространены среди обычного населения, они все же редко нарушают обычную жизнедеятельность больных, так что последние редко обращаются за медицинской помощью. Простые фобии чаще встречаются у женщин. Если бывает необходимо лечение, то это чаще всего психотерапия с использованием релаксации и системной десенситизации.