Связанные с почечной недостаточностью 4 страница

В угрожающих жизни ситуациях это лечение можно проводить более интенсивно, да­вая по 6 л изотонического солевого раствора (900 мэкв натрия) в сутки плюс 4)уросемид в дозах до 100 мг каждые 1—2 ч или этакриновую кислоту в дозах до 40 мг каждые 1—2 ч. Экскреция кальция с мочой может превышать 1000 мг (25 ммоль) в сутки, а уровень каль­ция в сыворотке снижаться на 4 мг/100 мл (40 мг/л) и более за 24 ч. При этом неизбежны тяжелые потери калия и магния, которые необходимо восполнять. Может развиться и отек легких. Потенциальных осложнений удается избежать путем тщательного наблюдения за центральным венозным давлением и уровнем электролитов в плазме или моче. После 1 -го дня обычно приходится вводить в мочевой пузырь катетер, чтобы дать больному возмож­ность спать.

Пликамицин. Эффективным средством быстрой ликвидации гиперкальциемии явля­ется пликамицин (Plicamycin), [митрамицин (Mithramycin)], который ингибирует резорб­цию костей. Пликамицин нужно вводить внутривенно либо одномоментно, либо путем медленной инфузии. Обычная доза — 25 мкг/кг массы тела. У некоторых больных эффект при хроническом лечении может быть достигнут введением 10 мкг/кг 1 и 2 раза в неделю. Терапию пликамицином не следует повторять, пока не рецидивировала гиперкальциемия, так как токсичность этого средства зависит от частоты его введения и общей дозы.

При повторных введениях необходима большая осторожность. Главные побочные эф­фекты включают тромбоцитопению, некроз клеток печени с повышением уровней лактатде­гидрогеназы (ЛДГ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) и снижение содержания факторов свертывания крови, что приводит к новым кровотечениям, кровоподтекам и кровоточивос­ти десен. Могут иметь место азотемия, протеинурия и гипокальциемия. Иногда развиваются гипофосфатемия и гипокалиемия, а также тошнота, рвота, стоматит и отек лица. Токсич­ность редко проявляется при использовании одной или двух доз вещества, и ее можно свести к минимуму, вводя по одной дозе только при рецидиве гиперкальциемии. Все токсические эффекты, кроме кровоточивости, обычно исчезают после отмены препарата.

Другие средства. Фармакологические дозы глюкокортикоидов (например, 40—200 мг преднизона в сутки дробно) повышают экскрецию кальция с мочой и снижают его всасы­вание в кишечнике, но обусловливают также отрицательный баланс кальция в скелете. У здоровых лиц и больных с первичным гиперпаратиреозом концентрация кальция в сы­воротке под влиянием глюкокортикоидов не изменяется. Однако при гиперкальциемии, связанной с некоторыми остеолитическими злокачественными процессами, эти вещества могут быть эффективными в силу своего противоопухолевого действия. К злокачествен­ным заболеваниям, при которых гиперкальциемия реагирует на глюкокортикоиды, отно­сятся гематологические неоплазмы, такие как множественная миелома, лейкоз, болезнь Ход­жкина и другие.лимфомы; иногда это наблюдается и при раке молочной железы, по край­ней мере на его ранних стадиях. Глюкокортикоиды эффективны в коррекции гиперкаль­циемии, связанной с интоксикацией витамином D или повышенной чувствительностью к нему при саркоидозе. Механизм их действия в последних случаях неясен. Во всех перечис­ленных ситуациях гипокальциемический эффект развивается в течение нескольких дней, и обычная дозировка глюкокортикоидов составляет 40—100 мг преднизона (или его экви­валента) за 4 приема в день. В ряде случаев могут возникать побочные эффекты хроничес­кой глюкокортикоидной терапии.

У некоторых больных со злокачественными опухолями без непосредственного метас­тазирования в кости гуморальным медиатором усиленного разрушения костей может быть один из простагландинов серии Е. Поскольку индометацин и ацетилсалициловая кислота блокируют синтез простагландинов, эти лекарственные вещества иногда снимают гипер­кальциемию у таких больных. Аналитические методы определения избытка простаглан­динов малодоступны, и проверка лечением — принятый способ диагностики. Индомета­цин в дозе 25 мг каждые 6 ч или ацетилсалициловая, кислота в дозах, повышающих уро­вень салицилатов в сыворотке до 20—30 мг/100 мл (200—300 мг/л), как правило, снижают концентрацию кальция в сыворотке за несколько дней в том случае, если причиной гипер­кальциемии действительно является избыток простагландинов.

Гиперкальциемия, осложняющая тяжелую почечную недостаточность, с трудом под­дается коррекции; лечением выбора у таких больных часто оказывается диализ. С помощью перитонеального диализа можно за 24—48 ч удалить 500—2000 мг кальция (12,5—50 ммоль) и снизить его концентрацию в сыворотке на 3—12 мг/100 мл (30—120 мг/л, 0,75—3 ммоль/л), если для диализа используют бескальциевую жидкость. Во время диализа теряются большие количества фосфата, и концентрация неорганического фосфата в сыворотке обычно снижается, что усиливает гиперкальциемию. Поэтому после диализа нужно определить концентрацию фосфата в сыворотке и в случае необходимости добавлять фосфат к диете или к растворам для диализа.

Кальцитонин уже через несколько минут после его внутривенного введения снижает поступление в кровь кальция, фосфата и гидроксипролина из костей. Последующее изме­нение содержания кальция и фосфора в сыворотке зависит от исходной степени резорбции костей: наибольшее снижение концентрации кальция отмечается у лиц с более быстрым кругооборотом костной ткани. Под влиянием кальцитонина увеличивается также почеч­ный клиренс кальция, фосфора и натрия. Наиболее впечатляющие результаты наблюда­ются у больных с гиперкальциемией на почве иммобилизации, тиреотоксикоза или инток­сикации витамином D, т. е. при ситуациях, характеризующих высокой скоростью круго­оборота костной ткани. Удивительно, что кальцитонин менее эффективен, чем фосфат или пликамицин у больных с опухолевой гиперкальциемией или гиперпаратиреозом, при ко­торых кругооборот костной ткани повышен. Через 12—24 ч высокодозовой терапии каль­цитонином или через несколько дней непрерывного его введения у человека и животных обязательно проявляется «ускользание» из-под действия гормона. Механизм этого усколь­зания неизвестен; имеются данные, что сочетанное введение глюкокортикоидов и кальци­тонина предотвращает «ускользание». Эти многообещающие наблюдения оправдывают дальнейшую работу по применению кальцитонина, так как он обладает минимальной ток­сичностью. Кальцитонин эффективен при внутривенном, внутримышечном и подкожном введении; его применяют в дозах 25—50 ЕД каждые 6—8 ч. Обычно используют лососе­вый кальцитонин.

Фосфат. У больных с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдаются гипофосфа­темию. Гиперкальциемия вследствие других причин также может осложняться гипофосфа­темией. При этом снижается скорость захвата кальция костной тканью, увеличивается вса­сывание кальция в кишечнике и прямо или косвенно стимулируется деструкция костей, в результате чего гиперкальциемия усиливается. При коррекции гипофосфатемии концен­трация кальция в сыворотке снижается. Обычно применяют по 1—1,5 г фосфатного фос­фора в сутки в течение нескольких дней. Дозу делят на 4 приема, чтобы свести к минимуму возможность развития гиперфосфатемии. У некоторых больных такую терапию осущес­твляют в течение длительного времени. Общепринято (но не доказано), что, если при фос­фатной терапии неорганического фосфата в сыворотке концентрация лишь восстанавли­вается до нормы, а не повышается сверх нормальных значений, явления токсичности не возникают.

При возрастании концентрации неорганического фосфата в сыворотке выше нормы уровень кальция продолжает снижаться. Внутривенное введение фосфата — один из на­иболее быстрых и эффективных способов лечения при тяжелой гиперкальциемии. Внутри­венное введение фосфатного фосфора в дозе 1500 мг или более за 6—8 ч приводит к быс­трому снижению содержания кальция в сыворотке на 2—10 мг/100 мл (20—100 мг/л) улиц с исходно нормальной концентрацией неорганического фосфата в сыворотке. Однако этот способ лечения следует применять лишь в самых крайних случаях по двум причинам. Во-первых, при передозировке фосфата может развиться смертельная гипокальциемия; при внутривенном введении фосфата необходимо часто определять уровень кальция в сыво­ротке. Во-вторых, в отличие от хлорида натрия фосфат натрия не выводит кальций из ор­ганизма. Больше того, содержание кальция в моче, как правило, снижается, а в кале либо снижается, либо не меняется. Уменьшение уровня кальция в сыворотке отражает его пере­распределение в организме. Отток кальция из крови быстро возрастает, тогда как его пос­тупление в кровь не меняется, что указывает на отложение кальциево-фосфатной соли. У больных, получающих пероральную или внутривенную фосфатную терапию по поводу гиперкальциемии, отмечаются кальциевые преципитаты в костях, а также метастатичес­кая кальцификация. Действительно, гиперфосфатемия может вызывать метастатическую кальцификацию у животных даже с нормокальциемией. Таким образом, внутривенное введение фосфата оправдано лишь в случаях крайней необходимости.

В продаже имеется неорганический фосфат для перорального применения в виде рас­твора, порошка или капсул и для внутривенного введения в виде раствора. Важно рассчи­тывать дозу с единицах фосфатного фосфора (табл. 336-4).

Резюме. В табл. 336-5 приведены различные способы лечения при гиперкальциемии. Выбор зависит от основного заболевания, тяжести гиперкальциемии, содержания неорга­нического фосфата в сыворотке крови и функции почек, печени и костного мозга больно­го. При легкой гиперкальциемии [12 мг/100 мл (120 мг/л) или 3 ммоль/л] назначают гидратацию, хлорид натрия и небольшие дозы фуросемида или этакриновой кислоты. В случае тяжелой гиперкальциемии [15 мг/100 мл (150 мг/л) или 3,75 ммоль/л] требуется быстрая коррекция. Интенсивный натрий-кальциевый диурез, вызываемый большими дозами фу­росемида и этакриновой кислоты, действует быстро, но к нему следует прибегать лишь при возможности соответствующего наблюдения за больным и хорошей функции сердца. Сред­ством выбора нередко является пликамицин, к преимуществам которого относятся эффек­тивность и простота применения; основное противопоказание связано с его потенциаль­ной токсичностью. Препятствием для его применения могут служить заболевания почек, печени или костного мозга.

Таблица 336-4. Имеющиеся в продаже фосфатные препараты

Из Neer и Potts (с разрешения).

Поскольку длительная внутривенная терапия, как правило, затруднительна, а при до­лговременном применении пликамицина возрастает вероятность его токсических эффек­тов, определенную роль в хроническом лечении больных с гиперкальциемией приобретает пероральная фосфатная терапия. Фосфат ни в коем случае нельзя добавлять при наличии гиперфосфатемии. При усиленном всасывании кальция в кишечнике следует резко огра­ничить его потребление с диетой. Глюкокортикоиды и ингибиторы синтеза простагланди­нов, даже когда они эффективны при определенных заболеваниях, действуют медленно (в течение нескольких дней) и не должны применяться в качестве единственного средства при угрожающей жизни гиперкальциемии. Диализ следует применять лишь при гиперкаль­циемии, осложняющей острую или хроническую почечную недостаточность.

Единственно удовлетворительная тактика хронического лечения заключается в соче­тании ограничения кальция в диете, введение хлорида натрия с фуросемидом и этакрино­вой кислотой (или без них) и приема умеренных доз фосфата внутрь (у больного нужно поддерживать нормофосфатемию). Более эффективные меры (пликамицин, глюкокорти­коиды, высокие дозы фосфата внутрь) при хроническом применении чреваты высокой ток­сичностью. Не исключено использование кальцитонина в сочетании с глюкокортикоида­ми, но здесь необходим больший опыт.

Гипокальциемия

Патофизиология гипокальциемии: патогенетическая классификация

Хроническая гипокальциемия встречается реже, чем гиперкальциемия; к ее причинам относятся хроническая почечная недостаточность, врожденный и приобретенный гипопа­ратиреоз, а также гипомагниемия. Транзиторная гипокальциемия может развиваться при таких тяжелых состояниях, как бурный сепсис, ожоги и острая почечная недостаточность, или после переливания больших количеств цитратной крови. Во многих

Таблица 336-5. Способы лечения при гиперкальциемии

Таблица 336-6. Функциональная классификация гипокальциемии (за исключением не­онатальных состоянии)

I. Отсутствие ПТГ

А. Врожденный гипопаратиреоз Б. Приобретенный гипопаратиреоз В.Гипомагниемия

II. Неэффективность ПТГ

А. Хроническая почечная недостаточность Б. Дефицит активного витамина D

1. Недостаточность в диете и недостаточность солнечного освещения

2. Нарушение метаболизма:

Противосудорожная терапия Витамин D-зависнмый рахит I типа В. Неэффективность активного витамина D

1. Нарушение всасывания в кишечнике

2. Витамин D-зависимый рахит II типа Г. Псевдогипопаратиреоз

III. Преодоление эффекта ПТГ

А. Тяжелая острая гиперфосфатемия

1. Лизис опухоли

2. Острая почечная недостаточность

3.Рабдомиолиз Б. Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии

случаях, однако, гипокальциемия скорее кажущаяся, чем реальная. Хотя концентрацию кальция ниже 8,5 мг/100 мл (85 мг/л) обнаруживают почти у 50% больных в палатах интен­сивной терапии, уровень ионизированного кальция снижен лишь менее чем у 10% из них. Частой причиной уменьшения концентрации общего кальция служит гипоальбуминемия. Кроме того, при алкалозе может повышаться связывание кальция с белками. Поэтому у больных, находящихся в таких палатах, следует определять непосредственно уровень иони­зированного кальция.

Транзиторную гипокальциемию может вызывать и введение лекарственных средств. таких как протамин, гепарин и глюкагон. Эти формы гипокальциемии, будь то кажущей­ся или реальной, обычно не сопровождаются тетанией и проходят при улучшении общего состояния больного. Транзиторная гипокальциемия после повторных переливаний цитратной крови также быстро разрешается.

Иногда встречается подострая гипокальциемия. У больных с острым панкреа­титом гипокальциемия сохраняется в течение всей стадии острого воспаления, и ее вы­раженность зависит от тяжести панкреатита. Причина гипокальциемии при панкреатите остается неясной. Содержание паратиреоидного гормона (ПТГ) может быть низким, нор­мальным или повышенным; наблюдалась как резистентность к ПТГ, так и нарушенная его секреция, что не позволяет сделать определенного вывода относительно главного меха­низма развития гипокальциемии. Имеются также отдельные сообщения о хроническом снижении уровня общего кальция в крови у пожилых лиц, причем в этих случаях обнару­живается и уменьшение концентрации ионизированного кальция, неявная причина гипо­кальциемии отсутствует, а ее симптомы весьма скудны.

Наиболее частыми проявлениями нелеченой хронической гипокальциемии являются нервно-мышечные или неврологические симптомы. У больных могут иметь место мышеч­ные спазмы, спазмы кистей и стоп, гримасы лица, а в тяжелых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Иногда возникает остановка дыхания. У некоторых больных с долго существующей гипокальциемией повышено внутричерепное давление, что нередко сопро­вождается отеком соска зрительного нерва. К другим хроническим сдвигам со стороны центральной нервной системы относятся раздражительность, депрессия и психоз. Интер­вал Q—Т на электрокардиограмме удлинен в отличие от того, что наблюдается при гипер­кальциемии. Появляются аритмии, причем они могут быть устойчивыми к препаратам наперстянки. Иногда наблюдаются спазмы кишечника и хроническое нарушение всасы­вания. Для подтверждения латентной тетании можно пользоваться признаками Хвостека и Труссо.

Приведенная в табл. 336-6 классификация гипокальциемии исходит из того, что за удержание ежеминутных колебаний уровня кальция в плазме в узких пределах ответствен ПТГ, поэтому возникновение гипокальциемии должно означать отсутствие гомеостати­ческого эффекта ПТГ. Это может иметь место в случае простого отсутствия ПТГ из-за врож­денной или приобретенной недостаточности околощитовидных желез, в случае неэффек­тивности гормона из-за каких-либо препятствий для его действия на органы-мишени, а также в том случае, когда повышающее уровень кальция в крови действие гормона оказы­вается недостаточным просто потому, что скорость потерн кальция из внеклеточной жид­кости превышает скорость его поступления в нее.

Отсутствие ПТГ

Гипопаратиреоз, как врожденный, так и приобретенный, имеет ряд общих компонен­тов. Острые и хронические симптомы нелеченой гипокальциемии одинаковы при обеих формах гипопаратиреоза, хотя, как правило, проявления врожденного гипопаратиреоза развиваются более постепенно, а при приобретенном гипопаратиреозе часто отсутствует поражение зубов. По традиции считают, что приобретенный гипопаратиреоз, связанный с операциями на органах шеи, встречается чаще, чем врожденный, но частота хирургически вызываемой недостаточности околощитовидных желез снизилась после того, как была осознана важность их сохранения и были разработаны нехирургические подходы к лече­нию больных с гипертиреозом. И при врожденном, и при приобретенном гипопаратиреозе развиваются кальцификация базальных ганглиев и экстрапирамидные синдромы, но все же они чаще встречаются и раньше возникают при врожденном гипопаратиреозе. Некото­рые проявления объединяют гипопаратиреоз с псевдогипопаратиреозом, который служит примером неэффетивности ПТГ, а не снижения его продукции околощитовидными желе­зами. Оба заболевания характеризуются кальцификацией мягких тканей и экстрапирамид­ными синдромами, включающими хореиформные подергивания и дистонию. При обоих состояниях возможны отек соска зрительного нерва и повышение внутричерепного давле­ния, а также лентикулярные катаракты и хронические нарушения роста ногтей и волос, которые обычно исчезают после ликвидации гипокальциемии. Некоторые кожные прояв­ления, в том числе алопеция и кандидоз, наблюдаются только при врожденном гипопара­тиреозе.

Гипокальциемия вследствие гипомагниемии связана как с недостаточностью секре­ции ПТГ, так и с нарушением реакции на гормон. У таких больных иПТГ в крови либо отсутствует, либо его содержание понижено, что указывает на дефицит гормональной сек­реции, несмотря на наличие максимального физиологического стимула этой секреции— гипокальциемии. После коррекции гипомагниемии уровень ПТГ в плазме нормализуется. Таким образом, гипопаратиреоз, характеризующийся низким уровнем ПТГ в крови, мо­жет быть следствием врожденной недостаточности околощитовидных желез, приобретен­ной их недостаточности или острой, но обратимой дисфункции (гипомагниемия). У боль­ных с приобретенным или врожденным гипопаратиреозом развивается также гиперфос­фатемия и резко снижается содержание 1,25(OH),D в крови.

Врожденный гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз может встречаться как изолированное состояние без каких-либо других эндокринных или кожных проявлений, но чаще он соче­тается с недостаточностью других органов, например нарушением развития тимуса, недо­статочностью яичников или надпочечников.

Одна редко встречающаяся форма гипопаратиреоза, обусловленная врожденной ап­лазией околощитовидных желез, проявляется вскоре после рождения. Характер наследования неясен; какой-либо простой способ наследования не установлен. Сочетание наруше­ния развития тимуса и околощитовидных желез наблюдается при синдроме Ди Джорджи, который включает еще и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы и других органов. Большинство больных погибают в раннем детстве.

Гипопаратиреоз может быть частью более сложного аутоиммунного синдрома, при котором недостаточность надпочечников и околощитовидных желез сочетается с рециди­вирующим кандидозом слизистых оболочек и кожи, алопецией, витилиго и пернициозной анемией (см. гл. 334). Во многих случаях присутствуют антитела к эндокринным органам. Заболевание наследуется, по-видимому, аутосомно-рецессивным способом, причем у не­которых здоровых членов семьи обнаруживаются антитела к эндокринным тканям без признаков недостаточности последних. Этот синдром обычно называют аутоиммунной полигландулидной недостаточностью. Отмечаются нарушения клеточного иммунитета.

Врожденный гипопаратиреоз может быть и изолированным заболеванием. Оно обыч­но проявляется в первые 10 лет жизни, но иногда — гораздо позже, даже в зрелом возрасте. Способ наследования неясен.

Лечение при врожденном гипопаратиреозе сходно с таковым при приобретенном ги­попаратиреозе и псевдогипопаратиреозе, хотя специфичсские особенности каждого из этих заболеваний диктуют необходимость применения и дополнительных мер. Для восстанов­ления уровня кальция и фосфата в крови, как правило, достаточна заместительная терапия витамином D или его активным метаболитом 1,25(OH)₂D в сочетании с высоким потреб­лением кальция. Необходимо предотвращать избыточную экскрецию кальция с мочой. В результате пероральной терапии кальцием и витамином D восстанавливается общий кальций-фосфатный баланс, но не нормализуется сниженный клиренс кальция с мочой, харак­терный для гипопаратиреоза. При заместительной терапии гипопаратиреоза витамином D и кальцием из-за чрезмерного выведения последнего с мочой могут образовываться камни в почках. В лечении больных с гипопаратиреозом, получающих витамин D и кальций, применяют тиазидные диуретики в дозе до 100 мг в сутки, которые снижают содержание кальция в моче. Это, по-видимому, предотвращает тяжелую гиперкальциурию и облегча­ет ведение некоторых больных (см. ниже раздел «Лечение»).

Приобретенный гипопаратиреоз. Приобретенный хронический гипопаратиреоз чаще всего развивается в результате нечаянного хирургического удаления всех околощитовид­ных желез; даже если удалены не все железы, их функция псе же нарушается, поскольку после операции возможен фиброз шейных тканей, препятствующий кровоснабжению ос­тавшихся желез. Раньше приобретенный гипопаратиреоз чаще всего был следствием хи­рургической операции по поводу гиперплазии главных клеток околощитовидных желез, когда хирург, опасаясь удалить слишком мало ткани и тем самым не излечить гиперпара­тиреоз, удаляет слишком много, что приводит к гипопаратиреозу.

Не у всех больных с послеоперационным гипопаратиреозом полностью отсутствует функция околощитовидных желез. По-видимому, при сохранении пусть даже незначитель­ной паратиреоидной активности объем необходимых лечебных мероприятий уменьшает­ся, однако он сильно варьирует от больного к больному независимо от вида гипопарати­реоза или от остаточной паратиреоидной активности.

Гораздо реже приобретенный хронический гипопаратиреоз развивается в результате лучевого повреждения после радиойодтерапии гипертиреоза или повреждения околощи­товидных желез у больных с гемохроматозом или гемосидерозом после повторных перели­ваний крови. Хронические инфекционные заболевания, хотя и могут поражать одну или несколько околощитовидных желез, обычно не вызывают постоянного гипопаратиреоза, поскольку, как правило, в процесс вовлекаются не все четыре железы.

После хирургического обследования по поводу гиперпаратиреоза часто развивается транзиторный гипопаратиреоз, особенно в тех случаях, когда потребовались повторные осмотры или когда у больных с множественным поражением желез необходима идентификация и биопсия всех околощитовидных желез. После того или иного периода гипопара­тиреоза нередко происходит гипертрофия оставшейся ткани и восстанавливается нормаль­ная паратиреоидная функция. Иногда это наблюдается спустя месяцы после операции. Терапия транзиторного послеоперационного гипопаратиреоза обсуждалась в связи с хи­рургическим лечением при гиперпаратиреозе. Лечение больных с хроническим приобре­тенным гипопаратиреозом сходно с таковым при идиопатическом гипопаратиреозе: за­местительное введение витамина D и прием кальция внутрь.

Гипомагниемия. Тяжелая гипомагниемия сопровождается и тяжелой гипокальциемией, а восстановление общего содержания магния в организме приводит к быстрому исчезно­вению гипокальциемии. Существуют по крайней мере две разные причины последней — нарушение секреции ПТГ и уменьшение периферической чувствительности к действию гормона.

Различают первичную и вторичную гипомагниемию. Первичная гипомагниемия обус­ловливается врожденными нарушениями всасывания магния в кишечнике или реабсорб­ции этого элемента в почках. Чаще встречающаяся вторичная гипомагниемия возникает на почве пищевой недостаточности или приобретенных заболеваний кишечника или по­чек. Наиболее частой причиной вторичной гипомагниемии служат синдромы нарушения кишечного всасывания, хронический алкоголизм с недостаточным приемом пищи и па­рентеральное питание без магниевых добавок.

У экспериментальных животных магний внеклеточной жидкости влияет на секрецию ПТГ аналогично кальцию: гипермагниемия подавляет, а гипомагниемия стимулирует сек­рецию ПТГ. Однако в норме влияние магния на секрецию этого гормона не имеет большо­го физиологического значения, поскольку доминирует эффект кальция. Чтобы повлиять на секрецию гормона, уровень магния должен изменяться в гораздо большей степени, чем уровень кальция. Тем не менее следовало бы ожидать, что если гипомагниемия вообще сказывается на секреции ПТГ, то она должна усиливать эту секрецию. Удивительно поэто­му, что резкая гипомагниемия сопровождается ослаблением секреции ПТГ. Объяснение этого парадокса заключается в том, что тяжелая хроническая гипомагниемия служит мар­кером общего дефицита магния в организме; выраженная недостаточность магния нару­шает нормальные секреторные механизмы и нормальную чувствительность к ПТГ, в обо­их случаях влияя на функцию аденилатциклазы в железистой ткани и органах-мишенях. Этот хронический сдвиг (уменьшение внутриклеточных запасов) полностью маскирует любой эффект острых изменений уровня магния во внеклеточной жидкости, который мог бы иметь место у лиц, получающих достаточное количество магния.