Поздние осложнения диабета

Больные диабетом предрасположены к осложнениям, обусловливающим инвалидность и преждевременную смерть. Хотя у одних больных эти осложнения могут вообще не про­явиться, а у других они возникают рано, в среднем соответствующие симптомы появляют­ся через 15—20 лет после обнаружения явной гипергликемии. У одних больных можно наблюдать сразу несколько осложнений, у других доминирует одно.

Нарушения кровообращения. У больных диабетом атеросклероз встречается чаще и в более молодом возрасте, чем среди общей популяции. Причина раннего развития атерос­клероза неясна, хотя важную роль может играть неферментативное гликозилирование ли­попротеинов. Атеросклеротические изменения обусловливают разнообразную симптома­тику. Отложения в периферических сосудах могут служить причиной перемежающейся хромоты, гангрены и — у мужчин — органической импотенции сосудистого происхожде­ния. Хирургическое восстановление просвета макрососудов может оказаться безуспешным из-за множественности поражения мелких сосудов. Часто встречаются поражения венеч­ных артерий сердца и инсульты. У больных диабетом все чаще регистрируют безболевой инфаркт миокарда, и его следует подозревать всякий раз при внезапном появлении сим­птомов левожелудочковой недостаточности. Диабет может сопровождаться и клиничес­кой картиной кардиомиопатии, при которой сердечная недостаточность наблюдается на фоне ангиографически нормальных венечных артерий и без других видимых причин по­ражения сердца. Как и у лиц без диабета, главной причиной поражения венечных и пери­ферических сосудов является курение, которое должно быть исключено.

¹ Осмоляльность сыворотки можно рассчитать по формуле: Осмоляльность сыворотки

На практике вклад азота мочевины часто не учитывают, так как он, определяя в ка­кой-то степени общую осмоляльность, не отражает дефицита свободной воды. В клиничес­кой медицине существуют ситуации, при которых повышенная осмоляльность не эквива­лентна дегидратации. Классическим примером служит алкогольная интоксикация; этанол сам по себе добавляет существенное число миллиосмолей.

Таблица 327-13. Повреждения при диабетической ретинопатии

Простая

Повышение проницаемости капилляров

Закупорка и расширение капилляров

Микроаневризмы

Артериовенозные шунты

Расширение вен

Кровоизлияния (точечные и в виде пятен)

Ватообразные пятна

Плотные экссудаты

Пролиферативная

Новообразование сосудов Рубцы (пролиферативный ретинит) Кровоизлияния в стекловидное тело Отслойка сетчатки

Ретинопатия. Диабетическая ретинопатия — это основная причина слепоты больных диабетом в США. Тем не менее у большинства таких больных зрение сохраняется. Разли­чают ретинопатию простую (исходная) и пролиферативную (табл. 327-13). Самый ранний признак изменений в сетчатке — это повышенная проницаемость капилля­ров, которая проявляется вытеканием краски в стекловидное тело после введения флюоресцеина. Затем происходит закупорка капилляров сетчатки с последующим формирова­нием мешковидных и веретенообразных аневризм. Появляются и артериовенозные шун­ты. Повреждение сосудов сопровождается пролиферацией плоских эндотелиальных кле­ток и утратой перицитов, окружающих и поддерживающих сосуды. Во внутренних облас­тях сетчатки видны точечные кровоизлияния, в более поверхностном слое нервных воло­кон они имеют форму языков пламени, пятен или линий. Для преретинальных кровоизли­яний характерны лодкообразные очертания. Различают экссудаты двух типов: ватообраз­ные и плотные. Ватообразные пятна представляют собой микроинфаркты — области, не снабжаемые кровью и окруженные кольцом расширенных капилляров. Внезапное увели­чение числа ватообразных пятен — это зловещий прогностический признак, свидетель­ствующий о быстро прогрессирующей ретинопатии. Однако чаще встречаются не ватооб­разные, а плотные экссудаты, образованные, вероятно, белками и липидами, просачиваю­щимися из поврежденных капилляров.

Основными особенностями пролиферативной ретинопатии являются новообразова­ние сосудов и рубцевание. Причиной неоваскуляризации может быть гипоксия, обуслов­ленная закупоркой капилляров или артериол. К двум тяжелым осложнениям пролифера­тивной ретинопатии относятся кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки, которые могут привести к внезапной потере зрения на одном глазу.

Частота диабетической ретинопатии, по-видимому, варьирует в зависимости от воз­раста, в котором началось заболевание, и его продолжительности. Это осложнение разви­вается примерно у 85% больных, но у некоторых даже при 30-летней давности диабета оно отсутствует. У пожилых больных ретинопатия возникает, по-видимому, в более молодые годы, но пролиферативная ее форма встречается реже. У 10— 18% больных простая рети­нопатия со временем (около 10 лет) переходит в пролиферативную. Примерно у половины таких больных в течение 5 лет наступает слепота.

Лечение при диабетической ретинопатии заключается в проведении фотокоагуляции, которая снижает частоту кровоизлияний и рубцевания. Она показана во всех случаях об­наружения новообразования сосудов, а также при микроаневризмах, кровоизлияниях и отеке еще до наступления пролиферативной стадии. Иногда проводят фотокоагуляцию всей сетчатки, чтобы снизить ее потребность в кислороде, надеясь замедлить процесс неоваску­ляризации. При этой методике за 2 нед возникает несколько тысяч повреждений. Осложне­ния при проведении фотокоагуляции незначительны. При обширных ожогах некоторая потеря периферического зрения неизбежна. В случае стойкого кровоизлияния в стекловид­ное тело и отслойки сетчатки применяют витрэктомию pars plana. Послеоперационные осложнения развиваются чаще, чем при фотокоагуляции, и включают ранения сетчатки, ее отслойку, возникновение катаракты, рецидив кровоизлияния в стекловидное тело, глау­кому, инфекцию и потерю зрения. Гипофизэктомию, ранее широко проводимую при диа­бетической ретинопатии, в настоящее время не применяют. Все больные с диабетической ретинопатией должны находиться под наблюдением окулиста.

Диабетическая нефропатия. Поражение почек — частая причина смертности и инва­лидности при диабете. В настоящее время в США диабетическая нефропатия служит при­чиной более четверти всех случаев терминальной стадии почечной недостаточности. Это осложнение диагностируют примерно у 40—50% больных инсулинзависимым диабетом. При инсулиннезависимой форме заболевания нефропатия встречается несколько реже, воз­можно, потому что диабет имеет меньшую продолжительность. Однако у 60% больных диабетом индейцев Пима (страдающих инсулиннезависимой формой) при аутопсии обна­руживают диабетический гломерулосклероз.

Диабетическая нефропатия проявляется в двух формах — диффузной и узелковой. Они могут протекать как одновременно, так и по отдельности. Диффузная форма, встречающа­яся чаще, характеризуется расширением базальной мембраны клубочков с одновремен­ным генерализованным утолщением мезангия. При узелковой форме вокруг клубочков откладывается ПАС-положительный материал. Эту форму называют синдромом Киммельстила—Уилсона. Кроме того, могут наблюдаться гиалинизация афферентных и эфферент­ных артериол, «капли» в боуменовой капсуле, фибриновые наслоения и запустевание клу­бочков. Как в клубочках, так и в канальцах обнаруживаются отложения альбумина и дру­гих белков. Наиболее специфические проявления диабетического гломерулосклероза — это гиалинизация афферентных артериол клубочков и узелки Киммельстила—Уилсона. При диабете симптомы нарушений функции почек плохо коррелируют с гистологическими из­менениями.

Диабетическая нефропатия в течение длительного времени (10— 15 лет) может проте­кать без функциональных проявлений. На ранних стадиях диабета почки обычно увеличе­ны и «гиперфункциональны», т. е. скорость клубочковой фильтрации может на 40% пре­вышать норму. Следующая стадия — это появление микропротеинурии (микро­альбуминурии): экскреция альбумина составляет 30—300 м г/сут. У здоровых людей с мо­чой выводится менее 30 мг альбумина в сутки. Микроальбуминурию не удается выявить с помощью обычных реагентов на белок в моче. Положительная реакция проявляется, как правило, только тогда, когда протеинурия превышает 550 мг/сут, что уже называют макропротеинурией. Поскольку вначале микроальбуминурия имеет транзиторный характер и может быть обусловлена не диабетом, а другими причинами, диагноз возмо­жен лишь при скорости экскреции альбумина более 20 мкг/ч (около 30 мг/сут), обнаружи­ваемой в 2 из 3 проб мочи за 6-месячный срок наблюдения. Стойкая «утечка» белка, пре­вышающая 50 мг/сут, служит статистически достоверным признаком будущей макропро­теинурии. С началом макропротеинурической фазы происходит неуклонное снижение фун­кции почек, причем скорость клубочковой фильтрации понижается в среднем на 1 мл/мин за каждый месяц. Зависимость уровня креатинина в сыворотке от времени обычно имеет вид прямой линии, позволяющей оценить скорость ухудшения процесса. Азотемия начи­нается, как правило, через 12 лет после установления диагноза диабета. Ей может предшес­твовать нефротический синдром. Гипертензия ускоряет прогрессирование патологии почек.

Специфических средств лечения при диабетической нефропатии не существует. У не­которых больных жесткий контроль диабета может привести к исчезновению микроальбу­минурии, но нет каких-либо данных, которые свидетельствовали бы о возможности пред­отвращения диабетической нефропатии интенсивной инсулинотерапией. Следует прини­мать все меры к ликвидации гипертензии, когда бы она ни возникала. Судя по результа­там экспериментов на животных, может принести пользу низкобелковая диета, но как влияет ограничение белка на течение диабета, в проспективных исследованиях не оценивалось. После возникновения азотемии проводят такое же лечение, как и при других формах по­чечной недостаточности. В случаях почечной недостаточности, обусловленной диабетом, показаны и хронический диализ, и пересадка почек. При гипоренинемическом гипоаль­достеронизме, сопровождающем канальцевый ацидоз в почках, может возникнуть пот­ребность в ощелачивающих растворах (раствор Шола) и ограничении калия в диете. Иногда для ликвидации гиперкалиемии используют фторкортизон.

Диабетическая невропатия. Диабетическая невропатия может поражать любой отдел нервной системы, возможно, за исключением головного мозга. Хотя она редко служит не­посредственной причиной смерти, но является одной из основных причин инвалидности. Выделяют отдельные невропатические синдромы, и у одного и того же больного можно наблюдать несколько разных видов невропатии. Чаще встречается периферическая полиневропатия. Поражения обычно носят двусторонний характер и проявляются потерей чувствительности, парестезией, тяжелыми гиперестезиями и болями. Боли могут ощущаться в глубине тканей, по ночам они часто усиливаются. Иногда они имеют стреля­ющий или режущий характер, напоминая спинную сухотку (псевдотабес). К счастью, рез­ко выраженные болевые синдромы обычно исчезают самопроизвольно через несколько месяцев или лет. Вовлечение в процесс проприоцептивных волокон приводит к наруше­нию походки и развитию типичных суставов Шарко, особенно в нижних конечностях. У больных часто выявляют плоскостопие, возможны также множественные переломы кос­тей плюсны. Уже на ранних стадиях обнаруживают, что отсутствуют рефлексы растяже­ния и потеряна вибрационная чувствительность. Диабетическая невропатия может быть и причиной задержки фазы расслабления ахиллова рефлекса, подобно тому, что наблюдает­ся при гипотиреозе. Встречается, хотя и реже, чем полиневропатия, мононевропатия. Характерно внезапное вялое свисание кисти, стопы или паралич III, IV или VI пары черепных нервов. Имеются сообщения о поражении и других одиночных нервов, в том числе и возвратного гортанного нерва. Для мононевропатии характерна высокая степень спонтанной обратимости, обычно за период в несколько недель. Радикулопатия — это сенсорный синдром, при котором боли появляются по ходу одного или нескольких спинальных нервов, обычно в стенках грудной клетки или живота. Резкая боль может ими­тировать опоясывающий лишай или острый живот. Как и мононейропатия, этот синдром, как правило, исчезает спонтанно. Автономная невропатия проявляется по-раз­ному. Чаще поражается желудочно-кишечный тракт. В этом случае наблюдают дисфунк­цию пищевода с затруднением глотания, задержку опорожнения желудка, запоры или по­нос (последний часто проявляется ночью). Его может имитировать недостаточность внут­реннего анального сфинктера. Иногда у больных отмечают ортостатическую гипотензию и обмороки. Имеются сообщения о случаях остановки сердца и внезапной смерти исклю­чительно вследствие автономной невропатии. Особенно беспокоят больных дисфункция или паралич мочевого пузыря, поэтому часто требуется дренирование с помощью посто­янного катетера. Кроме того, у мужчин развиваются импотенция и ретроградная эякуля­ция. Диагностировать автономную невропатию помогают клинические тесты, например, по частоте сердечных сокращений при пробе Вальсальвы или ортостазе. Для оценки часто­ты сердечных сокращений делают электрокардиограмму. Проба Вальсальвы заключается в 15-секундном выдохе против наружного давления 40 мм рт. ст. (анероид или ртутный манометр). Пробу проводят трижды с минутным отдыхом между выдохами. В норме при пробе Вальсальвы частота сердечных сокращений увеличивается, так что отношение са­мого длинного интервала между сокращениями в период отдыха к самому короткому ин­тервалу во время выдоха превышает 1:2. При автономной невропатии, поражающей пара­симпатическую систему, это отношение становится меньше 1. Точно так же отношение трид­цатого сокращения после вставания к пятнадцатому должно превышать 1, но при авто­номной невропатии оно оказывается меньше 1. Диабетическая амиотрофия — это, вероятно, тоже форма невропатии, хотя атрофия и слабость крупных мышц верхней части голени и тазового пояса напоминают первичное поражение мышц. Амиотрофия может сопровождаться анорексией и депрессией.

Лечение при диабетической невропатии во многих отношениях неэффективно. При тяжелых болях пациенты легко привыкают или приобретают пристрастие к наркотикам или сильным ненаркотическим анальгетикам, таким как пентазоцин. Если при обостре­нии боли требуется применение чего-то более сильного, чем аспирин, ацетаминофен (пара­цетамол) или другие нестероидные антивоспалительные вещества, то назначают кодеин. Некоторые врачи отдают предпочтение фенитоину. У отдельных больных сочетанная те­рапия дамилена малеинатом и фторфеназином значительно ослабляет боль, и эти средства надо испытывать во всех случаях. Рекомендуется принимать по 75 мг дамилена малеината на ночь и по 1 мг фторфеназина 3 раза в день. При мононевропатии и радикулопатии специфического лечения не требуется, поскольку боли проходят спонтанно. Диабетичес­кая диарея часто поддается лечению дифеноксиламином (Diphenoxylate) и атропином или лоперамидом. При ортостатической гипотензии желательно иметь высокое изголовье во время сна, избегать резкого перехода в вертикальное положение и применять длинные элас­тичные чулки. Как и при других формах ортостатической гипотензии, иногда требуется увеличивать объем жидкости с помощью фторкортизона.

Симптомы невропатии могут ослабевать после приема внутрь миоинозитола (Myoinositol) — ингибитора альдозоредуктазы. Этот фермент способствует образованию в тка­нях сорбитола. Однако в настоящее время такое лечение не находит широкого применения,

Диабетические язвы стопы. У больных диабетом на стопах и на более высоких участ­ках нижних конечностей довольно часто образуются язвы. По-видимому, они появляются в результате неравномерного распределения давления из-за диабетической невропатии. Положение усугубляется, если искривлены кости стопы. Вначале обычно образуется мо­золь. Кроме того, появление язв связано с ношением тесной обуви, что в условиях пони­женной болевой чувствительности ведет к образованию волдырей. Часто наблюдают по­резы и проколы инородными телами, такими как иголки, гвозди и осколки стекла. Их на­ходят в мягких тканях, иногда больной о них даже не подозревает. Поэтому всем больным с язвами необходимо делать рентгеноскопию стоп. В патогенезе язв играют роль сосудис­тые нарушения, приводящие к уменьшению кровоснабжения, а также инфекция, часто сме­шанная. Хотя специфических средств лечения при диабетических язвах нет, интенсивная поддерживающая терапия часто позволяет спасти конечность и обойтись без ампутации. Одни врачи рекомендуют постельный режим, частую смену повязок на ногах и очистку раны от мертвых тканей; другие — накладывать на конечности пластырь для их разгрузки и защиты раны.

Всех больных диабетом следует обучить уходу за ногами с целью профилактики язв. Ноги нужно постоянно держать чистыми и сухими. Больным с невропатией запрещается ходить босиком даже в доме. Необходимо носить точно соответствующую ноге обувь. Это условие особенно трудно выполнить женщинам, так как обувь для больных диабетом час­то некрасива. Ноги нужно ежедневно внимательно осматривать с целью обнаружить мо­золи, инфекционные воспаления, потертости или волдыри и обращаться к врачу по пово­ду любого потенциально опасного изменения.

Каковы причины осложнений диабета? Причина осложнений диабета неясна и может включать несколько факторов. Основное внимание уделяется полиольному пути, по кото­рому глюкоза восстанавливается в сорбитол под действием фермента альдозоредуктазы, Сорбитол, выступающий, по-видимому, в роли тканевого токсина, принимает участие в патогенезе ретинопатии, невропатии, катаракт, нефропатии и поражения аорты. Меха­низм, вероятно, лучше всего раскрыт применительно к экспериментальной диабетической невропатии. В этом случае накопление сорбитола сопровождается снижением содержания миоинозитола, нарушением метаболизма фосфоинозитида и снижением активности Na⁺, К⁺-АТФазы. Первостепенное значение полиольного пути для возникновения невропатии экспериментально доказано тем, что ингибирование альдозоредуктазы предотвращает уменьшение содержания миоинозитола в тканях и снижение АТФазной активности. По­казано также, что ингибирование альдозоредуктазы предупреждает в эксперименте раз­витие катаракт и ретинопатии. Таким образом, вероятно, что невропатия и ретинопатия обусловливаются в первую очередь активацией полиольного пути. Последнее может иг­рать роль и в патогенезе диабетической нефропатии.

Второй механизм, могущий иметь патогенетическое значение,—это неферментатив­ное гликозилирование белков. Уже отмечалось влияние такого гликозилирования на ге­моглобин, но в организме тем же путем изменяется множество белков, что часто приводит к нарушению их функции. Примерами служат альбумин, белок хрусталика глаза, фибрин, коллаген, липопротеиды и гликопротеидная система узнавания в эндотелиальных клетках печени. Особенно интересно влияние гликозилирования на липопротеиды. Гликозилиро­ванные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) не распознаются нормальными рецеп­торами ЛПНП, и период полужизни этих соединений в плазме возрастает. Гликозилиро­ванные липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), наоборот, метаболизируются быстрее, чем нативные ЛПВП. Имеются также сообщения, что гликозилированный коллаген за­хватывает ЛПНП в 2—3 раза быстрее, чем нормальный. Можно допустить, что ускорен­ное возникновение атеросклероза при диабете объясняется сочетанным эффектом гликози­лированных ЛПНП, которые не связываются, как положено, со своими рецепторами, а в большей степени захватываются макрофагами, и гликозилированным коллагеном крове­носных сосудов и других тканей. Нарушение функции ЛПВП могло бы играть роль в умень­шении транспорта холестерина из пораженных участков.

Гликозилированный коллаген менее растворим и более устойчив к разрушающему действию коллагеназы, чем нативный. Однако неясно, связано ли это с утолщением ба­зальной мембраны или развитием синдрома плотной восковидной кожи с ограничением подвижности суставов (подобного склеродермии), который наблюдается у некоторых боль­ных инсулинзависимым диабетом (см. ниже, раздел «Прочие нарушения»). Хотя мысль о роли неферментативного гликозилирования белков в патогенезе ряда дегенеративных ос­ложнений диабета выглядит заманчиво, но ее доказательства менее убедительны чем в отношении полиольного пути.

Предполагают, что фактором, инициирующим осложнения диабета, является увели­чение кровотока, что может обусловливать повышенную фильтрацию макромолекул вы­ступающих в роли тканевых токсинов. Имеются данные, подтверждающие значение ги­перперфузии при диабетической нефропатии, но гемодинамическая гипотеза в целом не столь убедительна, как первые две.

Можно ли при жестком контроле диабета предотвратить развитие диабетических ос­ложнений? Важнейший вопрос терапии при диабете заключается в следующем: способствует ли гипергликемия или какое-то сопутствующее ей нарушение обмена ускорению развития описанных выше хронических осложнений? Альтернативная возможность сводится к тому, что осложнения первично детерминируются генетическими факторами и не зависят от гипергликемии. Самым убедительным доказательством значения метаболической среды как таковой явился, вероятно, тот факт, что в почках доноров, не страдающих диабетом и не имеющих диабета в семейном анамнезе, через 3—5 лет после трансплантации их больному диабетом реципиенту развиваются характерные для диабетической нефропатии наруше­ния. При пересадке почек тем больным диабетом, у которых предварительная трансплан­тация поджелудочной железы обусловила ремиссию заболевания, диабетическая нефро­патия не развивается. Сообщалось также об исчезновении свойственных диабетической нефропатии изменений в почках, пересаженных здоровым реципиентам. Все это свидетель­ствует о том, что гипергликемия или какой-то иной аспект нарушенного метаболизма при диабете является причиной осложнений или по меньшей мере влияет на их возникновение. С другой стороны, важную роль должны играть и другие 41акторы, по всей вероятности генетические. На это указывает то, что поздние осложнения не всегда развиваются у боль­ных диабетом, даже десятилетия находящихся в условиях недостаточной компенсации, и то, что типичные для диабета осложнения иногда имеются у больных уже в момент уста­новления диагноза диабета или даже при отсутствии гипергликемии.

Существуют данные о том, что жесткий контроль за течением диабета с помощью ин­фузионных насосов приводит к уменьшению микроальбуминурии, более быстрому прове­дению возбуждения по двигательным нервам, снижению уровня липопротеидов в плазме и уменьшению вытекания флюоресцеина из капилляров сетчатки. Уменьшается и ширина базальной мембраны капилляров в скелетных мышцах. Однако в целом изменения невели­ки, и их биологическое значение сомнительно. Надежных доказетельств того, что путем длительного удержания уровня глюкозы в плазме в близких к норме границах можно пред­упредить или ликвидировать поздние осложнения, нет. Есть надежда, что проводимые в настоящее время при поддержке Национального Института Здоровья (США) исследова­ния во многих центрах дадут более определенные ответы на этот вопрос.

Пока же целесообразно у всех больных диабетом поддерживать уровень глюкозы в плазме по возможности близким к нормальному. По этому поводу, по-видимому, нет раз­ногласий. Единственный вопрос заключается в том, должна ли инсулинотерапия всегда быть настолько интенсивной, чтобы сопровождаться приступами гипогликемии. Легкие реакции организма на инсулин, проявляющиеся возбуждением, тремором, чувством голо­да и потливостью, которые быстро снимаются приемом углеводов, вероятно, неопасны, если не считать возможности ухудшения компенсации диабета за счет феномена Сомоджи. Но, к сожалению, у многих больных диабетом, особенно при достаточной продолжитель­ности заболевания и наличии автономной невропатии, обычных сигналов опасности нет пли они не воспринимаются. В этом случае изменения прогрессируют: появляются симпто­мы нарушения функций центральной нервной системы, проявляющиеся аномальным по­ведением, потерей сознания или даже судорогами. Эта последняя группа реакций опасна не только для больного, но и для общества. Следует предпринять все меры для борьбы с гипергликемией, но границей должно служить появление гипогликемических реакции. Вряд ли оправдано вызвать у больного состояние, которое может быть причиной ближайших и необратимых изменений, ради доказанной возможности предотвратить поздние осложнения.

Прочие нарушения при диабете. При диабете в патологический процесс вовлечены прак­тически все системы организма. Ограниченность места не позволяет обсудить каждое про­явление этого заболевания, но некоторые из них целесообразно прокомментировать. Ин­фекции при диабете встречаются, возможно, и не чаще, чем у лиц, не страдающих диа­бетом, но протекают они тяжелее. Это может быть обусловлено нарушенной функцией лей­коцитов, что часто сопровождает плохую компенсацию диабета. Помимо распространен­ных инфекционных поражений кожи, мочевых путей, легких и крови, имеется три не столь часто встречающихся состояния, которые, по-видимому, специфичны для диабета. У по­жилых больных нередко диагностируют злокачественный наружны и отит, вызываемый Pseudomonas aeruginosa, который характеризуется сильными болями в ухе, истечением гноя, лихорадкой и лейкоцитозом. Мягкие ткани вокруг уха отечны и болез­ненны. Внутри на месте соединения костной и хрящевой части уха образуется бугорок из грануляционной ткани. Иногда возникает паралич лицевого нерва. В процесс могут во­влекаться и другие черепные нервы. Паралич лицевого нерва — это неблагоприятный про­гностический признак, и смертность среди таких больных достигает 50%. Лучшим спосо­бом лечения является 6-недельный курс тикарциллина (Ticarcillin) или карбенициллина в сочетании с тобрамицином. Часто требуется хирургическая очистка раны. Риноцеребральный мукороз — это редко встречающаяся грибковая инфекция, которая про­является во время или после приступа диабетического кетоацидоза. Болезнь вызывают мик­роорганизмы семейства Mucor, Rhizopus и Absidia. Она начинается остро; появляются пе­риорбитальный и периназальный отек, боль, кровянистые выделения из носа и обильное слезотечение. Слизистая оболочка носа и подлежащие ткани чернеют и некротизируются. Нередки параличи черепных нервов. Возможен тромбоз внутренней яремной вены или мозговых синусов. На тромбоз кавернозного синуса указывают проптоз, хемоз и застой в венах сетчатки. Если не проводить лечения, смерть наступает через 7—10 дней. Показаны амфотерицин В и тщательная обработка пораженных участков. У мужчин, страдающих диабетом, может возникать эмфизематозный холецистит (в отличие от обыч­ного холецистита, встречающегося преимущественно у женщин). При эмфизематозном холецистите в 30 раз чаще, чем при обычном, развивается гангрена желчного пузыря, ко­торая обусловливает перфорацию пузыря и в 3—10 раз более высокую смертность, чем при обычном холецистите. Болезнь диагностируют по наличию в желчном пузыре газа, видимого на рентгенограмме брюшной полости. В посевах желчи часто можно обнару­жить клостридии и другие микроорганизмы. Лечение заключается в холецистэктомии с использованием антибиотиков широкого спектра действия. До идентификации возбуди­теля достаточно вводить клиндамицин и аминогликозид.

Диабет часто сопровождается гипертриглицеридемией, обусловленной недостаточностью инсулина. В ее возникновении играет роль не только гиперпродукция липопротеидов очень низкой плотности в печени, но и нарушение их элиминации на пери­ферии. Последнее связано с недостаточностью липопротеидлипазы — инсулинзависимого фермента. У некоторых больных гиперлипемия проявляется даже на фоне адекватной ком­пенсации. В таких случаях гиперлипопротеидемия может быть семейной, не связанной с диабетом. При лечении больных с формами диабета, не поддающимися дието- и инсули­нотерапии, показан клофибрат.

Иногда у больных диабетом обнаруживают рецидивирующую гиперка­лиемию в сочетании с гипергликемией. Гиперкалиемия может иметь место и без нагру­зок калием, причем концентрация калия в сыворотке крови в ответ на прием глюкозы мо­жет резко возрастать. Это отличается от ситуации у здоровых людей, у которых после при­ема глюкозы уровень калия падает. Предполагается, что в таких условиях происходит пе­ремещение калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Традиционно счи­тают, что у таких больных имеется гипоренинемический гипоальдостеронизм, хотя базаль­ные уровни ренина и альдостерона могут оставаться в пределах нормы. Поскольку способ­ность повышать продукцию альдостерона в ответ на стимулирующие сигналы нарушена даже при нормальном базальном уровне гормона, главную роль в патогенезе синдрома играет, вероятно, функциональный гипоальдостеронизм. В условиях недостаточности аль­достерона нарушается секреция калия почками, и ликвидация калиевой нагрузки зависит от опосредуемого инсулином транспорта этого катиона во внутриклеточное пространст­во. Вводить таким больным соли калия или триамтерен опасно. Регулируется ли транспорт калия инсулином непосредственно или это связано с перемещением глюкозы, неясно.

При диабете можно наблюдать и разнообразные поражения кожи. Диабетичес­кий липоидный некробиоз характеризуется появлением бляшковидных обра­зований с желтоватой центральной областью коричневыми краями. Обычно они распола­гаются на передней поверхности голени и могут изъязвляться (рис. 327-6). Диабетическая дермопатия чаще также локализуется на передней поверхности голени. Это

Рис. 327-6. Диабетический липоидный не­кробиоз достаточного притока свободных жирных кислот (в качестве субстрата) и ак­тивации их окисления. Причиной липоли­за служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкаго­ном. Непосредственной причиной ускорен­ного окисления служит падение содержания манония — КоА. (По J. D. McGarry, D/W. Foster, Amer. J. Med.,61:9, 1976.)

мелкие круглые бляшки с приподнятыми краями. Они покрываются коркой на периферии и изъязвляются в центре. Несколько бляшек могут располагаться по одной линии. На ран­них стадиях пигментация выражена слабо, но по мере заживления образуется втянутый рубец равномерно коричневого цвета. Реже наблюдают диабетический буллез Пузыри бывают поверхностными и содержат прозрачную сыворотку либо заполнены слегка кровянистой жидкостью. Причина их появления неизвестна. Часто отмечают кандидомикоз кожи и дерматофитии. Встречаются и бактериальные инфекции. В периоды гипергликемии—глюкозурии женщин может беспокоить монилиаз влагалища. Его проявление можно снять нистатином или генциановым фиолетовым, но, если глюко­зурия сохраняется, неизбежны рецидивы. В местах инъекций инсулина возможна атрофия жировой ткани. Имеются сообщения, что липоатрофии исчезают после инъек­ции в атрофическую область очищенного инсулина.

При диабете отмечают повышение вязкости крови и нарушение агрегации тромбоцитов. Последнее может быть связано с повышением синтеза про­стагландинов. При экспериментальном диабете нарушается процесс заживления ран но в клинике это, вероятно, не играет большой роли. Иногда инсулинзависимый диабет сопровождается контрактурами суставов и появлением плотной восковидной кожи на разгибательной поверхности рук. Руки имеют такой же вид, как у больных скле­родермией. Причина сухожильных контрактур неизвестна, хотя предполагается повреж­дение перекрестных связей в коллагене. По-видимому, у больных с синдромом суставных контрактур — восковидной кожи быстрее появляются и другие осложнения диабета. При диабете часто наблюдается склеродерма, характеризующаяся утолщением кожи на плечах и на верхней части спины, что напоминает склеродермию. Течение доброкачественное

Направления будущих исследований. Продолжающиеся исследования направлены на оптимизацию терапии при диабете. Особое внимание обращают на поиски пероральных средств, противодействующих глюкагону. Приоритет принадлежит работам, направлен­ным на получение аналога соматостатина, который бы относительно специфично подав­лял секрецию глюкагона и менее активно — секрецию гормона роста. Такой аналог до­лжен был бы действовать при приеме внутрь и иметь более длительный период полужизни, чем нативный соматостатин. Инсулин уже пробовали вдувать в нос, неэффективность та­кого способа у разных больных диабетом еще не изучена.

Есть надежда на возможность трансплантации островковых клеток человеку. В экспе­рименте на животных уже достигнут значительный успех, но результаты, полученные в клинике, менее утешительны. Проводили трансплантацию у сегментов васкуляризован­ной поджелудочной железы человека, но частота осложнений после операции весьма вели­ка. Возможно, у человека и удастся осуществить трансплантацию островковых клеток без антигенпредставляющих (так что не потребуется иммуносупрессии), но возникнет пробле­ма источника b-клеток. Существуют также опасения, что островковые клетки, трансплан­тированные больному диабетом I типа, окажутся уничтоженными тем же иммунологичес­ким механизмом, который вызвал диабет (см. выше). Альтернативный подход мог бы за­ключаться в активировании молекулярно-биологическими методами продукции инсули­на клетками, в которых инсулиновый ген в норме не работает. In vitro это уже достигнуто, но для того, чтобы поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в плазме, активи­рованный ген должен был находиться в клетке, чувствительной к пищевым веществам, т. е. секретирующей гормон только в ответ на субстратный сигнал. Неконтролируемая сек­реция инсулина могла бы имитировать инсулиному.

Привлекает внимание и возможность предупреждения диабета I типа путем подавле­ния иммунной системы еще до того, как будет разрушена основная масса b-клеток. По некоторым данным, лечение циклоспорином восстанавливало способность секретировать инсулин и приводило к исчезновению диабета примерно у 2/3 больных, которым этот пре­парат начинали вводить не позднее 6 нед после установления диагноза. К сожалению, от­мена циклоспорина приводила к рецидивам гипергликемии, что указывает на необходи­мость постоянной иммуносупрессии. Непрерывное введение циклоспорина, даже в малых дозах, сопряжено, по-видимому, с чрезмерным риском, но той же модуляции иммунной системы можно было бы достичь с помощью менее опасных средств. В идеальном случае у лиц с повышенным риском развития диабета I типа (главным образом близких родствен­ников больного) следовало бы производить типирование генетической предрасположен­ности. За лицами с гаплотипом, идентичным таковому у больного, нужно было бы наблю­дать, следя за появлением островково-клеточных антител и снижением резерва инсулина. При появлении первого признака иммунной атаки против b-клеток следовало бы начи­нать иммуносупрессивную терапию. Для доказательства ее эффективности требовалось бы тщательное исследование с помощью двойного слепого метода.