Инсулинорезистентность

Об инсулинорезистентности говорят, если для снятия гипергликемии и предупрежде­ния кетоза необходимо вводить более 200 ЕД гормона в сутки. Если потребность в инсули­не меньше, считают, что имеет место относительная инсулинорезистентность, но лечение обычно начинают в случаях, когда потребность в гормоне достигает 200 ЕД/сут. Практи­чески у всех больных диабетом в течение первых 60 сут после начала инсулинотерапии в крови обнаруживают антитела к инсулину, относящиеся к классу IgG. По неизвестным причинам титр этих антител у одного и того же больного колеблется. Хотя корреляция между титром антител и инсулинорезистентностью не слишком велика, предполагают, что именно связывание инсулина большим количеством антител определяет в большинстве случаев резистентность к гормону. Выраженная инсулинорезистентность появляется, ве­роятно, менее чем у 0,1% больных диабетом, получающих инсулин. Она может возникать и через несколько недель после начала лечения, и через много лет. Иногда инсулинорезис­тентность проявляется остро, приводя к кетозу, но, как правило, она развивается постепен­но, и главная проблема заключается в не поддающейся снижению гипергликемии. При­мерно у 20—30% больных одновременно наблюдается повышенная чувствительность (ал­лергия) к инсулину. Для снятия этого синдрома требуются вначале большие дозы предни­зона—80—100 мг/сут. Эффект часто проявляется уже через 58—72 ч, но иногда и гораздо позже. Если улучшения не наступает и через 3—4 нед, можно сказать, что стероиды и даль­ше не будут эффективными. Когда потребность в инсулине начнет снижаться, дозы пред­низона можно уменьшать на 10—20 мг каждые 3—7 дней до поддерживающих — 5—10 мг/сут и удерживать их на этом уровне многие месяцы. Позволяет ли наступившая ремис

Таблица 327-14. Состояния инсулинорезистентности

I. Инсулинорезистентность без папиллярно-пигментной дистрофии кожи А. Ожирение

Б. Сахарный диабет с антителами к инсулину В. Синдром Вернера

II. Инсулинорезистентность с папиллярно-пигментной дистрофией кожи А. Инсулинорезистентность с нарушением рецепторов

1. Недостаточность рецепторов (нарушение типа А)

2. Антитела к инсулиновым рецепторам (нарушение типа В) Б. Липодистрофические состояния

1. Генерализованная липодистрофия (врожденная или приобре­тенная)

2. Частичная липодистрофия (врожденная или приобретенная)

В. Синдром семейной инсулинорезистентности, соматических наруше­ний и гиперплазии эпифиза

Г. Синдром Альстрема

Д. Атаксия-телеангиэктазия

Е. Синдром Rabson—Mendenhall

сия полностью отменить стероиды, можно определить только пробным путем. Иногда ин­сулинорезистентность у больных диабетом обусловлена, по-видимому, усиленным разру­шением гормона в местах подкожных инъекций. На инсулин, вводимый внутривенно или внутрибрюшинно, такие больные реагируют нормально. В ряде случаев можно получить эффект, добавляя к инсулиновой смеси ингибитор протеазы (апротинин). При крайних степенях резистентности следует применять обычный инсулин в высокой концентрации (500 ЕД/мл), но в меньшем объеме.

Инсулинорезистентность можно наблюдать и при других заболеваниях. Она вызыва­ет физиологические нарушения в организме от незначительных до весьма тяжелых. Мно­гие синдромы инсулинорезистентности сопровождаются папиллярно-пигментной дистрофией кожи (acanthosisnigricans) —черно-коричневой бархатистой гипер пигментацией кожи подмышек, паха, шеи, пупка и других участков кожи. Хотя это состояние может быть при­знаком бессимптомного злокачественного заболевания, но при наличии инсулинорезис­тентности оно не связано с новообразованиями. Классификация инсулинорезистентных состояний, основанная на наличии или отсутствии папиллярно-пигментной дистрофии кожи, приведена в табл. 327-14. Гораздо более частыми причинами инсулинорезистентности служат ожирение и антитела к инсулину, причем ни то, ни другое не сопровожда­ется акантозом. При ожирении уменьшается число инсулиновых рецепторов и их сродство к гормону, но имеет место и пострецепторная резистентность. Синдром Вернера представляет со б о и аутосомно-рецессивное заболевание, часто сопровождающееся гиперглнкемией, несмотря на повышенные концентрации инсулина в плазме (см. гл. 334). Реак­ция на экзогенный гормон снижена. К другим проявлениям относятся задержка роста, ало­пеция или преждевременная седина, катаракты, гипогонадизм, язвы голени, атрофия мышц, жировой ткани и костей, кальцификация мягких тканей и высокая частота сарком и ме­нингиом.

Кроме того, при акантозе у женщин иногда наблюдают нарушения инсули­новых рецепторов. Больные типа А — это высокие молодые женщины со склон­ностью к гирсутизму и нарушениям функции репродуктивных органов, у которых, скорее всего, имеется поликистоз яичников. Однако этот синдром может вызываться и другими причинами избытка андрогенов. Снижено абсолютное число рецепторов инсулина. Боль­ные типа В — это пожилые женщины с признаками иммунной патологии. Клиническая картина включает артралгии, алопецию, увеличение слюнных желез, протеинурию, лейко­пению и присутствие антител к клеточным ядрам и ДНК. Инсулинорезистентность у таких больных обусловлена антителами, блокирующими инсулиновые рецепторы (не путать с антителами к самому инсулину). Интересно отметить, что имеются антирецепторные ан­титела, способные вызывать и гипогликемию. Агонистическая (гипогликемия) или анта­гонистическая (инсулинорезистентность) активность антител зависит, вероятно, оттого, с каким участком инсулинового рецептора они связываются. У больных обоих типов кон­центрация инсулина в плазме повышена.

Генерализованная и частичная липодистрофии характеризуются уменьшением объема жировой ткани, различаются степенью атрофии последней (см. гл. 318). При генерализованной форме теряется практически весь жир организма, тогда как при более часто встречающейся 4)орме жировая ткань атрофируется на лице и на верхней половине туловища. Нижняя половина тела не изменяется или даже содержит несколько больше жира. Болезнь может быть как врожденной, так и приобретенной. В типичных слу­чаях гипергликемия появляется у больных в пубертатном возрасте, но кетоацидоз не воз­никает никогда. Часто обнаруживают выраженную гиперглицеридемию с эруптивными ксантомами. Характерны также гепатомегалия, спленомегалия, кардиомегалия, гирсутизм, лимфаденопатия, гипертрофия наружных гениталий, варикозное расширение вен и (при врожденной форме) гипертрофия мышц. Часто отмечают отставание в психическом раз­витии, а иногда почечную патологию. Термин липоатрофический диабет — это синоним полной липодистрофии. У больных уровень инсулина в плазме повышен. Инсулинорезистентность может быть обусловлена уменьшением числа рецепторов, сниже­нием их сродства к инсулину или пострецепторным дефектом.

Синдром гипертрофии эпифиза характеризуется инсулинорезистентностью, ранним прорезыванием зубов, неправильным их ростом, сухостью кожи, утолщением ног­тей, гирсутизмом и преждевременным половым созреванием с увеличением наружных ге­ниталий. Последние уже у 3—4-летнего ребенка могут достигать размеров, как у взрослого индивидуума. Имеется тяжелая инсулинорезистентность, и, несмотря на высокий уровень эндогенного инсулина, иногда развивается кетоацидоз. Синдром Альстрема — это редко встречающаяся аутосомно-рецессивная болезнь, характеризующаяся слепотой у детей, связанной с дегенерацией сетчатки, глухотой нервного генеза, резистентным к ва­зопрессину несахарным диабетом и (у мужчин) гипогонадизмом с высоким уровнем гона­дотропинов в плазме. Таким образом, у больных имеется, по-видимому, резистентность органов-мишеней ко многим гормонам. К другим проявлениям относятся облысение, ги­перурикемия, гипертриглицеридемия и аминоацидурия. На первый взгляд, такие больные напоминают лиц с синдромом Лоренса—Муна—Билля, но уже при первом обследовании их можно отличить от последних по отсутствию полидактилии и отставании в психичес­ком развитии. Инсулинорезистентность при синдроме Альстрема невелика. Атаксия — телеангиэктазия характеризуется церебральной атаксией, телеангиэктазией и раз­личными нарушениями в иммунной системе, а не только инсулинорезистентностью. Си­ндром Rabson—Меndenha II включает дисплазию зубов, дистрофию ногтей, пре­ждевременное половое созревание и папиллярно-пигментную дистрофию кожи. Инсули­норезистентность связана, вероятно, с дефектом инсулиновых рецепторов. В табл. 327-14 не включена инсулинорезистентность, обусловленная избытком других гормонов (акро­мегалия, синдром Кушинга), а также сопровождающая миотоническую дистрофию и кар­ликовость. Инсулинорезистентность при этих состояниях обычно не имеет клинического