Нарушения транспорта гексоз

При некоторых состояниях отмечается недиабетическая мелитурия. В моче идентифицируются пентозы, гексозы, гептозы и дисахариды; все они, за исключе­нием сахарозы, обусловливают положительную реакцию на восстанавливающие вещества. Одни мелитурии связаны с диффузным поражением почек, другие— с потреблением неметаболизирующихся Сахаров, а при третьих сахара накапли­ваются в крови из-за недостаточной активности катаболических ферментных систем и «сбрасываются» в мочу. Специфическое наследование выявлено только для нарушения транспорта гексоз. Почечная гликозурия и нарушение всасывания глюкозы и галактозы в кишечнике как наследственные аутосомные рецессивные аномалии указывают на то, что у человека существует не менее двух специфиче­ских белковых переносчиков для гексоз на ворсинчатой поверхности клеток тощей кишки и почечных канальцев: один для глюкозы, а другой — общий для глюкозы и галактозы.

Почечная гликозурия. Для того чтобы почечную гликозурию не спутать с са­харным диабетом, следовало бы придерживаться следующих критериев Марбле: 1) гликозурия в отсутствие гипергликемии; 2) постоянная гликозурия с неболь­шими колебаниями, связанными с характером питания; 3) нормальная (или слегка уплощенная) сахарная кривая при проведении перорального глюкозотолерантного теста; 4) идентификация глюкозы в качестве восстанавливающего вещества мочи; 5) неизмененные накопление и утилизация углеводов. Необходимо исключить также синдром Фанкони, при котором почечная глюкозурия служит проявлением генерализованной дисфункции проксимальных канальцев. Частота этого состояния составляет менее 1:500. Оно обычно бывает доброкачественным, но иногда глико­зурия может быть настолько выраженной, что вызывает полиурию и полидипсию. Еще реже в условиях стресса (например, при беременности и голодании) могут развиваться дегидратация и кетоз.

У здорового человека в клубочковом фильтрате глюкоза присутствует в той же концентрации, что и в плазме. В проксимальных почечных канальцах она реабсорбируется с помощью зависимого от натрия транспортного механизма, инги­бируемого флоризином. Почки способны реабсорбировать глюкозу при большей ее концентрации в плазме (и, соответственно, в клубочковом фильтрате), чем в норме, поэтому она не появляется в моче до тех пор, пока не будет превышен порог реабсорбции. Та концентрация в плазме, при которой перешедшая в клубочковый фильтрат глюкоза начинает «ускользать» от реабсорбции в проксимальных каналь­цах, составляет 2000—2400 мг/л. Максимальная реабсорбционная способность по­чек оказывается превышенной, когда фильтрационная нагрузка достигает 325±36 мг/мин на 1,73 м² поверхности тела; эта величина называется канальце­вым максимумом для глюкозы (КмГ).

Известно два типа глюкозурии: тип А характеризуется снижением макси­мальной способности канальцев к реабсорбции, а тип Б — снижением порога глюкозурии, увеличением «наклона» кривой титрования и нормальным значением КмГ. У гомозигот по каждой из этих рецессивно наследуемых мутаций и при генетиче­ском сочетании таких предположительно аллельных мутаций отмечается выра­женная гликозурия. У облигатных гетерозигот из некоторых семей обнаруживается умеренное снижение почечного порога и КмГ; в случае повышения уровня глюкозы в плазме у них возникает умеренная гликозурия. Ген, ответственный за почечную гликозурию, сегрегируется вместе с набором лейкоцитарных антигенов гистосовмес­тимости человека (HLA), что свидетельствует о его локализации на 6-й хромо­соме. Неравновесного сцепления не отмечено, не был обнаружен и специфиче­ский антиген HLA, ассоциированный с почечной гликозурией.

Нарушение всасывания глюкозы и галактозы. При этом состоянии у ребенка, получающего молоко или пищу, содержащие лактозу, сахарозу, глюкозу или галак­тозу, развивается профузная водная диарея. Фруктозу или безуглеводную диету он переносит хорошо. Специфическое нарушение всасывания в кишечнике можно подтвердить с помощью перорального глюкозотолерантного теста, при котором не происходит сколько-нибудь выраженного повышения уровня глюкозы или галак­тозы в плазме. Соблюдение диеты, не содержащей глюкозы или галактозы, приво­дит к ликвидации симптомов. Несмотря на то что основной дефект транспорта сохраняется в течение всей жизни, с возрастом у большинства больных толерант­ность к глюкозе и галактозе повышается.

У больных детей отсутствует активный транспорт D-глюкозы и D-галактозы, а у их родителей он в какой-то степени сохранен, что подтверждает специфичность и аутосомный рецессивный характер наследования аномалии.

У некоторых больных почечная гликозурия отмечается при нормальной кон­центрации глюкозы в плазме. При этом обнаруживают обычно снижение порога реабсорбции глюкозы (почечная гликозурия типа Б) при нормальном значении КмГ. Потери глюкозы с мочой не столь велики, как при изолированной почечной глюкозурии. Это свидетельствует о присутствии в почках многих белков, осуществ­ляющих транспорт глюкозы. Один из них, ответственный за реабсорбцию основной массы глюкозы и специфичный только для нее, изменяется при почечной глико­зурии. Другой, общий для глюкозы и галактозы и ответственный за транспорт меньшего количества фильтруемой глюкозы, изменяется при нарушении всасывания глюкозы и галактозы. Либо первый из них отсутствует в слизистой оболочке кишеч­ника, либо в ней большее значение имеет общая система транспорта. При той и другой аномалии транспорт Сахаров во всех других исследуемых тканях оставался в пределах нормы, что отражает множественность и тканевую специфичность мембранных белков-переносчиков.