Первичная гипероксалурия

Определение. Первичная гипероксалурия — это общее название двух редких нарушений, характеризующихся хронической экскрецией с мочой избыточных количеств щавелевой кислоты, почечными камнями из оксалата кальция и нефро­кальцинозом. Как правило, при той и другой форме болезни уже в ранние годы жизни развивается почечная недостаточность и больные умирают от уремии. При аутопсии как в почках, так и во внепочечных тканях обнаруживают распростра­ненные очаги отложений оксалата кальция. Это состояние называют оксалозом.

Этиология и патогенез. Метаболическая основа первичной гипероксалурии ле­жит в нарушении путей обмена глиоксилата. При гипероксалурии I типа повышена экскреция с мочой оксалата, а также окисленных и восстановленных форм глиокси­лата. Ускоренный синтез этих веществ объясняется блокадой альтернативного пути обмена глиоксилата. В печени, почках и селезенке снижена активность a-кетоглутаратглиоксилаткарболигазы, катализирующей образование a-гидрокси-b-кетоадипиновой кислоты. Возникающее в результате увеличение глиоксилатного пула приводит к усилению как окисления глиоксилата в оксалат, так и восстановления его в гликолат. Обе эти двууглеродные кислоты экскретируются с мочой в избы­точном количестве. При гипероксалурии II типа повышена экскреция с мочой не только оксалата, но и L-глицериновой кислоты. При этом в лейкоцитах (и, вероят­но, в других клетках) отсутствует активность дегидрогеназы D-глицериновой кис­лоты — фермента, катализирующего восстановление гидроксипирувата в D-глицериновую кислоту в катаболических реакциях обмена серина. Накапливающийся гидроксипируват вместо этого восстанавливается лактатдегидрогеназой в L-изомер глицерата, который и экскретируется с мочой. Восстановление гидроксипирувата каким-то образом сопряжено с окислением глиоксилата в оксалат, т. е. с образо­ванием повышенных количеств последнего. Оба нарушения наследуются, по-види­мому, как аутосомные рецессивные признаки. У гетерозигот клиническая симпто­матика отсутствует.

Патогенез камнеобразования в почках, нефрокальциноза и оксалоза непосред­ственно связан с нерастворимостью оксалата кальция. Вне почек большие скоп­ления оксалата выявляются в сердце, стенках артерий и вен, мочеполовых путях у мужчин и в костях.

Клинические проявления. Нефролитиаз и оксалоз могут проявляться уже на первом году жизни. У большинства больных почечные колики или гематурия возникают в возрасте 2—10 лет, а уремия развивается в возрасте до 20 лет. С появ­лением уремии у больных могут возникать резкие спазмы периферических артерий и некроз их стенок, что приводит к сосудистой недостаточности. По мере сниже­ния функции почек экскреция оксалата уменьшается. При позднем появлении симптомов больные могут достигать возраста 50—60 лет, несмотря на рецидивирую­щий нефролитиаз.

Диагностика.У здоровых детей или взрослых лиц суточная экскреция окса­лата не достигает 60 мг на 1,73 м² поверхности тела. У больных с гипероксалурией I или II типа этот показатель превышает норму в 2—4 раза. Дифференцировать два типа первичной гипероксалурии можно по результатам определения других органических кислот: для I типа характерна экскреция гликолевой кислоты, а для II — L-глицериновой кислоты. Необходимо исключить недостаточность пиридок­сина или хронический процесс в подвздошной кишке, так как эти состояния также могут сопровождаться экскрецией избыточных количеств оксалата.

Лечение. Удовлетворительного лечения не существует. Уровень оксалата в моче удается временно снизить путем увеличения скорости мочеотделения. Он может снижаться и после введения больших доз пиридоксина (100 мг/сут), но его длительный эффект выражен слабо. Частота приступов почечной колики умень­шается, по-видимому, при соблюдении диеты с высоким содержанием фосфата, но экскреция оксалата при этом не изменяется. Не помогает и пересадка почки, так как отложение оксалата кальция нарушает функцию трансплантированного органа.