Психосоматические кожные нарушения

Патология кожных покровов, обусловленная психогенными факторами, отмечается исследователями на протяжении многих десятилетий. Еще Esquirol и Morel отмечали чередование мании и меланхолии с различными кожными высыпаниями, Rapin наблюдал крапивницу у больных с ангионеврозами. В 1878 году Kirn обратил внимание на связь депрессий и физических нарушений, в частности, зуда и крапивницы. Позже на сочетание крапивницы с понижением общего нервно-психического тонуса обращали внимание и дерматологи Lasser (1894), Joseph (1895) (цит. по Lesse S., 1968). Описывая циклотимию, Ю.В. Каннабих (1914) высказал предположение, «что кожные симптомы являются не столько следствием психической депрессии, сколько проявлением одного и того же, захватывающего весь организм, какого-то патологического процесса».

К настоящему времени установлена обязательность параллельного вегетативного оформления эмоциональных реакций (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. , 1981) и ведущая роль эмоциональных нарушений в происхождении вегетативно-висцеральных расстройств (Вейн А.М. и др., 1981), а также психогенный характер ряда кожных болезней (Пыцкий В.И. и др., 1984; Тополянский В.М., Струковская Н.В., 1986; Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., 1987; Антропов Ю.Ф., 1995; Антропов Ю.Ф., Смирнова Н.С., 1995; Исаев Д.Н., 1996; Остришко В.В., 1997).

И все же при общем решении проблемы осталось без ответа достаточно большое число частных и вместе с тем важных вопросов, связанных с особенностями формирования психосоматических расстройств. Большое значение имеет определение роли аффективной патологии в происхождении и развитии аллергических и других кожных заболеваний, возникающих, как правило, в детском возрасте.

По данным некоторых исследователей (Сидельников В.М. и др., 1985), ранними признаками атопической реактивности являются расстройства не только со стороны кожной, но и нервной системы. Вместе с тем в большинстве последних работ взаимосвязь кожных и психических нарушений рассматривается с позиций первичности кожных расстройств (Жукова И.К., Даллакян И.Г., 1986; Чистяков Г.М. и др., 1986; Калашников Б.С., 1986; Ишутина И.П., 1988; Зайковски К., 1990 и др.).

Значительно меньше публикаций в плане первичности психической патологии (Киров К., 1974; Silm H., 1990 и др.).

Чаще роль аффективных нарушений в патогенезе кожной патологии сводится лишь к проявлениям тревоги, тогда как депрессия, тем более ее качественные особенности и степень клинической выраженности, как правило, не учитывается.

Для уточнения пато- (психо) генеза кожных нарушений нами было проведено в условиях специализированного детского отделения на основе онтогенетического подхода комплексное сравнительно-возрастное изучение кожных психосоматических расстройств у детей и подростков для установления закономерностей их формирования, уточнения этиологии, патогенеза и клинических проявлений с раз работкой патогенетически обоснованных методов терапии и профилактики.

С учетом выявления аффективных и других психопатологических расстройств обследованы 138 (мальчиков – 69, девочек – 69) детей и подростков в возрасте от 1 до 15 лет с различной кожной патологией.

В возрастном аспекте больные распределялись следующим образом: до 4 лет (группа раннего детского возраста) – 24 больных; от 5 до 6 лет (дошкольного возраста) – 19; от 7 до 9 лет (младшего школьного возраста) – 29; от 10 до 11 лет (предподросткового возраста) – 22; от 12 до 13 лет (младшего подросткового возраста) – 26; от 14 до 15 лет (среднего подросткового возраста) – 16 и от 15 до 16 (старший подростковый возраст) – 2 больных. Средний возраст обследованных – 8,8±0,7 года.

Возникновение заболевания на первом году жизни отмечено у 70 (50,7%) обследованных, в период от 1 до 5 лет – у 34 (24,6%), от 5 до 10 лет – у 21 (15,2%) и от 10 до 15 лет – только у 13 (9,4%) обследованных. Средний возраст возникновения заболевания – 2,9±0,6 года.

Соответственно длительность заболевания до года установлена у 6 (4,3%) обследованных, от 1 года до 5 лет – у 54 (39,1%), от 5 до 10 лет – у 43 (31,2%) и свыше 10 лет – у 35 (25,4%) обследованных.

В среднем длительность заболевания составила 6,0±0,7 года. Средняя длительность обострения – 1,7±0,3 года.

По данным анамнеза, патология беременности и родов выявлена у 72 (52,2%) и у 112 (81,2%) обследованных. Нарушения вскармливания – у 87 (63,0%) больных (искусственное – 6, до 6 мес. – 66, более года – 15). Психопатологические проявления на первом году жизни отмечены у 46 (33,3%) больных, отклонения в психомоторном развитии – у 15 (10,9%), частые заболевания, сочетающиеся с травмами, операциями, – у 17 (12,3%) больных. Нарушения в воспитании выявлены у 80 (58%) больных, в основном гиперпротекция – 37 и «кумир» семьи – 23, гиперсоциализирующее – 13.

Наследственность психопатологически отягощена у 12 (8,7%) детей и подростков: психическими заболеваниями уровня непсихотического – у 9, психотического – у 3. Психосоматическая наследственность выявлена в 75 (54,3%) случаях, в том числе в 50 (36,2%) – кожными заболеваниями.

Патологические черты характера выявлены у 109 (79,0%) родителей, тревожная мнительность преимущественно у женщин и аффективная возбудимость чаще у мужчин.

У 97 (70,3%) детей выявлена биологически неполноценная (резидуально-органическая) «почва», в подавляющем большинстве случаев проявляющаяся в виде легкой мозговой дисфункции, а у 127 (92%) – акцентуации (лабильно-истерические – 41, эмоционально-лабильные – 26, сенситивные – 18, истерические – 15, астено-невротические – 6 , лабильно-сенситивные – 4 и др.) и формирование патологических (истерических) черт характера.

Реактивная тревожность по Ч.Д. Спилбергеру – Ю.Л. Ханину – 43,9±1,9, личностная тревожность – 52,7±1,7

Параклинически с помощью кардиоинтервалографии (84) установлено преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы у 58 больных при симпатической – 21, гиперсимпатической – 28, асимпатической – 7 и нормальной – 2 вегетативной реактивности, а симпатической – у 15 при симпатической – 4, гиперсимпатической – 6, асимпатической – 3 и нормальной реактивности – 2, тогда как нормальный гомеостаз – у 11 при симпатической – 5, гиперсимпатической – 3 и асимпатической вегетативной реактивности.

Нарушение гомеостаза по смешанному типу с наиболее частым преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы подтверждает наличие депрессивных расстройств.

Ультразвуковое исследование выявило функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, почек и увеличение щитовидной железы у 125 из 136 обследованных. Эндоскопически констатированы изменения желудочно-кишечного тракта у 52 больных из 59, что подчеркивает частоту единого генеза некоторых кожных и гастроэнтерологических расстройств.

Энцефалографически у 64 из 67 обследованных подтверждена резидуально-органическая недостаточность головного мозга, причем у 35 больных отмечались эпилептиформные проявления.

Реоэнцефалография в 47 из 48 случаев выявила повышение сосудистого тонуса в бассейне обеих сонных артерий и позвоночных артерий с нарушением венозного оттока в части случаев.

Кожные психосоматические проявления в подавляющем большинстве случаев выступали в виде различной степени выраженности кожного зуда, чаще с локализацией в локтевых и подколенных ямках, реже в других частях тела, крайне редко тотального, усиливающегося обычно к вечеру, нередко беспокоящего и ночью, приводящего к расчесам и изменению кожи. Зуд – слабое проявление боли (Кассиль Г.Н., 1975) – иногда усиливался настолько, что ощущался как боль.

В большинстве случаев кожный зуд отмечался на фоне аллергических проявлений, часто сопровождался явлениями пиодермии и регионарного лимфаденита. Эти проявления (1 группа больных с нарушениями кожных покровов) диагностировались в 72 наблюдениях как атопический дерматит, экзема (3), крапивница (3), ихтиоз (2), кожный зуд (1), аллергические реакции (1), почесуха (1), стрептодермия (1), эритродермия (1), витилиго (1) и угревая болезнь (1). У 5 больных с кожными проявлениями установлен псориаз, у 3 - склеродермия, в одном случае кожное заболевание не диагностировано.

Другой формой дерматологической патологии, психогенез которой был очевиден, являлись изменения волосяного покрова головы (2 группа больных с нарушениями волосяного покрова): очаговая алопеция – 28 больных, тотальная – 14, псевдопелада Брока – 1 больной.

Кожные психосоматические расстройства были ведущими (полисистемными) почти у всех 136 больных, только у 2 они были определяющими (моносистемными), при этом они сочетались с вегето-висцеральными проявлениями в различных органах и системах (наиболее часто пищеварительной, реже выделительной, респираторной и других). В большинстве наблюдений 1 группы больных вегетососудистые проявления, лежащие в основе кожной патологии, имели перманентный характер, тогда как во 2 группе отличались определенной пароксизмальностью.

Лишь в 2 наблюдениях вегетативно-висцеральные проявления со стороны кожных покровов можно было расценить как психосоматические реакции, характеризующиеся слабой или средней выраженностью, с незначительным и непродолжительным изменением кожных покровов, в 65 – следовало говорить о состояниях с относительно выраженным и стойким изменением кожи и в 71 наблюдениях – о психосоматических заболеваниях со значительно выраженными, постепенно нарастающими изменениями кожных покровов, других органов и систем, и частыми (нередко сезонными) обострениями.

Проводимая этим больным симптоматическая терапия, комбинированная в части наблюдений с седативной, в течение 2-3 недель не давала выраженного улучшения состояния. Кроме того, при определенном полиморфизме (полисистемности) вегетативно-висцеральных расстройств этот вид терапии не приводил к достаточному эффекту в отношении других психосоматических проявлений.

Психиатрическое обследование выделенной группы больных с кожной патологией позволило выявить у всех аффективные нарушения в виде различной степени выраженности депрессий невротического уровня, которые у 66 детей и подростков определяли клиническую картину психопатологического состояния, а у 72 больных депрессивные расстройства отмечались в структуре других, чаще невротических, психопатологических состояний.

Депрессивные нарушения различались по степени выраженности, этиологии и качественным особенностям клинической картины.

Клинико-психопатологический анализ позволил выявить, с учетом степени выраженности гипотимии, в подавляющем большинстве случаев (130) субдепрессивные состояния, значительно реже (8) средневыраженные депрессивные расстройства в виде дистимии. В одном случае отмечалась выраженная депрессия, которая представляла кратковременную реакцию на ситуацию с последующим уменьшением степени выраженности депрессивных расстройств до средней. Выраженность депрессии по шкале M. Гамильтона – 11,5±1,0 балла.

В этиологическом отношении у этих детей были наиболее представлены (114) психогенные (реактивные) депрессивные расстройства, менее (23) – резидуально-органические и крайне редко (1) – эндогенная депрессия. Качественные особенности депрессий, связанные с наличием сочетающихся с гипотимией других аффективных проявлений (астении, тревоги, тоски), при данных видах психосоматической патологии позволили наиболее часто (80) диагностировать тревожную депрессию, значительно реже (38) – смешанную (астенотре-вожная – 36, тревожно-тоскливая – 2) и еще более редко (20) – астеническую.

Наиболее часто встречавшаяся у детей и подростков с кожными проявлениями тревожная депрессия характеризовалась больными как эпизодическое понижение настроения с чувством тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения, иногда страха, как правило, вечером. Засыпание было затруднено, нередко очень позднее, сон поверхностный, беспокойный, с подъемами среди ночи и поздним пробуждением.

При астенической депрессии больные обычно были вялыми, малоактивными, легко утомлялись, истощались на занятиях и в играх. Выражение лица у них обычно унылое, грустное, с частыми проявлениями недовольства. Голос негромкий, речь невыразительная, часты жалобы на скуку, нежелание что-либо делать в первой и, особенно, во второй половине дня. Отмечались не только легкая утомляемость, снижение двигательной активности, но и непереносимость более или менее значительного психического напряжения, шума, реагирование на изменение погодных условий. Засыпали эти дети относительно быстро, но просыпались рано, часто без чувства отдыха.

Смешанная депрессия в ряде наблюдений (36) наряду с гипотимией включала астенические и тревожные проявления, как правило, незначительно выраженные, с некоторым преобладанием астении (астенотревожный вариант), в одном наблюдении сочетались тревожные и тоскливые (средне выраженная депрессия) проявления с более значимыми тревожными (тревожно-тоскливый вариант). Очень редкая у детей и подростков (2) с психосоматическими кожными расстройствами тревожно-тоскливая депрессия, в данном случае реактивная, представляла типичное в большей степени депрессивное состояние. Больная была тревожной, беспокойной и вместе с тем замкнутой, мрачной, амимичной, несколько заторможенной, особенно по утрам. Иногда отмечался беспричинный продолжительный плач. Часты жалобы на уныние, подавленность, эпизодически высказывались идеи ненужности, малоценности.

У незначительной части больных имели место слабо выраженные ипохондрические, сформированные на базе алгических, или истерические проявления.

Тревожная и астенотревожная депрессии, как правило, имели психогенное происхождение, астеническая – соматогенное, тревожно-тоскливая – эндогенное. Астеническая депрессия чаще выявлялась на ранних возрастных этапах, тревожная и смешанная – на более поздних.

Сравнительный анализ двух групп больных: 1 – 72 больных с нарушением кожных покровов (атопический дерматит) и 2 – 43 больных с нарушением волосяного покрова (алопеция) – выявил определенные различия отдельных показателей. Так, если средний возраст больных в 1 группе (8,3±0,9 года) и во 2 группе (8,7±1,1 года) почти равны, то средний возраст начала заболевания по группам – 1,1±0,4 и 5,0±1,3 года – свидетельствует о более раннем начале атопического дерматита и, соответственно, средняя длительность заболевания в 1 группе больных (7,3±0,9 года) почти в 2 раза больше, чем во 2 (3,8±1,0 год). Депрессии были ведущими у 34 (47,2%) больных 1 группы и 19 (44,2%) –2-й, тогда как в структуре других психопатологических состояний депрессия отмечалась у 38 (52,8%) и 24 (45,8%) больных соответственно. В 1 группе субдепрессия – в 68 (94,4%), средне выраженная – в 4 (5,6%), а во 2 группе субдепрессия – в 39 (90,7%), а средне выраженная – в 4 (9,3%) наблюдениях.

Типологические варианты депрессии в 1 группе были представлены следующим образом: астеническая – 16 (22,2%), тревожная – 38 (52,8%), астенотревожная – 16 (22,2%) и тревожно-тоскливая – 2 (2,8%), тогда как во 2 группе: астеническая – 1 (2,3%), тревожная – 27 (62,8%) и астенотревожная – 15 (34,9%).

Если в 1 группе психогенная депрессия отмечалась в 55 (76,4%) наблюдениях, соматогенная – в 16 (22,2%) и в 1 (1,4%) наблюдении – эндогенная, то во 2 группе психогенное происхождение депрессии в 41 (95,3%) наблюдении и лишь в 2 (4,7%) – соматогенное.

Учитывая патогенетическую значимость депрессивных расстройств, у 60 из 138 больных лечение кожных и сочетавшихся с ними психосоматических нарушений в других органах и системах проводилось на основе учета качественных особенностей депрессивных проявлений, степени выраженности и происхождения этого вида аффективной патологии. При этом также учитывалась биологически обусловленная неполноценность «почвы» и личностные особенности больных детей и подростков.

Отмечавшиеся наряду с вегетативно-висцеральными кожными нарушениями тревожно-депрессивные расстройства в ранние возрастные периоды, как правило, были психогенно и реже соматогенно обусловленными субдепрессиями. Эти аффективные нарушения больных достаточно быстро устранялись с помощью лекарственных препаратов растительного происхождения с антидепрессивной (экстракт элеутерококка, настойки лимонника, заманихи) и седативной (противотревожной) направленностью действия (настойки валерианы, пустырника, экстракта боярышника, пассифлоры, ново-пассит).

При недостаточной эффективности фитотерапии применялись антидепрессанты с незначительным холинолитическим действием: азафен, пиразидол, а также амитриптилин в сочетании с транквилизаторами (мезапам, тазепам, сигнопам, элениум, реланиум). В последующие возрастные периоды лечение растительными средствами вначале проводилось лишь некоторым больным, в основном использовались синтезированные препараты – антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропы, иногда нейролептики.

Терапия средне выраженных тревожно-депрессивных состояний (дистимии) и тревожно-тоскливой депрессии осуществлялась антидепрессантами (азафен, пиразидол, амитриптилин) с некоторым превышением возрастных доз. С целью лучшей переносимости терапии и большей коррекции тревоги назначались ноотропы: пантогам или глицин.

При астенических субдепрессивных состояниях, как правило соматогенных, на ранних возрастных этапах проводилась фитотерапия с применением растительных средств с антидепрессивным характером действия – экстракта элеутерококка, настоек лимонника, заманихи – с добавлением незначительных (1/2 от возрастной) доз седативных препаратов растительного происхождения. В случае неэффективности растительных средств дополнительно применялись антидепрессанты с активирующим и слабо выраженным седативным характером действия – пиразидол, азафен в возрастных дозах, редко амитриптилин в малых дозах. В более старших возрастах дозы антидепрессантов с учетом степени выраженности депрессии достигали больших величин. Из транквилизаторов при астенических состояниях применялись в основном обладающие активирующим и незначительным седативным действием препараты – мебикар, грандаксин, мезапам, иногда седуксен в малых дозах. Для усиления антидепрессивного и противоастенического эффекта наряду с антидепрессантами и транквилизаторами почти всегда использовались ноотропы: ноотропил, пиридитол и сермион.

При лечении больных со смешанным вариантом депрессии (астенотревожным) учитывались характерные особенности клинической картины и, исходя из некоторого преобладания астенических проявлений, в большей степени оказывалось, с учетом степени выраженности психоэмоциональных нарушений и возраста больных, воздействие на астено-депрессивную симптоматику с одновременной активизацией больных за счет назначения транквилизаторов с активирующим характером действия (мебикар, грандаксин).

При кожных психосоматических проявлениях наряду с антидепрессивными препаратами и традиционными фитосредствами (настои череды, пырея, лопуха, одуванчика) излишне возбудимым маленьким детям следует назначать пустырник и шишки хмеля (по 5,0 на 200,0 кипятка, заварить в термосе, по 1 ч. л. в 18 и 21 час), ново-пассит (по 1 капле на год жизни утром, вечером), настой цветков боярышника (1 ч. л. на 200,0, настоять 8 часов, по 1 ч. л.) или экстракт боярышника (по 1 капле на год жизни 2 раза в день до еды). В качестве десенсибилизирующих средств можно использовать цветы багульника, кору осины, листья крапивы двудомной, цветы клевера лугового, корень солодки (глицирам).

Для лечения кожных проявлений в более старшем возрасте (нейродермит, атопический дерматит) одновременно с антидепрессивной и симптоматической терапией более адекватно применение транквилизаторов. В случаях выраженного зуда с беспокойством и бессонницей необходимо назначать терален, хлорпротиксен, этаперазин (лучше комбинировать последний с амитриптилином) в малых дозировках, а также ноотропы с седативным действием – фенибут, пантогам, глицин – по 1 т. 2_3 раза в день.

Гнездная и тотальная плешивость, особенно в остром периоде психотравмы, лучше поддается лечению более сильными транквилизирующими средствами, как растительного происхождения, так и синтезированными, в зависимости от возраста. Из растительных средств эффективен настой травы пустырника или синюхи лазурной (6,0 на 200,0 кипятка) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день после еды, новопассит по 1 капле на год жизни 2-3 раза в день до еды в сочетании с одним из адаптогенов. Из транквилизаторов можно использовать нозепам, тазепам, фризиум, сигнопам, элениум, фенозепам.

С профилактической целью детям с кожными нарушениями следует проводить адаптирующее лечение в осенне-весенние периоды.

С применением фитопрепаратов получали лечение 26 (43,3%) больных, психофармакотерапия антидепрессантами, транквилизаторами и ноотропами, иногда в сочетании с растительными средствами проводилась 30 (50%) больным и с добавлением нейролептиков – 4 (6,7%) больным.

При наличии патологически измененной «почвы» резидуально-органического генеза проводилась дегидратирующая терапия, а также назначались препараты, улучшающие мозговое кровообращение, в возрастных дозировках.

Наличие акцентуаций характера у детей и подростков требовало в процессе лечения депрессий психотерапевтической коррекции. Психотерапевтическое воздействие в полном объеме (рациональная индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенная тренировка и т.д.) проводилось детям с 10 – 12-летнего возраста. До этого периода использовалась лишь игровая и семейная психотерапия.

Результаты терапии оценивались в комплексе как в плане редукции кожных и вегетативно-висцеральных нарушений в других органах и системах, так и динамики депрессивных расстройств.

Терапевтический эффект был достигнут у всех 60 детей и подростков с кожными нарушениями, получавшими наряду с симптоматической антидепрессивную терапию. При этом выздоровление (1) и значительное улучшение (27) – у 28 (46,7%) больных, улучшение – у 32 (53,3%) больных. 76 больных получали симптоматическую терапию (2 больных не получали терапии вообще), сочетавшуюся в 26 случаях с седативной микстурой, а в 12 – с нейролептиком (сонапаксом).

Эффективность симптоматической терапии была меньшей: выздоровление и значительное улучшение – у 7 (9,2%), улучшение – у 62 (81,6%), незначительное улучшение – у 4 (5,2%) и без перемен – у 3 (4%) больных. Различия статистически достоверны.

Таким образом, психосоматическая патология кожи у детей и подростков является вегетативно-сосудистым проявлением эмоциональных нарушений, клинически представленных как депрессивными, так и кожными расстройствами, выявляющаяся на ранних этапах онтогенеза. Кожные нарушения различны по клиническим проявлениям, степени выраженности и обратимости изменений при частых обострениях, связанных с психогенными факторами. Депрессия, являющаяся важным фактором патогенеза психосоматической кожной патологии у детей и подростков, и ее особенности должны учитываться при проведении наряду с симптоматической патогенетически обоснованной, комбинированной терапии антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами, а иногда и нейролептиками.

Эффективность лечения кожных проявлений в значительной степени зависит от адекватности терапии аффективных (депрессивных) нарушений, определяющих характер и степень выраженности психосоматических расстройств. Проведение патогенетически обоснованного лечения с учетом клиники депрессивных нарушений дает не только высокий терапевтический эффект, но и способствует предотвращению формирования психосоматических заболеваний на ранних и последующих возрастных этапах.