Этиология и патогенез психосоматических расстройств

Многими исследователями утверждается, что эмоции, вернее, их изменения, особенно в отрицательном плане, ведут к целому ряду телесных (соматических) нарушений.

Этот тезис об эмоциях как основной причине многих соматических заболеваний разрабатывается на протяжении веков философами, психологами и врачами, выступавшими, как правило, с идеалистических позиций и приписывавшими душе (психике) все – от причины заболевания до излечения его.

С 30-х годов XX века такое положение активно разрабатывалось и разрабатывается представителями психосоматической медицины на основе психоаналитического подхода З. Фрейда, вначале с ортодоксальных позиций (Alexander F., 1937, 1948; Benedek T., 1948; Ribble M., 1955; Spitz R., 1957; мн. др.), а затем с неофрейдистских (Mirski I. A, 1958; Kleisler L., 1994, 1981, 1987; Sperling M., 1979; Оudshoorn D.N., 1992, 1993; и др.).

Рассматривая эмоции и их нарушения как этиологический фактор, психоаналитики в части случаев отражали этот факт в определении психосоматического заболевания, подчеркивая то, что психосоматическим можно считать такое заболевание, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние (Halliday S.L., 1943). При этом, как правило, не делалось различия между характером (положительные, отрицательные), степенью выраженности (эмоции, аффекты) и типом (физиологические, патологические), послужившего причиной или способствовавшего развитию заболевания эмоционального фактора.

Современная трактовка психосоматической патологии с позиций психоанализа не отличается, в сравнении с первыми, конкретизацией этиологии, а скорее наоборот. Так, по L. Kreisler (1994), психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. J. Reykowski (1979) считает, что связь между эмоциями и деятельностью внутренних органов иногда приводит к изменениям патологического характера.

По П.К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивным аффектом и по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном его наличии. Обязательность наличия депрессии при психосоматических расстройствах подчеркивают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986) и мн. др.

Говоря об аффективных нарушениях как причине соматических (психосоматических) расстройств, большинство авторов не уточняют природы депрессивных проявлений, тогда как Ю.М. Губачев, Е.М. Стамбовский (1981) на основании изучения соучастия различных патогенных факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний: 1) ситуационный (первично-психогенный), 2) личностный (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения), 3) психопатологический (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций), 4) церебральный (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга) и 5) соматический (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения), таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и эндогенные аффективные расстройства.

Основоположники изучения психосоматических расстройств, создавшие для этого специальное направление – психосоматическая медицина, занимались в основном изучением психологии эмоциональной жизни на базе учения о психоанализе З. Фрейда. В соответствии с основными положениями психоанализа эти исследователи рассматривали патогенез психосоматических расстройств, исходя из личностных особенностей больных и обусловленных ими эмоциональных нарушений.

Изучение влияния осознаваемых и неосознаваемых эмоциональных стрессов, которые могут влиять на органические заболевания, проводилось вначале с помощью фрейдовского метода свободной ассоциации, который, по признанию автора, являлся и симптоматической терапией. Разработка F. Alexander и сотрудниками (1937, 1948) психосоматических проблем позволила определить и описать конфликтные модели, характерные для некоторых болезней, проявляющихся у различных типов личностей. Были описаны психодинамические сочетания, типичные для таких хронических заболеваний, как язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, астма, гипертония, ревматоидный артрит, нейродермит, повышение функции щитовидной железы. В связи с тем, что не у всех, кто имел одинаковые характерологические черты, развивались соответствующие органические симптомы, высказывалось предположение о возможном присутствии конституционального или приобретенного фактора, названного «икс фактором».

По мнению F. Alexander (1953), у каждого человека есть уязвимое место, обусловленное наследственными факторами; так же считал S. Wolf (1956), связывавший специфичность эмоционального конфликта с наследственными особенностями клеток, тканей, органов и систем органов. Так называемая двойная причинность, то есть совпадение соматических (предрасположенность) и психических факторов, способствовала и более вероятному развитию болезни, в частности, язвы двенадцатиперстной кишки (Mirsky I.A., 1958). Сходную теорию «специфических типов личности» выдвинула F. Dunbar (1954), которая обследовала большое число пациентов с соматическими заболеваниями и одинаковыми психическими расстройствами, что позволило ей выделить язвенный тип личности, сердечный, артритный и мн. др.

Основной вывод из этого заключался в том, что выявление определенного сочетания черт личности (характера) может способствовать диагностике и лечению психосоматического заболевания. Дальнейшее развитие этой концепции показало ее несостоятельность, хотя и были найдены определенные корреляции нарушения взаимоотношений с родственниками при некоторых заболеваниях, что создало предпосылки и было использовано для разработки методов семейной психотерапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990).

В дальнейшем выдвигались различные теории возникновения психосоматических расстройств. Одна из таких теорий, основанная также на психологическом подходе – «акцентуаций личности», по замыслу авторов (Leongard K., 1981; Личко А.Е., 1988, 1983), способствовала поиску взаимосвязей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни и формирования ее.

Следующим психоаналитически ориентированным обоснованием развития психосоматической медицины является теория «утраты значимых для индивида объектов» (Freyberger H., 1976), где объектами являются как окружающие индивида люди, так и неодушевленные предметы, к которым он имеет сильную привязанность, такие факторы обеспечивают комфортность самочувствия субъекта. Реальная утрата или воспринимаемая как реальная и субъективно перерабатываемая влечет за собой, по мнению автора, развитие состояний, которые в настоящее время расцениваются как ларвированные (соматизированные) депрессии. Кроме того, эти состояния понижают толерантность личности к стрессам и могут привести к развитию психосоматических заболеваний.

К одной из последних попыток объяснить развитие психосоматических заболеваний относится также учение об алекситимии. Этот термин, обозначающий недостаточную вербализацию эмоций, был введен P. Sifneos (1973) для обозначения ведущего психологического расстройства, которое, по его мнению, лежит в основе психосоматического заболевания. На наш взгляд, недостаточная вербализация эмоций связана с их нарушением и является таким же проявлением эмоциональной патологии, как и вегетативно-висцеральные расстройства.

Несколько в стороне от психоаналитических, хотя отчасти и примыкает к ним, находится концепция «десоматизации и ресоматизации», выдвинутая в 20-х годах нашего столетия, которую для объяснения возникновения психосоматических болезней развивал M. Schur (цит. по Luban-Plozza B. et al., 1985) на примере кожных заболеваний. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства – «закон двойного выражения чувств» (Зеньковский В.В., 1916), период соматовегетативного реагирования на первых годах жизни (Ковалев В.В., 1979), которое ослабевает по мере взросления индивида. Нормальное развитие ребенка сопровождается уменьшением доли соматического в проявлении чувств и соответствует понятию «десоматизация». В процессе десоматизации растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза. Патологическое развитие (дизонтогенез), в частности, с явлениями задержки и диспропорциональности может быть определено как «ресоматизация», то есть возвращение к более частому соматическому реагированию (Ковалев В.В., 1985).

В соответствии с этой теорией предрасположенность к психосоматическим расстройствам и формированию психосоматических заболеваний у детей обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических проявлений, а у лиц старшего возраста связана с явлениями инфантилизма и с реагированием по детскому невропатическому типу (Марилов В.В., 1993), когда отрицательное эмоциональное реагирование трансформируется у них в нарушения соматических функций. Фактически эта онтогенетическая концепция ближе к нейропсихиатрическому, чем психологическому направлению, так как в основе ее лежит положение о незрелости центральной нервной системы ребенка с неадекватным разлитым эмоциональным, а по данным ряда исследователей, отрицательным эмоциональным, сочетающимся с вегетативным, реагированием (Дембовский Я., 1959; Vallon H., 1967; Izard C.E., 1971; Макаренко Ю.А., 1977) на первых годах жизни. В последующем возможность такого реагирования (эмоциональная лабильность) часто (в 75% случаев) реализуется при наличии легкой мозговой дисфункции (Тржесоглава З., 1986).

Психогенное происхождение целого ряда соматических заболеваний на основе других, физиологических, позиций утверждается в работах последователей И.П. Павлова. В частности, К.М. Быков и И.Т. Курцин (1952) подчеркивают, что в основе этиологии и патогенеза язвенной и гипертонической болезни, а также различных форм так называемых вегетативных неврозов внутренних органов лежит, по существу, единый кортико-висцеральный механизм: вследствие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корковых клеток, создание в подкорковых центрах застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы, развитие висцеральных расстройств. Исследования по разработке кортико-висцеральной модели язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненные на собаках (Андреева В.А., Курцин И.Т., 1965; Курцин И.Т., 1966), подтвердили роль прижизненного повреждающего воздействия на орган в возникновении и развитии психосоматической патологии.

Ряд исследователей придают большое значение роли в формировании условий избирательности психовегетативных влияний, включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг или запечатлевание), обеспечивающей биологически целесообразную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды (Понугаева А.Г., 1973). Даже относительно мягкие стрессорные воздействия, наносимые в этот период, сказываются на формировании поведения взрослых животных (Ader R., 1970; Кассиль В.Г., 1987). Как пишет В.Б. Захаржевский (1990), «сам факт особой роли периода раннего онтогенеза в формировании условий избирательности поражений висцеральных систем сомнений не вызывает. Механизмы же реализации этих влияний во многом остаются гипотетическими» (стр.99).

В последующем К.В. Судаков (1981), рассматривая естественный генез эмоционального стресса, отмечает, что при острой или длительной и неизбежной ситуации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцеральным нарушениям. При этом возможны различные варианты реализации эмоционального стресса: 1) развитие устойчивости, 2) развитие невроза, 3) развитие соматовегетативных расстройств и 4) развитие невроза с соматовегетативными расстройствами.

Ю.А. Александровский (1993) в числе патогенетических звеньев, через которые могут «включаться» механизмы невротических расстройств, выделяет эндогенные (личностно-типологические особенности, генетические особенности, функциональное состояние ЦНС, соматическое состояние, другие) и экзогенные (психогении, интоксикации, травмы и другие) факторы.

В.Б. Захаржевский (1990) в своей монографии «Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии», освещая механизмы формирования психосоматической патологии, в числе факторов патогенеза наряду с приведенными другими исследователями – личностные и поведенческие особенности, наследственно-конституциональные особенности, наличие места наименьшего сопротивления, пролонгирование эмоционального стресса – отмечает значительную роль импринтинга (запечатлевания), условно-рефлекторной фиксации и повторного прерывания натуральной активации соответствующей висцеральной системы. Им подчеркивается: «...модели и невротической, и психосоматической патологии включают одинаковые элементы (психогенный и биологический), но существенно отличаются по соотношению последних. Если при неврозе психогенный фактор играет определяющую роль, а факторы риска только способствующую, то при психосоматических заболеваниях именно биологические факторы определяют специфику клинических проявлений, тогда как на долю психогенных факторов в значительном большинстве случаев приходится только инициирующая, триггерная, разрешающая, но, как правило, неспецифическая к конкретному заболеванию роль» (стр.144).

Большой вклад в развитие учения о психосоматических расстройствах у детей и понимание их патогенеза внес Д.Н. Исаев с сотрудниками. Результатом их исследований явилась монография «Психосоматическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор очень подробно изложил большинство из существующих в структуре психологического направления подходов к решению настоящей проблемы. Он отмечает, что в настоящее время «на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосоматический подход, в широком смысле охватывающий вопросы конверсионных (истерических), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, симуляции, а также искусственно продуцированные болезни» (стр.28).

Д.Н. Исаев (1996) подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: «...он складывается из: 1) неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС); 4) личностных особенностей; 5)психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностей психотравмирующих событий» (стр. 28). Как бы заключая, автор пишет: «…перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств» (стр. 28).

Нами обследованы 839 детей и подростков с психосоматическими нарушениями различных органов и систем (от 1 до 5 случаев у одного больного), у которых в клинической картине заболевания наряду с преимущественными соматическими отмечались депрессивные расстройства, что подтверждает роль депрессии как основного фактора патогенеза психосоматических расстройств.

В общей сложности выявлено 1999 случаев психосоматических проявлений, включающих наряду с пищеварительными, кожными, двигательными, эндокринологическими, респираторными, сердечнососудистыми и алгическими, другие виды психосоматических расстройств – выделительные, температурные, зрительные, речевые.

Анализировались только обусловленные психическими нарушениями функциональные расстройства пищеварительной, кожной, двигательной, эндокринологической, дыхательной и сердечнососудистой систем и алгические проявления, причем если для оценки клиники использовались все 1586 случаев (определяющих, ведущих и сопутствующих психосоматических расстройств), то основные показатели, касающиеся лежащих в основе психосоматических, депрессивных нарушений, учитывались применительно к определяющим и ведущим 839 случаям психосоматических нарушений.

Среди обследованных соотношение больных мужского и женского пола – 1:1,3. Отягощенность наследственности психическими заболеваниями составила 15,0%, из них в 10,7% – психическими расстройствами непсихотического характера и в 4,3% психотического. Психосоматические заболевания у ближайших родственников отмечены в 40,6% случаев, из них 18,8% имели психосоматическую патологию тех же органов и систем. Патологические особенности личности выявлялись у 84,4% родителей (рис. 1)[1].

Рисунок 1

Роль генетических факторов риска возникновения психосоматических расстройств иллюстрируется данными, приведенными в таблице 1.

Таблица 1

Частота факторов риска психосоматических расстройств у детей и подростков

Патология беременности выявлена у 52,9% матерей обследованных детей и подростков, родов – у 57,6 %. Нарушения вскармливания отмечаются у 48,9%, явления невропатии на первом году жизни – у 37,3% обследованных. Отклонения в психофизическом развитии установлены в 20,5% случаев. На период обследования резидуально-органическая недостаточность отмечается у 85,5% обследованных. В анамнезе, частые соматические инфекционные заболевания – практически у всех больных, травмы черепа, операции под наркозом, интоксикации – у 26,6% (рис. 2).

Рисунок 2

Акцентуированные черты характера (эмоционально-лабильный тип, сенситивный, астено-невротический, психастенический, лабильно-истерический и лабильно-сенситивный тип, а также другие, по А.Е. Личко) – у 86,9% больных, в большинстве случаев обусловленные неправильным воспитанием (гиперпротекция, реже гиперсоциализация).

Церебрально-органические факторы риска возникновения психосоматических расстройств приведены в таблице 2.

Таблица 2

Частота церебрально-органических факторов риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков.

Микросоциальные факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота микросоциальных факторов риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков

Наиболее значимыми являются: патология воспитания – у 59,2% больных, нарушения системы мать-дитя – 58,5%, наличие братьев и сестер – 37,9%, посещение детских учреждений – 25,2% и неполная семья – у 16,6% больных (рис. 3).

Рисунок 3

Сравнительный анализ трех групп факторов риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков (табл.4) позволяет отметить большее значение церебрально-органических факторов риска, менее значимы наследственные факторы и наименее – психосоциальные факторы риска. В целом статистически значимо преобладание частоты биологических (церебрально-органических и генетических) факторов риска над психосоциальными.

Таблица 4

Средний уровень отягощенности факторами риска у больных с психосоматическими расстройствами

Было проведено параклиническое обследование: кардиоинтервалография (КИГ) – 491 больному, электроэнцефалография (ЭЭГ) – 477 , эхо-электроэнцефалография (ЭХО-ЭЭГ) – 204, реоэнцефалография (РЭГ) – 366, ультразвуковое исследование (УЗИ) – 451, электрокардиография (ЭКГ) – 110, эхокардиография (ЭХО-ЭКГ) –27, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС) – 278, электромиография (ЭМГ) – 38, компьютерная томография (КТ) – 26, рентгенография черепа – 10, реовазография конечностей – 5 больным.

В результате было выявлено: у большинства больных – незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с проявлением эпилептиформной активности при гипервентиляции; у части (незначительного числа больных) – неспецифические изменения электрической активности, редко по эпилептическому типу с наличием очагов судорожной готовности (ЭЭГ); почти у всех обследованных – асимметрия кровотока с изменением (повышением или понижением, а часто сочетанным) тонуса сосудов среднего и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного оттока (РЭГ); у подавляющего большинства обследованных – нарушения надсегментарных влияний и только у 4 имелись указания на дегенеративные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы (ЭМГ); у 6 больных выявлены кистозные и у 6 дегенеративно-атрофические изменения головного мозга (КТ).

С помощью КИГ установлены нарушения гомеостаза в подавляющем большинстве случаев по смешанному типу с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у 335 (68,2%) больных при симпатической – 142, гиперсимпатической – 155, асимпатической – 25 и нормальной – 44 вегетативной реактивности, а симпатического отдела – у 112 (22,8%) больных при симпатической – 42, гиперсимпатической – 40, асимпатической – 22 и нормальной – 8 вегетативной реактивности, тогда как нормальный гомеостаз при симпатической – 13, гиперсимпатической – 22, асимпатической – 8 и нормальной – 1 вегетативной реактивности отмечен только у 44 (9%) больных.

Нарушение гомеостаза с преобладанием тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы у большинства обследованных свидетельствует об изменении эмоциональности больных в сторону депрессии с соответствующим изменением реактивности и возможностью становления вегетативно-висцеральной патологии.

Часть детей в возрасте от 10 до 17 лет была подвергнута экспериментально-психологическому исследованию с использованием шкалы самооценки (Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина), теста М. Люшера, измерительной шкалы для оценки депрессии М. Гамильтона с целью уточнения личностных особенностей больных, уровня и характера депрессии.

Оценивая дополнительные факторы патогенеза психосоматических расстройств у детей и подростков, следует отметить их несколько большую частоту, чем у взрослых. Необходимо учитывать также обязательные для психосоматических расстройств детско-подросткового возраста из числа эндогенных – фактор онтогенеза (период развития или преимущественного нервно-психического реагирования), несформированность адаптационных механизмов, соматическое состояние, нарушение саморегуляции определенной висцеральной системы, особенности переживания стресса, фрустрации и другие факторы, а из числа экзогенных – позднее антенатальное и раннее постнатальное воздействие с импринтингом (запечатлеванием), травмы, интоксикации, перенапряжение висцеральных систем и другие факторы, способствующие наряду с некоторыми конституциональными факторами дизонтогенезу и развитию психосоматических расстройств.

Подчеркивая историческую обусловленность различных подходов и значимость их для разрешения проблемы психосоматических расстройств, вместе с тем следует отметить несколько противоречивые взаимодействия специалистов различного профиля в разрешении этой проблемы в терапевтическом аспекте, так как каждый из них в пределах узкой специализации старается видеть только «свою» патологию, нередко забывая о том, что больной – это, прежде всего личность, а нервная система – регулятор жизнедеятельности всего организма, во всех его проявлениях, и потому необходимо учитывать роль высшей нервной деятельности при любом, а особенно психогенной природы, заболевании. «Психическое и соматическое здоровье не могут быть отделены одно от другого. Больной ребенок всегда страдает и психически, а у психически больного ущемлены и биологические функции» (Сердюковская Г.Н., Kleinpeter U., 1990, стр.21).