Патогенетическая терапия и профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков

Являясь основным фактором патогенеза и облигатным симптомокомплексом при психосоматических нарушениях (реакциях, состояниях, заболеваниях), депрессия не всегда выступает как единственный вид психической патологии. Более того, депрессивные и психосоматические проявления характерны для детей и подростков с другими, преимущественно пограничными, психическими заболеваниями, имеющими чаще психогенное, резидуально-органическое, и редко эндогенное происхождение, а также резидуально-органически-психогенный (смешанный) генез, причем последний отмечается часто. Поэтому патогенетическая терапия психосоматических расстройств должна учитывать не только депрессию – основной фактор патогенеза, но и другие как эндогенные, так и экзогенные факторы.

По мнению Butler de J. (1986), лечение психосоматических расстройств должно проводиться в три этапа: 1 этап – неотложный; 2этап – кратковременный и опосредующий (психотропные средства) и 3 этап – длительный (коррекция личности, поведения окружающих, лечение органов и систем с поврежденной тканью). Предлагаемый этим автором подход к лечению психосоматических расстройств предусматривает на 1 этапе симптоматическую терапию по жизненным показаниям, на 2 этапе, после устранения кризисной ситуации, – применение психофармакотерапии и психотерапии, а на 3 этапе – только психотерапевтическое воздействие.

По существу, в отечественной медицине помощь детям и подросткам с психосоматическими расстройствами начинается и кончается на первом этапе в условиях соматического стационара, правда, при этом осуществляется лечение органов и систем «с поврежденной тканью» и иногда используются транквилизаторы и ноотропы, обладающие вегетостабилизирующим действием. Слабая эффективность при таком подходе практически запрограммирована, так как при этом проводится только симптоматическая и седативная терапии.

В целом эти положения в основе своей более значимы при лечении больных с психогенно (реактивно) обусловленными психосоматическими расстройствами, тогда как психосоматические расстройства, обусловленные депрессией эндогенного и соматогенного происхождения, требуют несколько иного терапевтического подхода. А именно: применение психофармакотерапии, включающей антидепрессанты, уже на 1 этапе, при необходимости парэнтерально, более длительное, не менее 2-3 мес., лечение антидепрессантами с другими психотропными препаратами и частичным психотерапевтическим воздействием на 2 этапе, с последующим постепенным снижением до отмены на 3 этапе или проведением лечения в малых дозах (поддерживающая терапия) в течение 1-2 мес. в дополнение к психотерапии.

Что касается психогенно обусловленных психосоматических расстройств, то уже на 1 этапе необходимо применение психотропных (антидепрессантов растительного происхождения) препаратов, на 2 – длительный курс психофармакотерапии не менее 1 мес. с адекватным психотерапевтическим воздействием с последующим – на 3 этапе – переходом к психотерапии.

В связи с тем, что депрессия находится в основе вегетососудистых расстройств, то есть является основным фактором патогенеза (если не этиологическим – при эндогенных) психосоматических нарушений, в частности, имеющих различные алгические проявления, ведущее положение в лечении этих больных должны занимать антидепрессанты и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.

При астенической и тоскливой депрессиях (субдепрессиях и скрытых) на ранних возрастных этапах (0-9 лет) для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения обладающих антидепрессивным действием препаратов растительного происхождения – экстракта элеутерококка, настойки заманихи, лимонника, которые не только умеренно стимулируют центральную нервную систему, но и усиливают активное торможение в случаях его недостаточности (Турова А.Д., 1974). Причем необходимо учитывать то, что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха в малых дозах несколько повышает, а в больших дозах понижает артериальное давление (Бендер К.И. и др., 1978). Кроме того, эффективность этих средств выше при сочетании с седативными препаратами, оказывающими успокаивающее действие на ЦНС – настойкой валерианы, пустырника, пассифлоры.

Необходимо назначать один из антидепрессивных фитопрепаратов в сочетании с седативным в каплях по числу лет жизни. Адаптоген – 2 раза в день, утром и в обед за 30 мин. до еды (в возрастных), а седатик – 2 – утро, вечер – или 3 раза в день до еды (в половинных дозах). Курс лечения – от 2 нед. до 2 мес.

Если фитотерапия недостаточно эффективна, после 2-недельного лечения следует назначить (можно после недельного перерыва в лечении) один из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим, без холинолитического, действием – азафен до 12,5-50 мг, в малых дозах, до 12,5 мг, обладающий активирующим действием (Райский В.А., 1988), и пиразидол до 12,5-25 мг, в малых дозах выявляющий тимолептическое и активирующее действие, в больших дозах – тимолептическое и седативное (Машковский М.Д., Андреева Н.И., 1983), в сочетании с транквилизаторами в основном дневного действия – мебикар до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сутки, иногда седуксен (реланиум) на ночь до 2,5 мг.

В старшем возрасте (10-11 лет) дозы антидепрессантов могут быть увеличены: азафен до 100 мг, пиразидол до 50 мг, а в случаях средне выраженной депрессии следует использовать амитриптилин до 25 мг, мелипрамин до 25 мг в сутки в комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим действием.

В младшем, среднем и старшем подростковом периодах (1217 лет) дозы применяемых антидепрессантов следующие: азафен 75-150 мг, пиразидол до 50-100 мг, анафранил 12,5-50 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-50 мг в сутки. Соответственно в больших дозах следует назначать и транквилизаторы (мебикар 300-900 мг, мезапам 10-30 мг, грандаксин 50-100 мг и др.).

Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды обычно назначаются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг, пиридитол до 100-400 и сермион до 10-40 мг в сутки. При тоскливой депрессии на старших возрастных этапах можно дополнительно назначать френолон, этаперазин в малых дозах, а при выраженных истерических проявлениях – неулептил, сонапакс.

Терапию тревожной депрессии (чаще субдепрессии) в возрасте до 9 лет можно осуществлять также с помощью препаратов растительного происхождения с антидепрессивной и седативной (противотревожной) направленностью действия, только при этом седатики (пассифлора, пустырник, валериана, ново-пассит), особенно на первом этапе лечения, когда тревога преобладает, должны использоваться в возрастных дозировках, стимуляторы (элеутерококк, заманиха) и адаптогены – в половинных. Наиболее адекватным из седатиков в этих случаях является ново-пассит, включающий наряду с пассифлорой, валерианой, хмелем, черной бузиной и боярышником мелиссу и зверобой, обладающие, наряду с седативным, антидепрессивным действием (Дмитриева И.В., Дмитриева Т.Н., 1994).

Наряду с данными фитопрепаратами в качестве противотревожных средств можно применять настой валерианы (1 ст. л. растертых корней валерианы на 200.0 холодной кипяченой воды, настоять 24 часа) по 1 ч. – 1 ст. л. 2 – 3 раза в день после еды или ежечасно, травы пустырника (1 ст. л. на 200.0 кипящей воды, настоять 8 часов) или мелиссы (1 ст. л. На 200.0 кипятка) в сочетании со зверобоем в том же соотношении – по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день.

Наиболее сильным седатиком из лекарственных трав является синюха в виде настоя (6.0:200.0 – 8.0:200.0) или отвара (3.0:200.0 – 6.0:200.0) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день.

Нередко уже в начале лечения необходимо использовать при лечении детей 7 – 9 лет антидепрессанты с седативным характером действия – амитриптилин до 12,5-25 мг, азафен до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сутки – в сочетании с транквилизаторами (нозепам до 10 мг, тазепам 10, элениум 10-15 и реланиум до 5 мг) в малых дозах.

В старших возрастах (10-17 лет) обычно используются большие дозы антидепрессантов (амитриптилин до 50-100 мг, пиразидол до 75-100, азафен до 150-200 мг в сутки) с соответствующим повышением доз транквилизаторов до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов возможно дополнительное применение нейролептиков – терален до 10-15 мг, хлорпротиксен до 15-30 мг – в малых дозировках.

Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта используются обычно пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг в сутки.

При смешанном, астенотревожном варианте (чаще средне выраженной) депрессии из антидепрессантов используются в основном пиразидол и азафен с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и ноотропов, а при тревожно-тоскливом – анафранил, амитриптилин и мелипрамин с транквилизаторами и ноотропами седативного действия в возрастных дозировках.

Лечение тревожно-тоскливой средне выраженной депрессии с ипохондрическими переживаниями необходимо осуществлять, применяя нейролептики с активирующим действием (френолон, этаперазин) в малых дозах, а при наличии истерических проявлений – неулептил в каплях, сонапакс в возрастных дозах.

Особое место в лечении психосоматических нарушений у детей и подростков должна занимать психотерапия. С учетом того, что многие из психологических факторов, оказывающих патологизирующее влияние, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем, дошкольном и младшем школьном возрасте (0-9 лет), необходимо проведение семейной психотерапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990), целью которой является ориентировка родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющего значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и как следствие этого возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций.

Под влиянием психотерапии родительская семья может способствовать понижению чувствительности пациента к стрессовым ситуациям и наклонности к соматизированным депрессиям.

На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, то есть непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические процедуры. Музыкальная психотерапия может быть использована при лечении двигательных и речевых расстройств, а также в целях коррекции личностных особенностей, дезадаптирующих ребенка в коллективе (Шевченко Ю.С., 1995).

Игровая терапия, включающая невербальные игры, и основанная на вербальных контактах с «десенситизирующим» характером, также дает положительные результаты. Этот вид психотерапии способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. Лечебные игры имеют не только узко симптоматическую направленность, но могут быть использованы и с целью преодоления акцентуаций характера и патологических формирований личности.

Имаготерапия (имаго – образ), относящаяся к широкой группе методов игровой психотерапии (Вольперт И.Е., 1972; Буянов М.И., 1990), позволяет детям в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение.

В дошкольном возрасте с целью устранения страхов и психотравмирующих ситуаций через реализацию их в рисунках можно использовать дополнительно арттерапию.

Если до 10-летнего возраста возможно лишь частичное использование рациональной психотерапии с элементами суггестии, то с препубертатного – на 2 и особенно 3 этапе лечения – следует в полном объеме проводить индивидуальную рациональную психотерапию, позволяющую вскрыть механизм формирования психосоматических расстройств и отрегулировать степень реагирования на внешние раздражители, ориентируя пациентов на альтруистическое отношение к окружающим через установки альтруистического эгоизма и тем самым снижая эгоцентрические установки и вместе с этим патогенность внешних воздействий.

При проведении рациональной психотерапии необходимо учитывать многогранность личности больного – инстинктивную направленность, темперамент, особенности характера, а также роль окружения и характер воспитания (Гарбузов В.И., 1994).

При работе в группах следует использовать и прививать альтруистические инстинктивные стремления, снижать уровень притязаний, стараться нормализовать обстановку в семье с ориентировкой на адекватность реагирования на психотравмы как пациентов, так и их родителей, обучение пациентов приемам саморегуляции.

В подростковом возрасте достаточно продуктивно изложение особенностей состояния пациента в виде письма с рекомендациями по исправлению недостатков с помощью самовоспитания.

В случаях выявления у больных патологически измененной «почвы» резидуально-органического генеза необходимо проведение дегидратирующей терапии.

В качестве дегидратирующих средств в дошкольном возрасте наиболее адекватны, особенно при субкомпенсированном гипертензионно-гидроцефальном синдроме, фитодиуретики. Можно применять отвар боярышника (1 ст. ложка сухих измельченных плодов заварить 300 г кипятка, прокипятить 2-3 минуты, процедить): по 1 ч. (до 2 лет), 1 д. л. (3-5 лет), 1 ст. ложке (с 6 лет) – 3 раза в день или настойку боярышника по 1 капле на год жизни 3 раза в день, настой соцветий клевера (1 ст. ложка сухого сырья на 300 г кипятка, настаивать 1 час): по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день.

Кроме того хороший дегидратирующий эффект дает глицерин по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день и микстура с цитралью (S.Citrali 1% 10,0, Magn.sulf. 4,0-10,0, Natrii brom. 4.0, Coff.n.b. 0,2, Dimedroli 0,1, Sacchari 20,0, Aq.dest. 200,0) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день.

В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб – 1/2 – 1 т утром по схеме – с панангином – 1/2 т 3 раза в день, триампур, верошпирон - 1 т в день.

При выраженных органических изменениях головного мозга должна проводиться рассасывающая терапия – экстракт алое, лидаза, стекловидное тело. Также обязательно назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, пикамилон).

При наличии конституциональной измененной «почвы» – акцентуаций характера, наряду с терапией депрессии следует проводить психотерапевтическую и психофармакологическую коррекцию патологических личностных особенностей.

На наш взгляд, именно 2 и 3 этапы представляют наибольшее значение для достижения долговременного положительного эффекта при лечении данного вида патологии, хотя и без 1 этапа в некоторых случаях практически не обойтись. Второй этап, в основном психофармакотерапевтический, ни в коем случае не может быть кратковременным, так как проведение лечения психотропными препаратами (антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами и нейролептиками), имеющими патогенетическую направленность, как и применение психотерапии в дополнение к психофармакотерапии, должно продолжаться не менее 2-3 месяцев с последующим постепенным снижением доз препаратов. Третий этап в основном психотерапевтический (игровая, семейная, рациональная индивидуальная и групповая) с дополнительным применением психотропных препаратов (поддерживающая терапия), а при наличии выраженных органических изменений со стороны органов и систем – симптоматический должен составлять не менее 1-2 месяцев.

Следует отметить, что в первые две недели терапии депрессивных расстройств, особенно относительно выраженных (дистимии и/или дисфории), у некоторых детей и подростков с психосоматическими расстройствами возможно ухудшение состояния за счет усиления вегетососудистых нарушений. На наш взгляд, это является показателем эффективности антидепрессивной терапии, и поэтому целесообразно при этом дальнейшее увеличение (в пределах возрастных) доз антидепрессантов для достижения более значительного эффекта. Ни в коем случае не следует уменьшать дозы препаратов, хотя это и может привести к уменьшению степени выраженности соматических нарушений.

Проведение патогенетически направленного лечения способствует достижению значительного терапевтического эффекта в течение 1-2 недель, что подчеркивает ведущую роль депрессии в патогенезе различных психосоматических расстройств у детей и подростков.

Высокий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) достигается, как правило, у 70-80% больных, получавших лечение антидепрессантами, у 17,5-27,5% отмечается улучшение и только у 2,5% больных улучшение незначительное. Тогда как при симптоматическом – иногда в сочетании с седативным – лечении эффективность его гораздо ниже: значительное улучшение – у 2,8% больных, улучшение – у 52,1%, незначительное улучшение – у 23,9% и состояние без перемен – у 21,2% больных.

Таким образом, наличие аффективных нарушений в структуре различных психосоматических расстройств и результаты лечения антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами, ноотропами, а иногда и нейролептиками детей и подростков с психосоматической патологией пищеварительной, двигательной, кожной, эндокринной, респираторной, сердечнососудистой систем и в виде алгических проявлений свидетельствуют о значительной роли депрессивных, особенно астено- и тревожно-депрессивных, расстройств в патогенезе психосоматических нарушений различной локализации и необходимости дифференцированного использования антидепрессантов в терапии обусловленных аффективными нарушениями соматических расстройств в детском и подростковом возрастах.

Профилактика психосоматических (аффективно-соматических) расстройств у детей и подростков должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза. Наиболее значимым, вернее, этиологическим фактором являются аффективные – депрессивные нарушения, тогда как биологические (резидуально-органическая недостаточность ЦНС), социальные (приобретенные патологические особенности личности) и генетические (наследственные) факторы патогенеза выступают как условия, способствующие возникновению аффективных отклонений и их соматизации за счет поврежденных органов и систем.

Депрессия как основной этиопатогенетический фактор должна корректироваться уже на первых этапах развития ребенка, так как этот вид патологии способствует не только непосредственному возникновению функциональных соматических расстройств, но может при длительном существовании привести к снижению иммунитета и возникновению различных, в том числе злокачественных, заболеваний (Крыжановский Г.Н. и др., 1997).

Выравнивание настроения, создание комфортного состояния у ребенка достигается при достаточном общении с матерью и, в частности, кормлении грудью. Поэтому необходимо грудное вскармливание в течение одного года, в противном случае ребенок или не дополучает материнской ласки или получает ее излишне, что в первом случае приводит к депрессии с малоподвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным набором веса, задержкой развития моторных функций и роста, а также нарушением функций пищеварительной и/или кожной систем, редко дыхательной, а во втором – к формированию патологических черт характера в виде неуверенности, зависимости или эгоцентризма и требовательности, что в свою очередь способствует возникновению аффективных расстройств.

Достаточное по времени грудное вскармливание является профилактическим не только в психологическом, но и в физиологическом плане, так как грудное молоко наиболее адекватная пища для младенца и потому функция пищеварительной и кожной систем страдает гораздо реже.

Важным моментом профилактики является психическое состояние матери, тревожность, пониженное настроение «заразны» и ведут в силу повышенной внушаемости ребенка к возникновению у него явлений невропатии, как правило, и в соматическом оформлении (снижение аппетита, рвота, повышенное газообразование и т.п.).

В дальнейшем эмоциональный статус может поддерживаться адекватным воспитанием с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками.

Профилактические мероприятия с первых дней жизни должны проводиться матерью под контролем педиатра и невропатолога до четырехлетнего возраста.

К числу важнейших факторов патогенеза относится биологически обусловленный дизонтогенез, в основе которого могут быть различные вредности, воздействующие на организм ребенка на отдельных этапах развития – антенатальном, натальном и постнатальном периодах. Большое значение имеют не только пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями (токсикоз беременности, инфекции, различные интоксикации гормонального и лекарственного происхождения), но и патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резидуально-органическая недостаточность головного мозга – минимальная мозговая дисфункция (Лебединский В.В., 1985).

Резидуально-органически обусловленная недостаточность ЦНС нередко связана с патологией отделов мозга, осуществляющих эмоциональное обеспечение жизнедеятельности и соответственно вегетативную регуляцию.

Нередко следствием органически обусловленного дизонтогенеза является астения с обязательным включением депрессивных проявлений или соматогенная астеническая депрессия (субдепрессия) в соматовегетативном оформлении. По данным З. Тржесоглава (1986), легкая дисфункция мозга в детском возрасте в 75% случаев сопровождается эмоциональной лабильностью.

Кроме того, органический дизонтогенез может быть причиной нарушения функционирования отдельных органов и систем, создания слабого звена в организме, которые при возникновении депрессий различного генеза могут усилиться и маскировать аффективные нарушения, создавая трудности диагностики и соответственно терапии.

Профилактика органически обусловленного дизонтогенеза, существенно повышающего возможность возникновения и развития аффективно-соматических расстройств у детей и подростков, должна осуществляться невропатологами в плане устранения и смягчения явлений резидуально-органической недостаточности ЦНС. С этой целью на первом году жизни должны назначаться в основном фитопрепараты, осуществляющие дегидратирующее, успокаивающее, вегетостабилизирующее и общеукрепляющее действие. Экстракт боярышника, глицерин, микстура с цитралью применяются для дегидратации у детей дошкольного возраста, а диакарб, фурасемид, триампур – чаще в последующие возрастные периоды.

Из успокаивающих средств следует использовать (по Г.Н. Ужегову, 1995): мед (1 ст.л. на 200 г кипяченой воды) по 1 ч. – 1 ст. ложке вечером и на ночь; настой валерианы (1 ст. л. измельченного корня залить 500 г кипяченой холодной воды, настоять 8 часов, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день, настойка валерианы по 1 к. на 1 год жизни 3 раза в день; настой пустырника (1 ч. л. травы залить 300 г кипятка, настоять 1 час, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день, настойка пустырника по 1 к. на год жизни 3 раза в день; настой травы тысячелистника (1 ч. л. на 300 г кипятка, настоять 1 час); отвар пиона декоративного (1 ч. л. истертых в порошок корней варить в 500 г воды 5 минут, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 2-3 раза в день; настой мордовника (1 ч. л. измельченных плодов залить стаканом кипятка и настаивать 1 час, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3-4 раза в день; отвар хмеля (1 ст. л. шишек хмеля залить 300 г кипятка, кипятить 2-3 минуты на малом огне, охладить, процедить) по 1 ч. – 1 ст. л. 2-3 раза в день.

Пион, тысячелистник, мордовник могут быть использованы при астенических и неврастенических проявлениях; мед, валериана, хмель (трава под подушку) – при бессоннице.

Из вегетостабилизирующих и общеукрепляющих средств, особенно до 5 лет желательно использовать настойку элеутерококка – 1 к. на год жизни – утро, обед до еды; настойку боярышника – 1 к. на год жизни 3 раза в день; настой листьев мелиссы (4,0: 200,0) по 1 ч. – 1 ст. ложке; аминокислоты: глицин (аминоуксусная) 1 т. до еды, под язык или растереть в порошке, 1-2 раза в день; лимонтар (лимонная и янтарная кислоты) – 1 т. 1-2 раза в день, растворив в воде. После 5 лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, но не при выраженной тревожности, сермион, пикамилон, пантогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах.

Профилактика психосоматических расстройств за счет коррекции биологически неполноценной «почвы», особенно в дошкольном возрасте, должна проводиться невропатологом. Профилактика психосоматических расстройств в большинстве случаев должна включать коррекцию социально обусловленного дизонтогенеза, чаще в виде акцентуированных черт характера – истерических, эмоционально лабильных, лабильно-истерических, неврастенических, сопровождающихся наличием стойких эмоциональных изменений, вегетативных дисфункций – и осуществляться с помощью психотерапевтического воздействия, включающего на ранних этапах семейную, игровую и музыкотерапию, а начиная с 10 лет – рациональную (индивидуальную и групповую).

Основной задачей семейной терапии является устранение «перекосов» в воспитании в виде

гиперопеки, гиперсоциализации, установлении адекватных подходов к детям с учетом их особенностей характера и инстинктивных стремлений с нивелировкой и исправлением этих особенностей, в основном воздействуя на родителей. Рациональная (индивидуальная и групповая) психотерапия способствует устранению патологических особенностей характера с установлением адекватного реагирования на стрессовые ситуации. При выраженных патологических проявлениях характера необходима дополнительная медикаментозная коррекция личностных особенностей, которая должна проводиться психиатром.