Вторичный и постжелезистый гипотиреоз

Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза приведены на рис. 28–35.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 35 Основные причины внежелезистого гипотиреоза»

Рис. 28–35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

• Гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза существенно уменьшение секреции ТТГ).

• Гипоталамический гипотиреоз. Основная причина: дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами

• Постжелезистый гипотиреоз. Основные причины:

† Инактивация циркулирующих в крови T₃ и T₄, ТТГ (Ig, протеазами, чрезмерной связью с транспортными белками и др.).

† Низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T₃ и T₄).

† Образование гормонально неактивного rT₃ (реверсивный T₃).

Основные клинические формы гипотиреоза

Основные клинические формы гипотиреоза (например, хронический аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома) рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения «Справочник терминов».

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому и проявления гипотиреоза при аутоиммунном полигландулярном синдроме.

Кретинизм

Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб).

• Врождённая форма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз» приложения «Миниэнциклопедия» и представлены на рис. 28–36.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 36 Наиболее частые причины спорадического кретинизма»

Рис. 28–36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

• Эндемический зоб.

† Наиболее частые причины.

‡ Дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определённых территориях. Наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь‑Шань), а также в некоторых равнинных районах (Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы).

‡ Избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ, тормозящих или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти вещества называют тиреостатическими. К ним относятся производные тиоурацила, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при попадании в организм тиреостатических веществ даже добавка йода в пищу не предотвращает развития гипотиреоза.

‡ Недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К наиболее важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.

† Наличие зоба является важным признаком эндемического кретинизма. Причина: избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита T₃ и T₄). Однако, эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода проявляется лишь стимуляция её роста (гиперплазия): железа увеличивается, а уровень T₃ и T₄ по-прежнему низок.

• Патогенез кретинизма. Инициальным и основным патогенетическим звеном обоих разновидностей кретинизма является дефицит T₃ и T₄.

• Проявления кретинизма и их механизмы. Они во многом сходны при спорадическом и эндемическом его вариантах. Однако, имеются и существенные отличия.

† Для эндемического кретинизма обычно свойственны зоб, значительные колебания степени проявлений расстройств жизнедеятельности (включая и интеллект: от несколько пониженного IQ до кретинизма), глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы в условиях гипотиреоза).

† Общие проявления кретинизма (их выраженность зависит от возраста ребёнка, в котором диагностирован гипотиреоз и своевременного начала его лечения).

‡ Отставание физического развития как в период новорождённости, так и на последующих этапах жизни. Это характеризуется малым ростом (нередко — карликовым), грубыми чертами лица (что обусловлено отёчностью мягких тканей), большим языком (часто он не вмещается во рту), широким плоским («квадратным») носом с западанием его спинки, далеко расставленными друг от друга глазами (глазной гипертелоризм), большим животом (нередко с наличием пупочной грыжи), задержкой роста и смены зубов, длительным незаращением родничков черепа.

‡ Нарушения психического развития (более или менее выраженное нарушение интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего возраста — плохая успеваемость в школе).

Микседема

Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.

• Инициальное звено патогенеза — недостаточность эффектов тиреоидных гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).

• Проявления и их механизмы. Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза. Однако, их комбинация и выраженность у конкретных пациентов может быть разной.

† Нервная система и ВНД (рис. 28–37).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 37 Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы»

Рис. 28–37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы и психической деятельности при гипотиреозе.

Недостаточность эффектов тиреоидных гормонов тормозит дифференцировку нервных структур и ВНД, особенно у детей. В связи с этим развиваются:

‡ Гипотиреоидная энцефалопатия. Она характеризуется снижением интеллекта, психической активности, замедлением мышления и речи, заторможенностью, сонливостью, медлительностью, нарушениями памяти, частыми депрессивными состояниями и гипорефлексией (например, снижением выраженности сухожильных рефлексов).

‡ Парестезии.

‡ Мозжечковая атаксия.

‡ Понижение тонуса симпатикоадреналовой системы (обусловливает, помимо прочего, снижение моторики ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).

† ССС (рис. 28–38).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 38 Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе»

Рис. 28–38. Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипотиреозе.

‡ Брадикардия, снижение сердечного выброса, сердечная недостаточность.

‡ Кардиомегалия за счёт дилатации полостей сердца в связи со снижением сократительной функции миокарда (вызвано дистрофическими изменениями в миокарде в связи с недостаточностью метаболических эффектов тиреоидных гормонов), скопления жидкости в полости перикарда (является результатом сердечной недостаточности).

‡ Боли в сердце (кардиалгии), обусловленные недостаточностью коронарного кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде.

‡ Снижение линейной и объёмной скорости кровотока.

‡ Нарушения микрогемоциркуляции в тканях. Вызваны в основном сердечной недостаточностью.

† ЖКТ.

‡ Снижение аппетита, нередко тошнота.

‡ Нарушение пищеварения вследствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника и жёлчных путей (приводят к расстройствам полостного и мембранного пищеварения, частым запорам, иногда формируется кишечная непроходимость).

† Почки и мочевыводящие пути.

‡ Снижение экскреторной функции, вызванное уменьшением объёма перфузии почек кровью и, как следствие — фильтрационного давления, а также гипонатриемией.

‡ Инфицирование мочевыводящих путей. Обусловлено их мышечной гипотонией, гипокинезией и, как следствие — замедлением оттока мочи. В этих условиях, как правило, развиваются инфекционные уретриты, циститы, воспаления мочеточников и лоханок почек.

† Метаболизм (рис. 28–39).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 39 Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипотиреозе»

Рис. 28–39. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипотиреозе.

‡ Снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена. Это сопровождается падением теплопродукции и гипотермией, что проявляется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре воздуха.

‡ Торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией протеолиза.

‡ Развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови холестерина и триглицеридов (что способствует прогрессированию атеросклероза). Указанные изменения обусловлены в значительной мере снижением активности ЛПЛазы.

‡ Гипогликемия вследствие снижение интенсивности всасывания глюкозы в кишечнике и нарушений мобилизации гликогена в гепатоцитах (вызвано подавлением активности фосфорилазы).

‡ Накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной клетчатке, сердце, лёгких, почках, а также в жидкости серозных полостей.

‡ Увеличение содержания в клетках и интерстициальной жидкости Na⁺.

‡ Повышение содержания жидкости в тканях. Три последних изменения лежат в основе развития особого отёка, характерного для гипотиреоза — микседемы.

† Кожа, её производные, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, серозные полости.

‡ Развитие микседемы.

Причины.

§ Значительное повышение гидрофильности соединительной ткани вследствие увеличения содержания в ней глюкуроновой и хондроитинсерной кислот и накопления в клетках и межклеточной жидкости Na⁺ (этому способствует снижение выработки предсердного натрийуретического фактора).

§ Задержка жидкости в организме в связи с повышением эффектов АДГ в условиях пониженного уровня T₃ и T₄.

§ Связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содержащим избыток гликозаминогликанов и Na⁺) с образованием муцина — слизеподобного соединения.

- Накопление муцина приводит к утолщению кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим кожа не собирается в складки. Поверхность её сухая, шелушащаяся, холодная, бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина, превращение которого в витамин A в печени замедлено).

- Образование избытка муцина в органах приводит к увеличению их размеров, нарушениям микроциркуляции крови в них и развитию дистрофических процессов.

‡ Одутловатость (отёчность) лица, огрубление его черт, гипомимичность (маскообразность), отёк периорбитальной клетчатки.

‡ Ломкость волос, лёгкое их выпадение, хрупкость ногтей. Обусловлены дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке, нарушением их кровоснабжения.

‡ Отёчность голосовых связок. Язык увеличен, на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов. В результате появляется низкий, грубый голос; нечёткая, затруднённая речь.

‡ Асептический полисерозит. Проявляется накоплением избытка серозной жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Механизм: генерализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к АТ серозных оболочек.

† Опорно‑двигательный аппарат.

‡ Развитие миопатий. Они проявляются миалгиями, снижением мышечной силы, повышенной утомляемостью. Указанные изменения являются прямым следствием выпадения эффектов T₃ и T₄ в мышечной ткани.

‡ Поражения суставов. Они характеризуются болями в суставах (артралгиями), дегенеративно‑деструктивными изменениями суставных поверхностей (артрозами).

† Рост организма. У детей выявляется задержка роста в результате дефицита T₃ и T₄, а также недостаточного содержания и/или эффектов СТГ.

† Содержание гормонов в крови.

‡ Общие и свободные фракций T₃ и T₄ снижены. Исключение составляет постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нём уровень тиреоидных гормонов находится в рамках нормального диапазона, но чувствительность тканей к ним значительно понижена.

‡ Уровень ТТГ.

§ Повышен при первичном гипотиреозе.

§ Понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипотиреозе.

§ Может быть нормальном или несколько повышенным при снижении чувствительности тироцитов к ТТГ.

‡ Проба с введением в организм экзогенного тиролиберина.

§ При первичном гипотиреозе положительна — секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена.

§ При гипофизарном гипотиреозе отрицательна — отсутствует или существенно снижена.

§ При гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значительно растёт во времени и достигает максимума более чем через 60–80 мин (в норме — до 30 мин).