Методика ЛФК в различные периоды ТБСМ

При спинно-мозговой травме методика ЛФК базируется на соблюдении следующих положений:

- занятия с больным проводятся индивидуально;

- объем нагрузок определяется общим состоянием больного;

- выбор исходных положений определяется уровнем повреждения спинного мозга, сроками консолидации позвонков;

- направленность средств ЛФК зависит от задач периода ТБСМ;

- эффективность восстановления обеспечивается активностью больного, его психоэмоциональным настроем.

Тяжесть патологии при спинно-мозговой травме определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений и специальных методик во всех периодах ТБСМ и соблюдения основных методических принципов: регулярности, продолжительности, постепенности и последовательности восстановительных воздействий. Задачи и средства ЛФК представлены в таблице 6.

Востром периоде возможности применения ЛФК ограничиваются общим тяжелым состоянием больного и заключаются в выполнении статических дыхательных упражнений. Для профилактики трофических расстройств используется лечение положением, включающее изменение положения конечностей путем их пассивного перекладывания (при сохранении больным строго горизонтального положения на щите). Смена положения конечностей и обработка кожных покровов спиртовыми растворами осуществляются каждые 3-4 ч.

В раннем периоде ТБСМ после нейроортопедических операций в течение 4-5 недель занятия ЛФК проводятся в и.п. лежа на спине. На 2-3-й день наряду с дыхательными упражнениями в комплексы ЛГ включаются общеразвивающие упражнения, выполняемые пассивно или активно, с помощью методиста, с использованием облегченных условий, исключающих трение и вес сегмента конечности. Применяются разнонаправленные движения в основных мышечных группах (начиная с дистальных отделов, в направлении к центру), с постепенным увеличением амплитуды и темпа их выполнения. Для вялых паретичных мышц используются упражнения на сближение точек прикрепления. Спазмированные мышцы стараются растягивать, преодолевая сопротивление.

При сопротивлении движениям, создаваемым высоким мышечным тонусом, темп выполнения упражнения снижается; используется методический прием расслабления мышцы на фазе глубокого выдоха. Общее количество повторений упражнений для каждой мышечной группы в первую неделю не превышает 4-6 (при общей продолжительности занятия до 20 мин). В последующие недели количество повторений увеличивается до 8-10, достигая к концу 1-го месяца занятий 30-40. Пассивные и активные упражнения для различных мышечных групп являются функциональным раздра­жителем не только для поврежденных структур спинного мозга, но и для всей нервной системы больного, что положительно влияет на процессы тканевого обмена, системы гемодинамики и психоэмоциональную сферу. Темп выполнения упражнений – средний; при высоком мышечном тонусе – медленный. Общая, продолжительность занятий ЛФК к концу 1-го месяца составляет 30-40 мин.

В раннем периоде ТБСМ немаловажное значение для формирования у больного сознательного отношения к занятиям имеет его обучение самостоятельному выполнению идеомоторных упражнений.

Восстановление активных мышечных сокращений под влиянием этих упражнений может проявляться в виде общей сократительной реакции всей конечности или синкинезий, возникающих при сочетанных движениях. В этих случаях тренировки следует продолжать с использованием принудительной фиксации той области, в которой возникают синкинезий.

Клиническая картина раннего периода ТБСМ характеризуется возможностями частичного и даже полного восстановления деятельности структур спинного мозга, находящихся в зоне повреждения в состоянии функционального торможения. С учетом этого следует уделять особое внимание появлению активных сокращений в парализованных мышцах. Для облегчения выполнения движений в ослабленной мышечной группе создаются условия, по возможности исключающие вес перемещаемого сегмента и силу трения. С этой целью осуществляется поддержка конечности методистом, используются гладкие скользящие поверхности.

Таблица 6

Задачи и средства ЛФК в различные периоды ТБСМ

При выполнении активного перемещения конечности следят за равномерностью прилагаемого усилия в течение всего движения, добиваясь его выполнения с полной амплитудой. После завершения каждого двигательного акта делается пауза для восстановления. Силу мышечного сокращения наращивают постепенно, увеличивая сопротивление перемещению за счет утяжеления тренируемого сегмента или использования эффекта растягивания резиновых бинтов, эспандеров.

При отсутствии признаков восстановления активных движений в нижних конечностях уже в середине раннего периода приступают к формированию компенсаторных или функционально замещающих движений, которые выполняются мышечными группами, сохранившими свою функциональность. С этой целью используется упражнение в и.п. лежа, имитирующее ходьбу, – за счет смещения одной стороны таза вверх с подтягиванием прямой ноги. Освоение упражнения начинают с 6-10 повторений на каждой стороне, постепенно увеличивая их количество до 100-200 и отмечая, на какое расстояние перемещается вверх стопа. Так, свободное перемещение прямой ноги за счет движения таза на 6-7 см обеспечивает больному возможность ходьбы в фиксирующих аппаратах на прямых ногах в последующем периоде.

Для профилактики осложнений со стороны тазовых органов у больных с ТБСМ очень важно освоение следующего упражнения: больного обучают активно сокращать и удерживать в напряжении ягодичные мышцы, мышцы промежности и заднего прохода.

Методика обучения строится на постепенном увеличении количества повторений и продолжительности изометрических сокращений, контролируя визуально или пальпаторно напряжение мышц. Овладение произвольным сокращением мышц тазового дна позволяет в дальнейшем регулировать функции мочеиспускания и дефекации.

Наряду с этим упражнением для восстановления функции тазовых органов используются комплексы специальных упражнений функциональной направленности, включающие упражнения для мышц брюшного пресса, промежности и таза с разнообразными движениями нижних конечностей, выполняемыми пассивно и активно. Возникающие под влиянием этих упражнений перепады внутрибрюшного давления активизируют кровообращение в органах малого таза, способствуют профилактике застойных явлений, усиливают мочеотделение.

К середине раннего периода упражнения для отдельных мышечных групп усложняются; их задача – восстановление целостных двигательных актов. В первую очередь, это повороты тела и удержания позы. Упражнения выполняются на постели: вначале с помощью инструктора, а затем самостоятельно, с использованием перекладывания ног, опоры на руки, подтягивания за поручни.

В новых исходных положениях – лежа на животе и на боку – больной осваивает «схему тела», восприятие которой ограничивается расстройствами чувствительности. Использование новых исходных положений значительно расширяет круг общеразвивающих и специальных упражнений для больных с последствиями спинномозговой травмы, что увеличивает продолжительность ежедневных занятий к концу раннего периода до 1 ч.

С наступлением консолидации позвонков травмированной области (4-6 недель) наступает промежуточный период ТБСМ, основной задачей которого является расширение двигательной активности больного. Поскольку в этот период формируются стойкие клинические проявления последствий спинномозговой травмы и сохраняются возможности регресса симптоматики под влиянием средств реабилитации, его продолжительность может варьировать от 6 месяцев до 1 года и определяется уровнем травмы и глубиной структурных повреждений спинного мозга.

Расширение двигательной активности больного с ТБСМ начинается с освоения коленно-локтевого положения. Цель занятий в этом исходном положении – восстановление ориентировки тела в пространстве, ощущения его веса, возможности его удержания в определенной позе. Продолжительность пребывания больного в этом исходном положении постепенно увеличивается от 20-30 с до 2-3 мин. В дальнейшем, когда больной сможет самостоятельно принимать это исходное положение и уверенно удерживать себя в нем, в занятия включаются упражнения по перемещению центра массы тела на область рук, ног, по смещению нагрузки на одну сторону туловища; затем выполняются упражнения в поочередном перемещении рук или ног в стороны, вперед и назад, прогибания спины, что позволяет больному перемещаться по плоскости постели.

Следующим этапом развития двигательной активности с участием большинства мышечных групп туловища является подъем и удержание тела в исходном положении стоя на коленях. С помощью методиста и держась руками за неподвижную опору («балканскую раму», спинку кровати, шведскую стенку), больной принимает вертикальное положение стоя на коленях. Удержание этой позы возможно при восстановлении функциональной достаточности разгибателей бедра и мышц поясничной области. При слабости этих мышечных групп больной не удерживает позу, и можно предположить, что для освоения вертикального положения и ходьбы ему потребуется ортопедическая аппаратура, осуществляющая фиксацию суставов (тазобедренных и коленных) и позвоночника.

Для восстановления силы мышц туловища, образующих мышечный корсет, наряду с изометрическими упражнениями в и. п. лежа на спине и на животе выполняются упражнения с дозированным сопротивлением. С этой целью используются блоковые тренажеры, известные под названием «система В.И. Дикуля», позволяющие больному со спинно-мозговой травмой осуществлять различные виды однонаправленных тяговых движений в и.п. сидя и лежа. Тяга фиксируется к тренируемому сегменту конечности манжетой или же берется в руки; через систему блоков подвешивается груз, оказывающий сопротивление движению.

Методика ЛФК заключается в постепенном увеличении количества повторений серий по 6-8 движений с максимально возможным для данной мышечной группы весом груза. При четком выполнении 3-4 серий по 8 движений вес груза увеличивается на 1-2 кг. Занятия на тренажерах выполняются через день. Практика показывает: тяга груза весом более 30 кг, осуществляемая мышцами поясничной области и спины при переходе из положения сидя в положение лежа, свидетельствует о функциональной достаточности этих мышц для удержания туловища в вертикальном положении.

Большинству больных с последствиями компрессионных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков исходное положение сидя разрешается после наступления стойких признаков консолидации – к 5-6-му месяцу после травмы. Эти больные осваивают и.п. стоя в более ранние сроки и на занятиях используют ортопедические корсеты.

Восстановление вертикального положения тела имеет для больных с последствиями спинно-мозговой травмы важное психологическое значение, поскольку свидетельствует о положительных результатах восстановления, укрепляет их уверенность в необходимости занятий ЛФК.

Сохранение вертикальной позы и осуществление ходьбы у человека обеспечивается функцией мышц-разгибателей (А. С. Витензон, 1998). Если у больных с последствиями спинномозговой травмы преобладает картина нижнего спастического парапареза, то функция разгибателей при вертикальной нагрузке, являющейся рефлекторным раздражителем, будет обеспечивать удержание вертикального положения. При вялых формах параличей нижних конечностей больным изготавливаются ортопедические аппараты (ортезы), обеспечивающие фиксацию суставов в состоянии разгибания. Перевод больного с последствиями спинномозговой травмы в вертикальное положение и его удержание обеспечивается статической работой мышц туловища и нижних конечностей, что следует рассматривать как самостоятельную форму проведения занятий ЛФК.

Удержание вертикальной позы оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, процессы обмена и пищеварения, тонизирует психоэмоциональную сферу больного. Продолжительность ее удержания увеличивают постепенно: начинают с 2-3 мин и в течение 15-20 дней (при ежедневных занятиях) доводят до 30-45 мин.

В исходном положении стоя больной обучается удержанию равновесия, используя для этого различные положения рук, повороты и наклоны туловища, перенос веса тела на одну конечность. Использование неподвижных опор позволяет осваивать элементы передвижения ноги, «втягивание ноги» с отрывом стопы от поверхности пола, т.е. весь комплекс подготовительных упражнений для восстановления активного самостоятельного передвижения. При ежедневных занятиях в и.п. стоя для завершения подготовки к освоению ходьбы требуется 6-10 дней.

Обучение больного передвижению с использованием неподвижных опор (параллельные брусья, поручни) целесообразно начинать способом «вперед спиной», поскольку в отведении прямой ноги назад и обеспечении устойчивости участвуют наиболее крупные мышечные группы: разгибатели бедра (большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) и разгибатели голени (четырехглавая мышца бедра), сохраняющие свою функциональность при спинно-мозговой травме. При функциональной недостаточности сгибателей стопы фиксацию голеностопного сустава под физиологическим углом 90° осуществляют с помощью эластичных бинтов или жесткой ортопедической обуви. При вялых парезах и недостаточности функции разгибателей бедра и голени фиксация ноги в положении разгибания осуществляется ортезами, изготовляемыми индивидуально.

После освоения передвижения вперед спиной приставными шагами, с опорой на брусья, больной может переходить к освоению обычной ходьбы, используя для поступательного движения силу сгибателей бедра. Вынося прямую ногу вперед, на расстояние длины стопы, больной опирается на пятку и переносит вес тела на выдвинутую вперед ногу; затем приставляет к ней другую ногу.

При недостаточности функции сгибателей бедра передвижение осуществляется за счет компенсаторно выработанного движения таза и туловища, втягивания ноги и переноса ее вперед на 1/2 длины или длину всей стопы. После переноса веса опоры на выдвинутую ногу таким же способом «втягивания» приставляется другая нога. Способ передвижения «лицом вперед» используют и больные в ортезах. Освоение передвижения в ортезах или без них является для больных с последствиями спинномозговой травмы самостоятельной, требующей больших физических затрат формой проведения занятий ЛФК под руководством методиста 1-2 раза в день. Через 2-3 недели регулярных занятий переходят к обучению передвижения с перемещающейся опорой («ходилкой» или костылями). Больной проходит в одну сторону, опираясь одной рукой на поручень или брусья, а другой рукой опираясь на «ходилку» и передвигая ее. После разворота направление движения меняется, и перемещающаяся опора располагается в противоположной руке. Эти занятия вырабатывают устойчивость при перемещении опоры, тренируют координаторные взаимоотношения рук и ног при ходьбе, способствуют восстановлению функции вестибулярного аппарата. В последующем осваивается передвижение с опорой на две «ходилки», ходьба с опорой на костыли или манеж.

Восстановление самостоятельного передвижения после спинномозговой травмы в промежуточном периоде наблюдается в 15-18% случаев и расценивается как высокий уровень реализации реабилитационных возможностей. Для большинства же больных курс стационарного реабилитационного лечения ограничивается восстановлением навыков самообслуживания, освоением передвижения в коляске и комплексов физических упражнений для самостоятельных занятий в домашних условиях в позднем периоде ТБСМ.

В позднем периоде ТБСМ методика ЛФК определяется оценкой состояния двигательных возможностей больного, сложившихся в ходе лечения и реабилитации. Различия в уровне повреждения, глубине структурных расстройств, возможностях и методах реабилитационных воздействий свидетельствуют о том, что в этом периоде двигательная активность больных и их функциональные возможности могут значительно отличаться. Степень этих расстройств и будет определять методику ЛФК. Выделяют четыре степени утраты основных функций опоры и передвижения у больных ТБСМ.

IV степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя.

III степень – утрата функции поддержания опоры и равновесия в положении стоя.

II степень – утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры.

I степень – утрата функции самостоятельной ходьбы.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций определяются задачи позднего периода ТБСМ и осуществляется последовательное их решение средствами ЛФК.

Для постепенного функционального восстановления двигательных возможностей больным предлагается этапно-курсовая форма реабилитации, предусматривающая 45-дневные периоды (курсы) стационарных занятий в специализированных отделениях или центрах реабилитации и 2-3-месячные периоды самостоятельных занятий в домашних условиях для закрепления полученных навыков.

Такая форма позволяет осуществлять продолжительное и регулярное использование ЛФК в позднем периоде, проводить наблюдение за больным, корректировать методику использования физических упражнений, что в значительной мере повышает эффективность реабилитации тяжелейшего контингента инвалидов с ТБСМ.