Отчет субъекта здравоохранения о проведенном периодическом
Медицинском осмотре за _______ квартал 20__ года
| № | Наименование объекта | Подлежит осмотру | Осмотрено | Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание | ||
| Всего | женщин | Всего | Всего | женщин | ||
| Выявлено с соматическими заболеваниями | из них нуждаются | Направлено на стационарное обследование и лечение | ||
| Всего | в том числе выявлено впервые | во временном переводе | в постоянном переводе | |
Руководитель субъекта здравоохранения __________________________
Ф.И.О. Подпись
Приложение 3
к Правилам проведения
обязательных медицинских осмотров
Форма
Министерство здравоохранения РК
___________________________
(субъект здравоохранения)
___________________________
Медицинская карта предварительных, периодических и
Дополнительных медицинских осмотров
№ _____________
1. Фамилия ______________________________________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________________________________________
3. Отчество ______________________________________________________________________________
4. Пол: М Ж (нужное подчеркнуть)
5. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
6. Адрес постоянного места жительства:
область ______________________________________
район ________________________________________
населенный пункт _____________________________
улица _________________________ дом _____ корпус _______
| |
7. Адрес регистрации по месту пребывания:
область _____________
район ________________________________________
населенный пункт _____________________________
улица _________________________ дом _____ корпус _______
квартира ___________________
8. Дата проведения медицинского осмотра ______________________
9. Вид медицинского осмотра: предварительный, периодический (очередной, внеочередной) (нужное подчеркнуть)
10. Место работы:
10.1 Отрасль промышленности ______________________________________________________________
10.2 Предприятие _________________________________________________________________________
10.3 Цех, участок _________________________________________________________________________
11. Профессия или должность в настоящее время ______________________________________________
12. Общий стаж работы____________________________________________________________________
(указывается число лет)
13. Стаж работы в профессии _______________________________________________________________
(указывается число лет)
14. Условия труда в настоящее время
| Наименование производственного фактора | Уровни фактора на рабочем месте | Стаж работы с фактором (со слов) |
15. Профессиональный маршрут до начала работы в данной профессии
| Месяц и год начала и окончания работы | Длительность работы | Предприятие | Профессия |
16. Дата последнего медосмотра (обследования) ______________________________________
17. Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра (указать диагнозы заболеваний, в т.ч. профессиональных, в соответствии с амбулаторной картой работника)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
18. Результаты осмотра врачей специалистов в соответствии с Перечнем вредных производственных факторов, профессий при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры (данные осмотра врачей специалистов по определенной схеме в виде вкладышей вклеиваются в Карту)
18.1 Осмотр терапевта _________________________________________
18.2 Осмотр невропатолога _________________________________________________________________
18.3 Осмотр дерматовенеролога _____________________________________________________________
18.4 Осмотр хирурга ______________________________________________________________________
18.5 Осмотр офтальмолога _________________________________________________________________
18.6 Осмотр оториноларинголога ___________________________________________________________
18.7 Осмотр аллерголога ___________________________________________________________________
| |
18.9 Осмотр гинеколола ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
18.10 Осмотр профпатолога ________________________________________________________________
18.11 Осмотр других специалистов __________________________________________________________
19. Результаты лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с Перечнем вредных производственных факторов, профессий при которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры
Анализы крови ___________________________________________________________________________
Анализы мочи ____________________________________________________________________________
Рентгеновские исследования ________________________________________________________________
Спирография _____________________________________________________________________________
Динамометрия ___________________________________________________________________________
Паллестезиометрия _______________________________________________________________________
Исследования вестибулярного аппарата ______________________________________________________
Аудиометрия _____________________________________________________________________________
ЭКГ ____________________________________________________________________________________
РВГ _____________________________________________________________________________________
Холодовая проба _________________________________________________________________________
Другие исследования ______________________________________________________________________
20. Заключение:
20.1 Диагнозы заболеваний, в т.ч. предварительные диагнозы
профессиональных: _______________________________________________________________________
20.2 Заключение о трудоспособности:
при предварительном медосмотре: годен, не годен (нужное подчеркнуть)
при периодическом медосмотре: трудоспособен в своей профессии, временный перевод на другую работу сроком на ____ мес., постоянный перевод на другую работу (нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации:
обследование и лечение в поликлинике; обследование и лечение в стационаре; направить в медицинскую организацию, оказывающую высокоспециализированную медицинскую помощь; направление на санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи ______________
Подпись председателя комиссии _______________________
| |
Приложение № 3
Дата добавления: 2016-02-24; просмотров: 696;