Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных

Русская психиатрия начала XX в. развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Основы ее заложены ведущими социальными психиатрами — С.С.Корсаковым, П.Н.Баженовым, В.П.Яковенко, П.П.Кащенко. Влияние социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось ими при организации психиатрической помощи, разработке мер профилактического и реабилитационного характера.

Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным. Врачи выступали против необоснованного помещения больных в психиатрические больницы, призывая госпитализировать больных лишь при наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с ними обращения.

С установлением советской власти деятельность психиатров была ориентирована главным образом на формирование государственной системы помощи психически больным, было определено социально-профилактическое направление развития психиатрии.

Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштейном и П.М.Зиновьевым в 1924г. принципиально новой формы внебольничной помощи — психоневрологического диспансера, которая в последующем получила широкое признание и развитие. Задачей диспансера являлось не только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.

На Западе организационной формой внебольничной психиатрической помощи явилась модель, предложенная в начале 30-х годов главным психиатром города Амстердама A. Querido. Эта модель включала занятия больных в условиях мастерских, психиатрическую помощь на дому, привлечение к этой помощи общественных и государственных организаций.

В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, — учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для психически больных был организован в 1933 г. М.А. Джагаровым. Идея была подхвачена зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и центров, «открытых» учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации.

Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в клинической помощи больным в XX в. С точки зрения реабилитации больных полустационары имеют огромное преимущество перед традиционными больницами, нанося меньшую психическую травму пациенту и снимая риск развития «госпитализма». Термин «госпитализм» применяется для обозначения явления привыкания больного к жизни в психиатрической больнице, в защищенной среде, на всем готовом и как следствие, невозможности его функционировать в обычных жизненных условиях.

Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили созданные в 20—30 годы XX в. нервно-психиатрические санатории и лечебно-трудовые мастерские.

30-е годы, по мнению Д.Е.Мелехова, стали не только временем развития сети психиатрических диспансеров, но и периодом широкой новаторской работы по исследованию и развитию новых форм организации восстановительных и лечебно-трудовых учреждений, промежуточных между лечебным учреждением и обычным производством. Была создана широкая многоступенчатая сеть учреждений, занимавшихся восстановительной терапией, социальным и бытовым устройством психически больных и инвалидов. Внестационарные формы помощи явились способом решения проблемы реабилитации весьма многочисленного контингента больных, которые находились вне стен психиатрических больниц.

Для тех, кто длительное время находился в стационаре, также разрабатывались программы реабилитации. Особое значение придавалось созданию в отделении терапевтической среды, применению дифференцированных лечебных режимов, терапии занятостью, отрабатывались психотехнические методы работы с психически больными, страдающими выраженными формами психических заболеваний.

В 30-е годы XX в. в России, также впервые в мире, была создана система психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медико-социального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости. Развитие вновь создаваемых учреждений шло не в непосредственной связи с психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения. Психиатрические интернаты стали важным звеном системы психиатрической помощи, приняв на себя функции, не свойственные стационарным учреждениям здравоохранения: осуществление медико-социального обслуживания инвалидов в полном объеме, включая не только лечебно-профилактическую помощь, но и материально-бытовое обслуживание, коррекционное воспитание, профориентацию, трудовое устройство. Тем самым была решена одна из крайне острых организационных проблем психиатрии — дорогостоящий больничный коечный фонд был освобожден от больных хроников. Помимо этого решалась вторая, не менее важная задача — высвобождение трудоспособных членов семьи от тяжелых обязанностей по уходу за больными родственниками.

Позже, в конце 60-х годов XX в., начали появляться специальные общежития для психически больных, выписанных из стационара. Для таких больных общежития становились этапом ресоциализации, подготовкой к жизни в обществе.

Реабилитация психически больных и инвалидов в 60-е годы в большинстве стран мирового сообщества признавалась важнейшей задачей здравоохранения и социальной защиты населения. Основной ее целью на тот период было восстановление трудоспособности как фактора, способствующего возвращению инвалида в общество.

Отечественная психиатрия также особое внимание уделяла трудовой реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), которые функционировали в структуре психиатрических больниц, диспансеров и дневных стационаров. В сельской местности при больницах создавались подсобные хозяйства, на которых пациенты работали и обеспечивали себя дополнительными продуктами питания.

В системе Министерства социального обеспечения были организованы профшколы для обучения инвалидов. В лечебных учреждениях, психоневрологических интернатах и непосредственно на промышленных предприятиях для психически больных открывались специализированные цеха. Появилось понятие индустриальной реабилитации. Издавались нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность специальных цехов для инвалидов вследствие психических расстройств.

В индустриально развитых странах подобная форма трудовой реабилитации не нашла широкого распространения, так как психически больные не могли выдерживать напряженного ритма работы и соответствовать требованиям высоких технологий производства. В СССР, ввиду нехватки рабочих низкой квалификации, предприятия нередко предоставляли рабочие места инвалидам. Широкий размах индустриальная реабилитация приобрела в Томске, Калуге, на московских предприятиях.

Таким образом, развитие отечественной системы психиатрической помощи было неразрывно связано с обеспечением социально-реабилитационного ее компонента. Реабилитационная помощь в системе психиатрической службы проводилась по трем основным направлениям:

1) создание лечебно-активирующего режима в психиатрических больницах;

2) организация восстановительной терапии во внебольничных учреждениях (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, профшколы и т.д.);

3) трудоустройство и организация быта пациентов в обычных и специально созданных условиях — как необходимое завершение и наиболее полная степень медицинской и социальной реабилитации для восстановления прав и положения больного и инвалида в обществе.

С начала 1990-х годов объем социореабилитационной помощи в отечественной психиатрии резко сократился. Ухудшение социально-экономических условий в прошлое десятилетие, с одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой, сопровождалось снижением возможностей оказания социальной помощи, организации трудовой реабилитации, сужением круга социотерапевтических мероприятий в отношении психически больных. Резко сократилось число учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией психически больных. Конечно, уровень и объем реабилитационной помощи, отвечающий современным требованиям, не может ограничиваться вопросами сугубо трудовой реабилитации, и она не должна быть главным элементом реабилитационного процесса. Однако отрицать значение трудовой мотивации и восстановление способностей инвалида к самообеспечению и материальной независимости нельзя.

Что касается других форм социальной помощи и реабилитации психически больных, которые широко развиты в других странах, то в России они практически отсутствуют. Для амбулаторного контингента больных, который наблюдается в условиях психоневрологического диспансера или находится в учреждениях общесоматической сети, все большее значение приобретает психотерапия как составная часть лечебного процесса.

Социальная помощь, адресованная психически больным и инвалидам, в большей степени касается их жизнеобеспечения в виде различных льгот, пенсий, увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и других форм социальной помощи, которая направлена на пассивное потребление материальных затрат. Вместе с тем этой категории больных необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать их социальную активность, подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.

В сложившихся социально-экономических условиях в психиатрических учреждениях здравоохранения социальные работники практически отсутствуют, а число патронажных сестер и трудотерапевтов в десятки раз меньше, чем требуется. При необходимости решения социальных проблем пациенты обращаются за помощью к участковому психиатру. Обращения такого рода составляют более трети из общего числа обращений в психоневрологический диспансер. Однако возможности врачей-психиатров в решении социальных вопросов ограничены нормативами времени приема пациента, должностными обязанностями и, пожалуй, недостаточной компетентностью в социальной работе.

Отечественные психиатры, в отличие от зарубежных, очень похожи на многостаночников: они пытаются решить все проблемы своих пациентов — проведение и фармакологического лечения, и психотерапии, и оказание социальной поддержки, и помощи в решении семейных, жилищных, юридических и других вопросов. Однако врачи не могут, да и не должны, быть вездесущими. Качество помощи, несомненно, будет выше, если разные ее виды будут обеспечиваться комплексно специалистами, компетентными каждый в своей области знаний, — психиатрами, психотерапевтами, социальными работниками, социальными педагогами и т.д. Очевидно, что для индивида (как и для общества в целом) важно не только медикаментозное лечение, но и ресоциализация, возвращение его в социум полноценным членом или с возросшими функциональными возможностями, способным к самостоятельной активной и интересной жизни.

Изменения в отечественной психиатрии, наметившиеся в последние годы, все более активное использование современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят к необходимости расширения психотерапевтической, психологической и социальной помощи в рамках единой системы охраны психического здоровья. Повышение внимания к социальным аспектам нервно-психических расстройств способствует возрастанию роли специалиста по социальной работе.