ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная взаимосвязь. Многочисленными исследованиями доказано, что среди психически больных уровень соматических хронических заболеваний выше, чем в общей популяции. Психически больные не только чаще и тяжелее страдают соматическими заболеваниями, чем лица, не имеющие психической патологии, но и смертность среди них почти в 3 раза выше. Психически больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще, от болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще, от травм и отравлений — в 4 раза чаще, чем население в целом.

При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами. С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания, причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания становится злокачественным.

Особое значение придается соматическому заболеванию как провоцирующему фактору манифестации или обострения уже имеющегося психического заболевания (шизофрении, аффективного расстройства и др.). При этом важно не столько наличие физической патологии, сколько ее тяжесть. Психические заболевания обычно нарушают адаптационные механизмы, и при любом неблагоприятном факторе, каким может явиться соматическое заболевание, легко возникают состояния психической декомпенсации.

В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого целого — человеческого организма, психические нарушения могут в той или иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой стороны, соматические заболевания могут вызывать психические расстройства как функциональной, так и органической природы. Они обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями, сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими заболеваниями.

Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим здоровьем выражаются в 5 основных вариантах:

1) психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания;

2) психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание;

3) психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании;

4) соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия, маскированная депрессия);

5) в виде психосоматических заболеваний.

Рассмотрим все эти варианты подробнее.

Психологические факторы (психическое расстройство) оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать развитие соматического заболевания — стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях соматически больных нередко из анамнеза выявляется следующая последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие —> эпизод депрессии —> ухудшение соматического состояния здоровья.

В психиатрии существует мнение о частоте некоторых форм внутренней патологии при определенных эндогенных психических заболеваниях, а именно: аффективным расстройствам обычно сопутствуют — гипертония, ишемическая болезнь сердца; шизофрении — сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта; эпилепсии — поражения миокарда; инволюционным психозам — заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

Однако необходимо помнить, что психически больные могут не обращать внимания на соматическое неблагополучие и не предъявлять жалоб даже при выраженном болевом синдроме или значительной тяжести физического состояния (например, при остром аппендиците, обширном инфаркте миокарда, при нанесении самоповреждений). Исследованиями физического здоровья психически больных установлено, что в половине случаев обнаруженные соматические заболевания им были неизвестны.

Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в роли психологического стрессового фактора, «нозогении» и вызывать невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают соматические заболевания — тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица, потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания.

Представление о своем соматическом состоянии и отношение к здоровью зависят от многих факторов: личностных особенностей, возраста, перенесенных ранее заболеваний, психологической устойчивости к стрессам. Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни». Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах. Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на болезнь.

Формирование представления о болезни идет через индивидуальные особенности личности и в зависимости от конкретной ситуации. У больного с ишемической болезнью сердца больше выражен витальный компонент, при косметических дефектах больше значим эстетический компонент и интимный, при травмах с последующей инвалидизацией акцентируются профессионально-трудовой и этический компоненты. Представление о болезни — это сплав социального и личного, оно затрагивает различные сферы жизнедеятельности человека и его интересы. Больной — это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации. Он лишается многих индивидуальных и общественных связей, зависим от болезни.

Психологи А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев отмечают характерное отношение к болезни, свойственное разным возрастным периодам.

Молодые проявляют некоторую самонадеянность, беспечность по отношению к здоровью, они недооценивают тяжесть болезни, не верят в инвалидизацию. Для них психологически более значимы эстетические, интимные компоненты заболевания. Переживания обостряются не по поводу самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, резонанса в кругу знакомых, близких. Они острее воспринимают болевые ощущения и переносят их хуже. Госпитализацию, необходимость пребывания в больнице переживают прежде всего как ограничение социальных контактов.

Зрелому возрасту присуще более адекватное реагирование на болезнь. Но ближе к пожилому возрасту особую значимость приобретают профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины соматической болезни. В отдельных случаях могут наблюдаться патологические реакции.

В пожилом возрасте происходит снижение адаптационных механизмов и изменение висцеральной регуляции. Нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Повышенное внимание уделяется самоощущениям и вопросам здоровья.

Стариков соматическая патология может отвлекать от внешнего мира, усиливать интравертированность. Им свойственны тревожность, ипохондричность, страхи, преувеличенные и неадекватные.

Выделяют следующие реакции личности на болезнь:

нормогнозия — адекватная оценка тяжести болезни;

агнозия — отсутствие сознания своей болезни;

гипогнозия — недооценка тяжести болезни;

гипергнозия — переоценка тяжести имеющегося заболевания.

Гармоничные личности обычно адекватно воспринимают соматическое заболевание. У акцентуированных личностей реакция на болезнь носит патологический характер.

Нозогении могут проявляться невротическими (тревожно-фобическими, сверхценными, ипохондрическими), аффективными (депрессией, гипоманией, эйфорией) и патохарактерологическими синдромами. Тип реагирования на болезнь определяет поведение больного и, соответственно, психотерапевтическую тактику врача или социального работника, участвующего в реабилитационном процессе.

Психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что до 35—65 % соматических больных имеют психические нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и дезориентировка. К другим наиболее частым непсихотическим психическим нарушениям при соматических заболеваниях относят также нарушения сна, гипнагогические и стереогностические галлюцинации.

Психические расстройства, возникающие в результате сосудистых расстройств головного мозга, инфекционных и эндокринных заболеваний, согласно «Международной классификации болезней—10» (МКБ—10) выделены в отдельный класс органических расстройств.

Наиболее распространенными являются психические расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с церебральным атеросклерозом. Особое место занимают психические расстройства при острых расстройствах мозгового кровообращения. В остром периоде инсульта, как правило, наблюдаются расстройства сознания — от оглушения до комы — или психомоторное возбуждение различной выраженности. После того как острый период миновал, развиваются реактивные состояния вследствие осознания наступившей инвалидизации. Формируются различные неврозоподобные, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические синдромы с идеями ущерба, для их коррекции необходимы психиатрическая, психотерапевтическая и социальная помощь.

Причиной развития соматогенных психозов могут явиться такие заболевания, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматический порок сердца, сердечно-легочная недостаточность, ревматическая или гриппозная инфекция, пневмония, острые и хронические воспалительные заболевания внутренних органов, почечная недостаточность, а также хирургические вмешательства, вторичное истощение при опухолевых заболеваниях, хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, пеллагре и других хронических заболеваниях. Клиническая картина соматогенных психозов проявляется в виде дезориентировки, помрачения сознания, делирия, гипнагогических и стереогностических галлюцинаций.

Эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, гипофиза и гипоталамуса), как правило, сопровождаются психическими нарушениями — чаще невротического уровня, аффективными расстройствами, изменением интеллекта, возможно развитие психоза.

У больных сахарным диабетом почти в половине случаев отмечаются психические нарушения. Одной из характерных черт психики больных сахарным диабетом считаются эмоциональная неустойчивость и невротические реакции. Имеются сообщения о развитии депрессивного состояния, псевдодеменции и различных форм психозов.

Нарушения обмена веществ могут проявляться самыми разнообразными психопатологическими расстройствами — неврозоподобными, психотическими, помрачением сознания, снижением памяти и интеллекта, личностными изменениями. Например, нарушения жирового обмена, как правило, сопровождаются эмоциональными расстройствами, снижением интеллекта и психической активности, расстройствами сна, личностными изменениями в виде тревожно-мнительного развития.

К отдельной группе заболеваний, приводящих к снижению социальной и психической активности, относят нарушения слуха, зрения и опорно-двигательного аппарата. В результате этих заболеваний нарушается общение между людьми, ограничение подвижности затрудняет социальные контакты и самообслуживание, что приводит к ощущению беспомощности, безнадежности, депрессии, нарушения слуха и зрения могут стать фактором возникновения иллюзий и галлюцинаций.

Соматические расстройства затушевывают психическое заболевание. Рассматривая взаимосвязи между психическими и соматическими расстройствами, нельзя не коснуться феномена соматизации содержания психических переживаний, который нашел отражение в развитии концепции маскированных или соматизированных депрессий, системных неврозов, конверсионных (истерических) расстройств. В «МКБ—10» эти состояния отнесены к классу соматоформных расстройств.

По данным ВОЗ, число депрессивных больных достигает 20— 30% среди контингентов, наблюдаемых в общей медицинской практике, причем у 5 % — в виде маскированной депрессии. Уже стало общеизвестным высказывание американского психиатра С. А. Н.Watts о том, что айсберг депрессии в своей подводной, скрытой от глаз специалистов, части составляет 82—85% больных, среди которых основную массу представляют больные со скрытой, маскированной депрессией. Соматизация депрессивных состояний может встречаться не только при эндогенных депрессиях, но и при психогенных заболеваниях — реактивных состояниях, неврозах, невротических развитиях личности.

Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих патологических ощущений. Этот факт заставляет усомниться в том, что локализация их является чисто случайной или детерминированной лишь психическим состоянием. Значит, в формировании сложной структуры психобиологического симптомокомплекса маскированных депрессий принимает участие и соматическое звено, влияющее как на топографию, так и на клиническую картину.

По преобладанию в клинической картине соматовегетативной патологии при маскированных депрессиях выделяют сердечно-сосудистые, стоматологические и желудочно-кишечные «маски», синдром «острого живота», а также «маски» в виде «неврологической», «гинекологической» патологии, кожного зуда, нарушении сексуальных функций. В пожилом возрасте более распространены депрессивные расстройства, которые проявляются под видом сердечно-сосудистых, церебрально-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств.

К другой категории психических расстройств, которые проявляются соматическими феноменами, следует отнести различного вида истерические симптомы — параличи, мутизм, потеря слуха, ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии), летаргический сон.

Психосоматические заболевания. Под понятием психосоматических заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных) характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако основополагающим является процесс установления все более тесной взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в течении заболевания.

Роль гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в развитии неврозоподобных и аффективных расстройств отмечена многими исследователями. Московским психиатром В. В. Ковалевым предложена схема кольцевой зависимости соматопсихического и психосоматического факторов, которая на примере сердечно-сосудистой патологии выглядит в виде следующей цепочки: сердечно-сосудистое заболевание —> психогенная реакция—> психосоматическое нарушение —> вторичные психогенные расстройства —> ухудшение соматического состояния.

Психопатологические нарушения уже на ранних этапах заболевания бывают тесно связаны с течением гипертонической болезни, с ремиссиями и обострениями соматического процесса, возрастными органическими сосудистыми изменениями. Клиническая картина на начальных стадиях гипертонической болезни и ИБС характеризуется преимущественно неврозоподобной симптоматикой: астено-депрессивными, астено-ипохондрическими, тревожно-обсессивными и депрессивными расстройствами со сверхценными образованиями. Как правило, в первую очередь страдает эмоциональная сфера.

С течением времени возможно патологическое развитие личности. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни и при других психосоматических заболеваниях чаще всего представлены в виде «чистого» астенического, астено-обсессивного, астено-ипохондрического и других синдромов. Основой для психосоматического развития выступает не столько тип соматической патологии, сколько затяжное течение болезни. На более поздних стадиях заболевание проявляется амнестическим слабоумием, бредовыми идеями и симптомами помрачения сознания.

При других психосоматических заболеваниях, например желудочно-кишечного тракта, психозы наблюдаются редко, но прослеживается тенденция развития неврозоподобных расстройств, аналогичных тем, которые выявляются при гипертонической болезни. При язвенной болезни желудка часто обостряются все до-болезненные характерологические черты личности, с одной стороны, и наблюдается формирование стойких невротических реакций — с другой.

При бронхиальной астме психические расстройства наблюдаются довольно часто и выступают в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального развития личности. Наиболее частыми являются астено-депрессивные реакции и ипохондрические переживания. При этом существует определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений — с другой. При средней тяжести течения астмы наряду с описанными неврозоподобными расстройствами возможны циклоидные колебания настроения, а при тяжелой форме — вегетативные нарушения и суицидальные мысли, полярные колебания настроения от апатически-отрешенного до эйфоричного. В некоторых случаях психические расстройства при бронхиальной астме приобретают форму психоза. У пятой части больных бронхиальной астмой признаки аномального развития личности проявляются в виде расстройств обсессивного, астенического типа, реже — ипохондрического типа.

На всем протяжении психосоматической болезни, от начальных ее проявлений до тяжелых стадий, важно обеспечить больному необходимую психиатрическую и психосоциальную помощь.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы взаимоотношения между соматическим и психическим здоровьем?

2. Как влияет психическое расстройство на соматическое заболевание?

3. Что такое нозогения?

4. Какие бывают психические расстройства при соматических заболеваниях?

5. Каковы механизмы и клиническая картина психосоматических заболеваний?