АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В отечественной психиатрии для данного класса заболеваний более типичным было название «маниакально-депрессивный психоз (МДП)». Согласно «МКБ—10» — термин «аффективные расстройства».

Это расстройства, которые характеризуются изменением настроения в сторону угнетения или подъема. Изменение настроения чаще всего сопровождается нарушением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Выраженность психопатологических изменений может быть различной — легкой, умеренной или тяжелой, что нашло отражение в классификационных рубриках. Дифференциация по степени тяжести заболевания основывается на оценке не только клинического состояния, но и сохранности социальной и трудовой деятельности.

В отличие от невротической депрессии, которая является личностной реакцией на стресс, аффективные расстройства относятся к эндогенным заболеваниям, т.е. наследственно обусловлены. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Иногда начало отдельных эпизодов спровоцировано стрессовыми событиями или ситуациями, но чаще они возникают спонтанно, без видимых на то причин. Среди социальных факторов, способствующих рецидиву заболевания, отмечают неблагоприятную семейную обстановку, конфликты на работе, непосильную для данного человека психологическую нагрузку, связанную с жизненными, в том числе материальными, трудностями.

Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в довольно широких пределах. Иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), нередко — в период инволюции. Классификационный раздел «аффективные расстройства» «МКБ-10» объединяет расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Определить распространенность аффективных расстройств трудно по двум причинам. Во-первых, лица с легкими, а порой и с умеренными по тяжести расстройствами за медицинской помощью не обращаются или обращаются к врачам общего профиля, а те не расценивают состояние больного как заболевание.

Во-вторых, практиковались различные диагностические системы по классификации аффективных, преимущественно депрессивных, расстройств — западноевропейская и американская. Одни авторы учитывали депрессивные расстройства любой этиологии — невротические (реактивные) и эндогенные. Другие эндогенные депрессии относили к отдельной группе расстройств:

«большой депрессии» или маниакально-депрессивному психозу. Популяционные показатели распространенности «большой депрессии», согласно разным авторам, колеблются от 3 до 11%, из них на тяжелые формы приходится только 10%. Депрессивным расстройствам больше подвержены женщины, группы населения с низким социоэкономическим статусом, а также разведенные и одинокие.

Депрессия характеризуется нарушениями различных сфер.

К «классическим» депрессиям относят депрессии с глубоким угнетением основных компонентов триады — аффективного, идеаторного (мыслительного), двигательного. Больные выглядят подавленными, с застывшим выражением грусти, печальным взглядом, малоподвижными. Речь тихая и замедленная, мышление и восприятие затруднено, память снижена. В настроении преобладает чувство тоски, тягостное ощущение стеснения, тяжести в груди, больные при этом говорят: «Душа болит». Самочувствие хуже в утренние часы. Окружающий мир воспринимается потускневшим, интересы утрачиваются, будущее кажется бесперспективным. Личностная самооценка снижена, часто высказываются самоупреки, самообвинения.

Но чаще картина депрессивного состояния включает другие аффективные симптомы: тревогу, страх, чувство апатии и полиморфную неврозоподобную симптоматику. В зависимости от синдромальной характеристики аффективного расстройства говорят о простой депрессии, тревожной, апатической или депрессии с тревожно-фобическими, сенесто-ипохондрическими, деперсно-нализационными и другими расстройствами.

В тяжелых случаях возможно появление бреда отношения, греховности, нигилистических идей (когда больной заявляет, что он уже мертв, у него гниют внутренности, окружающий мир не существует).

Порой симптомы нарушения настроения не столь очевидны, а на первый план выступают соматические симптомы. Больные жалуются на боли в области сердца, органов брюшной полости, на головокружения, головные боли и т.д. В таких случаях речь идет о маскированной депрессии. Иногда больные с маскированной депрессией годами безуспешно лечатся у врачей общего профиля, не признавая у себя психических нарушений и не получая адекватной помощи. В соматической практике такие состояния квалифицируются как вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония, дискенизия желчевыводящих путей, спастический колит, остеохондроз и пр. На фоне субдепрессии возможно возникновение острых приступов страха (кардиофобия, инсультофобия, страх удушья, страх смерти, страх сойти с ума). Раптусы в сочетании с функциональными нарушениями церебрально-сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и дисфункцией со стороны внутренних органов брюшной полости имитируют приступы стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы или картину «острого живота».

На протяжении болезни синдромальная картина отдельных приступов отличается разнообразием и непредсказуемостью.

Мания — состояние приподнятого настроения, которое сопровождается гиперактивностью, идеями собственной значимости. Речь ускоренна, многословна. Больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко устанавливают контакты. Сон часто укорочен, аппетит повышен. Сексуальные желания усиливаются, и больные часто начинают вступать в беспорядочные и многочисленные половые связи. В тяжелых случаях, когда речь идет об аффективном психозе, наблюдаются психомоторное возбуждение, бред величия, возможны агрессивность, галлюцинации. Снижение критичного отношения к своему поведению и расторможенность влечений могут привести к совершению антисоциальных поступков.

При нерезко выраженных аффективных расстройствах употребляют термины «субдепрессия» и «гипомания». Иногда наблюдаются смешанные состояния по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса (депрессии) психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде другого аффективного полюса (мании).

Аффективные расстройства склонны к рецидивам, при которых повторяются однотипные состояния, чаще в виде депрессии (монополярное течение), или чередование депрессии с манией, в таких случаях говорят о биполярном аффективном расстройстве. Продолжительность депрессивных приступов может колебаться от нескольких недель, даже дней, до нескольких месяцев. Но нередко наблюдаются приступы длительностью в два-три и более лет. Затяжное течение заболевания более характерно для пожилого возраста.

У больных с повторяющимися маниакальными приступами длительность каждого последующего эпизода примерно одинакова и составляет 3—6 месяцев. Маниакальные состояния, которые чаще наблюдаются в молодом возрасте, с годами сменяются депрессивными. При биполярном заболевании на протяжении одного приступа можно наблюдать непрерывную смену полярности аффекта. Течение заболевания довольно вариабельно, но каждый приступ обычно заканчивается выздоровлением.

Прогноз аффективных расстройств довольно благоприятный, так как после перенесенного приступа, в состоянии ремиссии, обычно не наблюдается интеллектуальных и личностных изменений. Основное значение для прогноза придается частоте и длительности аффективных фаз, а также полюсу аффекта. Более плохой прогноз отмечен при монополярном маниакальном психозе и наличии в клинической картине бредовых идей.

При манифестации заболевания маниакальными состояниями социально-трудовая адаптация ниже, чаще наблюдается инвалидизация, несмотря на преобладание среди этой группы лиц с высоким образовательным уровнем.

При циклотимии у человека на протяжении всей жизни наблюдаются эпизоды колебаний настроения от гипоманиакального до субдепрессивного. Эта нестабильность настроения обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и ровным в течение многих месяцев. Расстройства настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. В связи с тем что изменения настроения довольно легкие, а состояния приподнятого настроения приятны, такие лица редко попадают в поле зрения психиатров.

Депрессия и тревога, даже неглубокие, — субъективно очень тяжело переживаемые эмоции. Человек с легким депрессивным расстройством обеспокоен своим состоянием. Он затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, но не прекращает полностью функционировать. В поисках избавления от тягостного чувства тревожности и подавленности больные могут прибегать к употреблению алкоголя или психоактивных веществ, искать забвения в развлечениях и азартных играх.

При более выраженной депрессии, как правило, нарушается социальное функционирование — больные с трудом справляются с выполнением домашних дел, обязанностями родителей или супруга, снижается трудоспособность, интеллектуальная продуктивность. При глубокой депрессии больные испытывают такие тяжелые страдания, что нередко готовы прибегнуть к самоубийству.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы причины возникновения и распространенность аффективных расстройств?

2. Назовите клинические особенности и разновидности эндогенной депрессии.

3. Что такое маскированная депрессия?

4. Какие существуют типы течения аффективных расстройств?

5. Как нарушается социальная адаптация при аффективных расстройствах?