Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА. Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА. Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии, возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение. Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП должно осуществляться врачом-ревматологом и в виде исключения врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения и недостатки БПВП

Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать. Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии. БПВП могут вызывать побочные реакции, некоторые побочные реакции требуют немедленного прерывания лечения.Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Метотрексат препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность, прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности. Метотрексат назначают 1 раз в нед. (перорально или парентерально), более частый прием препарата ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. Дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к), отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ. Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек - 5 мг/нед

· не назначать пациентам с почечной недостаточностью

· не назначать пациентам с «ревматоидным» легким

Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед; при нормальной переносимости, дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед.

Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7.5 до 25 мг/ нед. Прием в дозе более 25-30 мг/нед. не целесообразен (нарастание эффекта не доказано). Для уменьшения выраженности побочных эффектов или их развития рекомендуется:

· использовать НПВП короткого действия;

· избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности диклофенака);

· в день приема метотрексата заменять НПВП на глюкокортикоиды в низких дозах;

· принимать метотрексат в вечернее время;

· уменьшить дозу НПВП до и/или после приема метотрексата;

· перейти на прием другого НПВП;

· перейти на парентеральное введение метотрексата;

· назначить противорвотные препараты;

· принимать фолиевую кислоту 5 мг-10 мг/нед после приема метотрексата,

- прием фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов и вероятно цитопении.

· исключить прием алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата) и веществ или пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата);

· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 часов), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Сульфасалазин важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь метотрексатом, лефлюномидом, сульфасалазином). Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом. Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются.Наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. Лечения развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения). Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1.5-3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:

· 1-я нед.- 500 мг

· 2-я нед.- 1000 мг

· 3-я нед.- 1500 мг

· 4-я нед.- 2000 мг

при появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат

Парентеральные препараты золота

Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину. Более токсичны, чем большинство БПВП. Побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения; необходим тщательный мониторинг.

Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при «раннем» и «позднем» РА.Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП. Более эффективен, чем пульс терапия метилпреднизолоном. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Не следует применять у носителей инфекции вирусом гепатита В. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч.

· Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.

· При неэффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями

· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.

· Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.