Склейка гипсового оттиска.

К склейке оттиска следует приступать спустя некоторое время после снятия, чтобы куски его несколько обсохли.

Прежде всего, обтирают ложку и тщательно очищают отдельные части оттиска с той стороны, которая будет прилегать к ложке, от прилипших к ним мелких кусочков гипса.

Оттиск собирают в ложке так, чтобы линии излома точно совпадали. Раньше надо укладывать куски с отпечатками жевательных и режущих поверхностей зубов, а затем уже (без усилий) куски, прилегающие к бортам ложки.

Края оттиска, граничащие с ложкой, приклеивают: к ней расплавленным воском.

В целях сохранения точности отпечатка нельзя заливать воскам или подчищать шпателем внутреннюю поверхность оттиска.

Склейка требует внимательного отношения, так как при неправильном соединении частей оттиска или каким-либо нарушении его негативной поверхности получится искаженная модель, и протез не будет годен.

Во время функций жевания, глотания, речи тканевые образования приобретают активную подвижность и изменяют свое положение.

К таким образованиям, прежде всего, относятся уздечки и щечно-альвеолярные тяжи, подвижная слизистая оболочка переходной складки, дно полости рта и другие.

Перемещаясь, эти ткани могут встречать препятствие в виде края базиса протеза.

Оказывая на него давление при слабой фиксации, они могут смещать частичный съемный протез или, наоборот, сами подвергаться травме, если базис значительно перекрывает переходную складку.

Другая часть тканей протезного ложа, не связанная с мышцами, не обладает активной подвижностью, смещается значительно меньше или подвергается лишь сдавлению (вертикальная податливость).

Оценивая функциональное состояние тканей протезного ложа, необходимо иметь в виду активную подвижность тканевых образований, расположенных по переходной складке, и пассивную подвижность, то есть податливость слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные отростки челюстей.

Функциональные оттиски широко применяются при протезировании

пациентов с полной потерей зубов.

Преимущества функционального оттиска перед анатомическим очевидны и эффективны:

а) функциональный оттиск позволяет определить оптимальные
взаимоотношения края базиса протеза с прилегающими к нему мягкими

тканями;

б) он способствует лучшей фиксации и стабилизации частичного

съемного протеза;

в) он обеспечивает более рациональное распределение жевательного
давления между различными участками протезного ложа;

г) он может обеспечить необходимую компрессию слизистой оболочки
протезного ложа, соответствующую жевательному давлению.

По мере атрофии альвеолярного отростка, изменения положения оставшихся зубов, особенно ограничивающих дефекты зубных рядов, получение оттиска с помощью стандартной ложки становится затруднительным. Это связано со значительным расхождением формы ложки и рельефа протезного ложа.

Удаление беззубой альвеолярной части от дна ложки, наклоны зубов и растяжение мягких тканей переходной складки ее бортами затрудняют оказание необходимого давления на оттискной материал и его распределение в пределах ложки для получения точного оттиска. Эти недостатки легко устраняются с помощью изготовления индивидуальной ложки.

Однако оттиск, снятый индивидуальной ложкой, остается анатомическим до тех пор, пока его края не будут оформлены с помощью специальных функциональных проб. Только после этого он становится функциональным.

Индивидуальная ложка способствует:

а) расправлению продольных складок слизистой оболочки на беззубом
альвеолярном отростке;

б) оттесняет подъязычный валик, налегающий на протезное ложе.

Функциональные пробы позволяют оформить края оттиска соответственно диапазону колебаний подвижных тканей полости рта

(переходной складки).

Получение функционального оттиска при частичной потере зубов позволяет существенно повысить качество изготовления частичного съемного протеза и может быть показано у следующих категорий пациентов:

1) с концевыми дефектами зубных рядов при резкой атрофии

альвеолярного отростка;

2) с поперечными рубцовыми складками слизистой оболочки,

имеющими высокое прикрепление;

3) с продольными складками слизистой оболочки на беззубом

альвеолярном отростке, нуждающимися в расправлении при снятии оттиска;

4) с одиночно стоящими зубами, имеющими высокие клинические коронки при резкой атрофии беззубой альвеолярной части челюсти;

5) с большими включенными дефектами зубных рядов, ограниченными зубами с высокими или наклоненными в сторону дефекта клиническими коронками и сочетающимися с резко атрофированными альвеолярными отростками;

6) во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда или беззубых альвеолярных отростков не типична и не позволяет получить точный оттиск стандартной ложкой.

Методика получения функционального оттиска при частичной потере

зубов.

1. Ориентировочный (анатомический) оттиск получают стандартной
ложкой с помощью альгинатного оттискного материала.

2. На отлитой по оттиску модели врач очерчивает границы
индивидуальной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уздечки
языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки.

При этом возможны три варианта границы ложки у естественных зубов:

1) край ложки располагается с язычной стороны немного выше шеек
зубов на нижней челюсти и ниже - на верхней, когда при выраженном
экваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону наложение ее
будет затруднено;

2) край ложки располагается на режущих или жевательных
поверхностях зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы в
полости рта имеют низкие клинические коронки или наклонены в губную или
щечную сторону;

3) ложка, полностью перекрывая зубы, переходит на вестибулярную
поверхность альвеолярного отростка и достигает переходной складки.

Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по первому слою базисного воска или из пластинок полистирола с помощью термовакуумного аппарата. Перед этим зубы на гипсовой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2 - 3 мм для создания пространства, которое заполняется оттискным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и по второму слою базисного воска, когда она также не будет прилегать к естественным зубам.

Приготовленную индивидуальную ложку тщательно припасовывают в полости рта.

Для этого на первом этапе рекомендуется проверять границы ложки посредством визуального осмотра, при котором переходная складка на всем протяжении протезного ложа натягивается врачом с помощью зубоврачебного

зеркала.

Край ложки, упирающийся в капюшон переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не будет смещаться под давлением подвижной слизистой оболочки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в области уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

Язычный край индивидуальной ложки нижней челюсти перекрывает внутренние косые линии, если они выражены слабо. Если же их гребни острые, их не следует перекрывать ложкой.

Слизистые бугорки всегда перекрываются дистальным краем ложки.

После такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью функциональных проб (вытягивание губ вперед, втягивание щек, смещение кончика языка от одной щеки к другой, открывание и закрывание рта и других.).

При выполнении всего комплекса проб ложка не должна смещаться. Коррекция краев ложки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, наслоения термопластической массы.

функциональный оттиск снимается с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляется с помощью функциональных проб. Функциональные пробы рекомендуется повторять практически до полного затвердевания оттискного материала.

Если индивидуальная ложка не перекрывает естественные зубы на функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с альгинатным оттискным материалом и проснимают оставшиеся открытыми естественные зубы или часть их вместе с альвеолярным отростком до переходной складки.

Готовый оттиск оценивается врачом. При этом необходимо обратить внимание:

1) на точность воспроизведения тканей протезного ложа;

2) на состояние переходной складки во время проведения
функциональных проб;

3) на точность отображения естественных зубов;

4) на точность отображения краевого пародонта.

При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей модели.

Технология изготовления рабочих моделей.

Рабочие модели отливают из высокопрочных сортов гипса сразу после получения оттисков. Это позволяет избежать усадки оттискного материала и искажения рабочей модели.

Высокое качество модели обеспечивает, например, применение так называемого мраморного гипса, представляющего собой α-полугидрат,

высокая прочность которого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристаллических групп. Эта форма гипса отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает ему повышенную прочность.

Медицинский гипс приобретает большую прочность при замешивании его с 10% раствором хлористого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры в течение получаса.

Рабочую модель можно приготовить из полимер-гипса (смесь полуводного гипса с 20-30% раствором мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса или твердого гарт-гипса, строго соблюдая водо-гипсовое число.

Рабочие модели получают по анатомическим или функциональным слепкам. Предназначены для окончательного изготовления протеза и могут быть изготовлены из гипса, цемента, амальгамы, пластмассы, металла или их комбинаций.

Вспомогательные модели изготавливают по слепкам с челюстей, противоположных протезируемым, и используют в процессе работы для правильной расстановки искусственных зубов и других элементов в протезах.

Изготовление гипсовой модели по гипсовому слепку складывается из следующих операций:

1) подготовка гипсового слепка;

2) отливка гипсовой модели;

3) отделение слепка от модели;

4) обработка модели.

Подготовка гипсового слепка заключается в создании условий для легкого отделения слепка от модели и предупреждения ее повреждения.

Для этого слепок погружают в холодную воду на 15 - 20 минут с целью насыщения его водой и получения пассивного состояния по отношению к жидкому гипсу отливаемой модели.

В противном случае сухой гипс слепка будет впитывать воду жидкого гипса модели, и они прочно соединятся.

Покрывать поверхности гипсового слепка каким-либо изолирующим материалом не рекомендуется из-за опасности искажения точности рельефа тканей протезного ложа.

Вынутый из воды слепок слегка отряхивают и заполняют малыми порциями жидкого гипса и заливают его в первую очередь на наиболее выступающие участки слепка.

При этом для предупреждения образования пор в модели и полного

заполнения всех углублений слепка необходимо постоянно потряхивать слепок или поместить его на вибрирующее основание (стол).

Заполнив слепок жидким гипсом несколько выше его краев, на стол насыпают горку гипса и, перевернув слепок вверх ложкой, погружают его в

эту горку.

При этом следят за тем, чтобы поверхность ложки была параллельна плоскости стола, а высота основания модели была не менее 1,5-2 см. Не дожидаясь полного затвердевания гипса, оформляют края модели.

Гипсовые модели из высокопрочного гипса, отлитые по слепкам из медицинского гипса, имеют коэффициент объемного расширения, равный 0,43 %, а модели из медицинского гипса, полученные по слепкам из эластика -

0,35 %.

Это необходимо учитывать при изготовлении протезов, требующих

большой точности.

Отливка гипсовой модели по термопластическому слепку не отличается от выше описанной. В этом случае слепок не выдерживают в воде, а его достаточно промыть для удаления слизи и слюны.

Отливку гипсовой модели по слепку, полученному с помощью альгинатной слепочной массы, производят тотчас или не позднее чем через 20 мин после его выведения из полости рта.

При этом слепок необходимо положить в раствор сульфата калия-алюминия (алюмокалиевых квасцов) для устранения следов альгиновой кислоты, препятствующей реакции схватывания гипса.

Промыв слепок проточной водой, отливают модель по обычной

методике.

Получение гипсовой модели по двойным (двуслойным, уточненным) слепкам, где в качестве второго слоя используется силиконовая или тиоколовая масса, не требует поспешности ввиду их низкой усадки. Такие слепки могут быть отлиты и на 2-е сутки.

После затвердения гипса модели (через 1-2 часа) вначале от слепка отделяют ложку, а затем, удалив излишки гипса по краям модели, приступают

к ее освобождению.

При этом надо знать вид и топографию дефектов зубного ряда, чтобы

предупредить поломку зубов.

Освобождение гипсовой модели от гипсового слепка начинают с вестибулярной стороны, с самого маленького куска, что определяется по видимым линиям излома.

Удерживая зуботехнический шпатель в правой руке и опираясь 1 пальцем на модель, а руками на стол, вводят острый конец шпателя в линию

излома и, действуя им как рычагом, откалывают кусок. Таким способом освобождают всю вестибулярную стенку.

Для удаления небной части слепка (наиболее толстой и массивной) необходимо создать дополнительные клиновидные надрезы в различных направлениях и, вставив в них шпатель, легкими ударами молоточка отделить все части слепка от модели.

В некоторых случаях можно воспользоваться коронковыми ножницами, откалывая гипс малыми частями.

Освобожденную модель аккуратно подрезают по краю основания, образуя цоколь, где все поверхности имеют гладкие контуры и переходят одна в другую под некоторым углом.

Основание модели нижней челюсти имеет такую же форму, как и основание модели верхней челюсти, без вырезки с язычной стороны, которая ослабляет прочность модели.

Освобождение модели от гипсового функционального слепка производят с помощью легкого постукивания молоточком по поверхности слепка; при появлении трещины удаляют слепочный гипс шпателем.

Для освобождения гипсовой модели от термопластического слепка ее опускают в горячую воду (+50°С, +60°С), после размягчения массы приподнимают один из краев слепка и снова опускают в горячую воду, чтобы вода проникла во внутренние слои.

Затем осторожно отделяют термопластическую массу от модели.

Чтобы полностью очистить модель от следов термопластической массы, берут ее кусочек, размягчают в горячей воде и, прижимая к модели, собирают все остатки массы.

В заключение можно промыть модель эфиром или мономером.

Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка производят через 50 - 60 мин после ее отливки и полного затвердевания гипса.

При этом во избежание поломки зубов пользуются острым скальпелем, разрезая слепочную массу на кусочки и последовательно освобождая модель.

Отсрочка в отделении модели от альгинатного слепка приводит к затвердеванию и усадке слепочной массы.

Для отделения двойного (двуслойного) слепка от гипсовой модели достаточно опустить модель в теплую воду (+40°С, +50°С) для размягчения и удаления термопластической массы, а тонкий слой эластической массы, например «Сиеласт» легко снимается с модели.

В случае поломки одного или нескольких гипсовых зубов модели их можно приклеить на место с помощью нитроцеллюлозного клея или цемента.

Гипсовую модель можно использовать для изготовления протеза, если

высота основания ее не менее 1,5 см и отсутствуют повреждения рабочей поверхности (поры, различные включения, отломы и переломы).

В противном случае необходимо вновь снять слепок и изготовить новую

модель.

Для повышения твердости гипсовой модели ее кипятят в 20 - 30% водном растворе тетрабората натрия в течение 5-10 мин или смазывают ее поверхность этим раствором с помощью ватного тампона.

Гипсовые модели повышенной твердости можно получить, применяя для этих целей мраморный гипс (супергипс), что используется в процессе изготовления бюгельных и металлокерамических протезов.

Требования к рабочей модели. Приготовленная рабочая модель должна точно отображать:

1) форму зубов;

2) рисунок десневого края;

3) рельеф твердого неба;

4) альвеолярных отростков;

5) переходной складки.

Требования к поколю рабочей модели:

1) верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной плоскости;

2) боковые грани должны находиться к ней под прямым углом;

3) высота цоколя должна быть не менее 2 - 2,5 см, а ширина такой, чтобы модель входила в кювету для гипсовки.

Вспомогательная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом условии можно моделировать протез с учетом правильного контакта его с зубами-антагонистами и расставить искусственные зубы в соответствии с заданной межальвеолярной высотой,

Изготовление воскового шаблона с окклюзионным валиком.

1. Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой.

2. Одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над
пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной
обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала
прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному
отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой
модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению
толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в
отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и
плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели.

3. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа

гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, то есть в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

4. Восковой базис укрепляют проволокой для придания ему прочности. Проволоку изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

Придают валику в поперечном сечении форму трапеции. Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и располагают ее на 1 - 2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина валика должна быть в переднем отделе 6 -8 мм, а в боковом - до 10 - 12 мм. Боковые поверхности валика (щечно-губная, язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис.

Граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчает проверку точности прилегания валиков друг к другу в полости рта пациента при определении центрального соотношения челюстей.

Поверхность воскового базиса тщательно моделируется для придания гладкости.

После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют его толщину.

Вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Определение центрального соотношения челюстей.

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов.

1. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число

антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить:

а) интактные зубные ряды;

б) зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при
отсутствии одного-двух зубов;

в) зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но
сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного
установления моделей в положение центральной окклюзии.

В последнем случае, целесообразно во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

2. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота.

3. В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами.

4.В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей. Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, (окклюзионными валиками).

На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из базисного воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы.

В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6 - 0,8 см.

Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 - 2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии зубов антагонистов у больного

центральную окклюзию определяют следующим образом.

Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубы.

Если валики мешают смыканию зубов антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск.

Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте.

Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса.

Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют функциональные пробы.

Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых пациентов с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом.

Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы устанавливаться точно в положение центральной окклюзии.

После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем.

Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, то есть мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение.

На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск.

Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением.

Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов.

После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают, нарезки клиновидной формы под углом, друг к другу.

С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску.

Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем валике и приобретает вид выступов клиновидной формы.

Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в полость рта для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей.

Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям.

Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и

устанавливает на модели.

Перед гипсовкой в артикуляторе (окклюдаторе) модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз, убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния.

Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными

способами:

1) оценкой выражения лица при определенном положении нижней

челюсти относительно верхней;

2) выполнением разговорной пробы;

3) сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ);

4) выполнением пробы Кемени.

Проба Кемени заключается в следующем: Пациента просят сначала широко открыть полость рта, а затем медленно закрывать ее до легкого

соприкосновения губ.

В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2 - 3

мм.

Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2 - 3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти.

Методика Г.Л. Саввиди (1990), основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии.

На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего валика не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем.

Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1-2 мм) его высоты.

Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике, на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания.

Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими.

Модели, составленные в центральной окклюзии, передают в зуботехническую лабораторию, где их фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Техника загипсовки моделей челюстей в окклюдатор.

Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке окклюдатора.

Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса.

Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель.

На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом.

Шпателем сглаживают все края и добавляют, где необходимо, гипс для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор.

Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

Кламмера.

Кламмер состоит из:

1) плеча;

2) тела;

3) отростка;

4) окклюзионной накладки.

В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полностью, в других частично.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба.

Коронка зуба подразделяется на две части - окклюзионную и

пришеечную.

Разделяет их экватор - линия, проходящая по наиболее выпуклой части

зуба.

Требования при изготовлении плеча удерживающего кламмера.

1. Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь непосредственно за линией наибольшей выпуклости, то есть между экватором и десной.

2. Плечо кламмера, будь он круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует возникновению некроза эмали.

3. Плечо кламмера должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры. Более эластичны проволочные и менее податливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В отличие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рельеф зуба, поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в

меньшей степени.

4. Плечо кламмера должно быть пассивным, то есть не оказывать
давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. Иначе
возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который и
является причиной функциональной перегрузки. Активное давление
кламмера, как отмечено выше, может вызвать некроз эмали, если зуб не
покрыт металлической коронкой. Важно, чтобы кламмеры делались из
материала, обладающего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при

термической обработке.

5. Плечо кламмера следует закруглить и отполировать. Острые концы,
особенно у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ
и щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся

над экватором опорного зуба на его контактной стороне.

Его не следует располагать ниже экватора у шейки зуба. В этом случае кламмер препятствует наложению протеза.

На передних зубах по эстетическим, соображениям от этого правила можно - отступить, расположив тело кламмера ближе к десневому краю; но тогда между ним и зубом должен, создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток кламмера предназначен для крепления кламмера в протезе.

Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.

Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах спаиваются с его каркасом.

По функции различают кламмеры:

1) удерживающие;

2) опирающиеся;

3) опорно-удерживающие (комбинированные).

Первые предназначены главным образом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба.

Протез, укрепленный при помощи их, при вертикальном давлении движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом передается не на зуб, а на слизистую оболочку.

При боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, в направлении, которое всегда считалось мало выгодным для пародонта.

Вторые и третьи, кроме плеча, имеют окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. Через нее жевательное давление передается на опорный зуб по длине корня, в наиболее выгодном направлении для периодонта.

Комбинированные кламмеры представляют собой сочетание удерживающих (чаще двуплечих) кламмеров с опирающимися.

Благодаря такому устройству они принимают участие в распределении как горизонтальных; так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров.

Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, опирающиеся и

комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от жевательного давления, которое для нее не является физиологическим.

Удерживающие кламмеры изготовляют из:

а) металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной);

б) пластмассы.

Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. Если их изготовляют ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, если отливают, то литыми.

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от

материала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки его, профиля поперечного сечения и длины плеча.

Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Повышение содержания платины в сплаве позволяет усилить эластические свойства кламмерной проволоки.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность

кламмера.

Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном поперечном сечении эластичность кламмера на премоляре, II моляре будет различной.

Для того чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой эластичностью, следует применять проволоку различного поперечного сечения.

Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 - до 1,5 мм Кроме того, имеется проволока из золотого сплава 750-й пробы, диаметр которой также различен.

Проволочный одноплечий кламмер.

Кламмер охватывает зуб только с одной стороны. Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло упругие свойств! лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через

экватор.

Обычно же плечо обладает постоянным пружинящим действием.

Длительное пользование протезом с кламмером постоянного напряжения в конечном итоге приводит к патологической подвижности

опорного зуба.

Избежать этого нежелательного действия удерживающего кламмер; можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба

Неполное прилегание базиса протеза к внутренней поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер.

Кламмер возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера.

Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,.6 - 0,8 мм.

Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая под ним, параллельно первой.

Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку.

Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних ввиду небольшой площади губной поверхности.

Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера, существует и двуплечий.

Апроксималъный одноплечий кламмер.

Одноплечий и двуплечий кламмер являются разновидностями удерживающего и применялись лишь на передних зубах.

Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную.

Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером.

Двуплечий проволочный кламмер.

Кламмер имеет два плеча.

Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому.

Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах.

В первой оба плеча имеют общее тело и отросток, во второй -изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены обшей петлей.

Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным.

Непрерывный кламмер.

Кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему.

Кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и язычно­небной поверхности зубного ряда.

Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при

отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров.

Непрерывный кламмер служит различным целям.

Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся.

Дентоальвеолярные кламмеры.

Кламмер представляет собой отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам.

Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним.

Таким способом обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, содержащими внутри себя металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Считают, что введение проволоки ослабляет механические свойства пластмассы вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это вызывает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они выпячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно несколько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Кламмеры применяют:

1) при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу,

Кламмеры противопоказаны:

1) при низких клинических коронках,

2) при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний
затрудняет введение протеза.

Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. (Этот вид кламмеров разработал венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным).

Десневой кламмер.

Кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства незначительны, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью.

Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации или опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза.

Они показаны по эстетическим соображениям для фиксации протеза в области фронтальных зубов и при пародонтозе.

Опорно-удерживающий кламмер.

В кламмере сочетаются элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированного кламмера и относится к опирающимся элементам.

При концевых дефектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем самым слизистую оболочку протезного ложа.

При включенных дефектах накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опорные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного давления приближается к мостовидному протезу.

Окклюзионная накладка может иметь различную форму: в литом кламмере она выглядит как опорная лапка, в гнутом - как петля.

Однако при всем разнообразии ее форм она всегда должна быть жесткой; в противном случае она не выполнит своей роли. По этой причине петлевидные проволочные накладки мало приемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной поверхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного или небного ската.

На выбор места для окклюзионной накладки влияет также характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда помещается в естественных бороздках, а на клыке ложится в слепую ямку.

Если окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подходящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования зуба, который покрывают коронкой.

Коронками по возможности не следует покрывать зубы, видимые при улыбке.

Окклюзионная накладка (по типу вкладки) может располагаться в пломбе, для чего в ней формируют специальную полость.

Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для устройства протеза и распределения сил, действующих на него.

Возможны три варианта полости под окклюзионную накладку:

1) слабо овальная (приближающаяся к плоской);

2) овальная;

3) ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не принимает участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превращается во вкладку, и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза передают это усилие на полость.

В этом случае она играет роль не только опирающегося, но и

фиксирующего элемента.

При высоких клинических коронках подобное усилие будет вредным, опрокидывая зуб, поэтому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых седлах.

Окклюзионная накладка чаще располагается в бороздке зуба,

расположенной со стороны изъяна.

Однако это правило совершенно необязательно и по обстоятельствам возможны другие ее положения.

В частности, она может ложиться в бороздку и со стороны соседнего

зуба.

Это делается не только потому, что для нее нет более удобного места, но и потому, что на выбор места для окклюзионной накладки влияют характер окклюзионных отношений, способ распределения сил, которые воздействуют на протез, ее величина и отношение к длинной оси зуба.

Техника выгибания удерживающего кламмера, имеющего вестибулярные и оральные плечи (двуплечий кламмер).

В одном случае его можно изготовить из двух половин проволоки и спаять между собой, для чего изгибают сразу два плеча (вестибулярное и оральное), а на уровне экватора к нему припаивают вторую проволоку, изогнутую в виде тела и отростка.

Однако в результате пайки упругость проволоки ухудшается, поэтому лучше изготовить двуплечий кламмер из одного куска проволоки.

Пользуясь двумя крампонными щипцами или круглогубцами, изгибают вначале одно плечо, переводят его в отросток и, изогнув в противоположном направлении, снова изгибают второе плечо.

Отросток делают в виде спирали для лучшего укрепления его в базис<

протеза.

При подвижности опорных зубов, их вестибулярном смещении вследствие функциональной перегрузки и других причин целесообразно применить двойной (продленный) проволочный кламмер.

Этим самым облегчается наложение пластиночного протеза и разгружается подвижный опорный зуб.

При протезировании односторонних концевых дефектов зубного ряда когда возникают трудности в выборе метода фиксации протеза, особенно при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, можно использовать перекидной кламмер Джексона на зуб противоположной стороны челюсти.

При этом добиваются не только улучшения фиксации протеза, но и предупреждения его оседания при выполнении опорной функции.

Для изготовления такого вида кламмера берут отрезок проволоки длиной 6 см и диаметром 0,8 - 1 мм и соответственно поперечному сечению опорного зуба (чаще моляра) выгибают петлю в виде шпильки, которая располагается вестибулярно, ниже экватора.

Концы проволоки пропускают между контактными поверхностями опорного зуба и направляют с оральной поверхности в толщу базиса протеза.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза окончания кламмера изгибают и расплющивают.

Для улучшения фиксирующих свойств кламмера ниже петли к вестибулярной поверхности металлической коронки можно припаять отрезок проволоки, расположенной параллельно к десневому краю и отстоящий от него на 1 - 1,5 мм.

При хорошо выраженном экваторе опорного зуба и атрофии лунки можно применить одно или двуплечий петлевидный кламмер, в котором одно плечо расположено над экватором, другое - под ним, чем достигается выполнение кламмером опорноудерживающей функции.

Такой кламмер изготавливают из тонкой (0,6 - 0,8 мм) ортодонтической проволоки, которая обладает хорошей упругостью и оказывает меньшее вредное действие на ткани пародонта.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза на конце его отростка напаивают сеточку.

При расположении удерживающего кламмера на передней группе зубов можно использовать расщепленный - Т - образный кламмер, в котором плечо располагается в пришеечной части зуба, а удлиненное тело и отросток способствуют повышению пружинящих свойств кламмера.

Для его изготовления берут отрезок ортодонтической проволоки толщиной 0,6 мм и, пользуясь двумя круглогубцами или крампонными щипцами, в начале изгибают плечо, параллельное десневому краю зуба, затем делают изгиб на 170° и направляют проволоку в противоположном направлении, а на уровне половины длины плеча делают поворот в сторону переходной складки, направляя отросток в базис протеза.

Такая конструкция кламмера позволяет добиться хорошего эстетического эффекта и повышения его пружинящих свойств.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Определение центрального соотношения челюстей.

2. Методики изгибания проволочных удерживающих кламмеров на
различные виды зубов.

3. Конструкции проволочных удерживающих кламмеров.

Рекомендуемая литература:

1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Материаловедение в стоматологии. -Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 352 с. - (Серия «Учебники и учебные пособия».)

3. Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. -М.: Медицина, 1986. - 208 с.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород: Изд-во НМГА, 1997. - 136 с.

5. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.

6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985.-416 с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х, 1998.-416с.

8. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -М.: Медицина, 1983. - 240 с.

9. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

11. Штейнгарт М.З., Трезубов В.Н., Макаров К.А. Зубное
протезирование: Руководство по стоматологическому материаловедению. -
М.: Изд. центр Рос. гос. гуманитар, ун - та, 1996. - 162 с.

Пропедевтическая ортопедическая стоматология