Пропедевтическая ортопедическая стоматология. (методическая разработка для студентов)

(методическая разработка для студентов)

ЗАНЯТИЕ № 9, 10 (IV семестр)

Тема занятия:

МАЛЫЕ СЕДЛОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ.

Актуальность занятия:

Проблема оказания стоматологической помощи населению при частичных дефектах зубных рядов в условия стоматологических поликлиник является актуальной в связи с частой диагностикой в полости рта данной патологии.

Малые седловидные протезы являются альтернативой при лечении частичных дефектов зубных рядов, при этом они довольно хорошо восстанавливают функцию жевания и эстетику.

Цель занятия:

Изучить конструкции и технику изготовления малых седловидных протезов при восстановлении частичных дефектов зубных рядов.

Для этого необходимо:

- знать конструкции малых седловидных протезов;

- уметь проводить выбор конструкции малого седловидного протеза при различных клинических ситуациях в полости рта больного (фантома);

- иметь представление о технике изготовления малых седловидных протезов при восстановлении частичных дефектов зубных рядов;

- иметь представление о методах крепления малых седловидных протезов в полости рта больного.

План изучения темы:

1. Контроль исходных знаний:

- виды конструкций малых седловидных протезов;

- показания и противопоказания к применению различных конструкций малых седловидных протезов;

- техника изготовления малых седловидных протезов;

- методы крепления малых седловидных протезов.

2. Самостоятельная работа:

- провидение выбора конструкции малого седловидного протеза при
различных клинических ситуациях в полости рта больного (фантома);

- решение ситуационных задач.

3. Подведение итогов: - тестовый контроль.

Основные понятия в положения темы:

Малые седловидные протезы - это небольшие съемные протезы, базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный отросток в области включенного или концевого дефекта.

Иногда эти протезы не совсем точно называют съемными мостовидными протезами. Последнее обозначение приемлемо лишь при применении их для протезирования включенных дефектов зубных рядов.

Функциональная ценность седловидных протезов ниже, чем мостовидных. Тем не менее, они могут быть использованы там, где показания к протезированию несъемными протезами суживаются.

К съемным мостовидным протезам относят такие конструкции, которые состоят из опорных частей, передающих вертикальное и горизонтальное давление на зубы через опорно-удерживающие кламмеры или аттачмены,

Положительными моментами съемных мостовидных протезов являются распределение жевательного давления на зубы и альвеолярный отросток, возможность объединения зубов в блок, косметический и гигиенический эффект.

Важно: данные конструкции можно применять как средство ортопедической терапии лишь у больных со здоровым пародонтом.

При заболеваниях пародонта они могут быть средством выбора только после предварительных подготовительных мероприятий - временного или постоянного шинирования, ортодонтического лечения.

При односторонних концевых дефектах зубного ряда на нижней челюсти малые седловидные протезы могут применяться, если опорные зубы имеют достаточно высокую клиническую коронку, хорошо сохранившийся, покрытый нормальной слизистой оболочкой альвеолярный гребень.

При резко выраженной атрофии альвеолярной части челюсти, покрытой истонченной слизистой оболочкой, или избытке слизистой оболочки в виде складок применение малых седловидных протезов следует ограничить.

На верхней челюсти их следует применять с осторожностью и лишь при благоприятных анатомических условиях (высокие клинические коронки, сохранившийся альвеолярный гребень, выраженный альвеолярный бугор).

При плохих клинических условиях создать надежное крепление протеза не представляется возможным, более того, в этом случае возникает опасность его аспирации или проглатывания.

При односторонних включенных дефектах бокового отдела зубного ряда малые седловидные протезы могут применяться при отсутствии не более двух зубов на верхней или нижней челюсти.

В таких случаях эти протезы более эффективны, чем конструкции

других съемных протезов, поскольку кламмеры, опираясь на зубы, ограничивающие дефекты с мезиальной и дистальной сторон, разгружают слизистую оболочку протезного ложа, а по своей устойчивости могут приближаться к мостовидным протезам.

По мнению Е.И. Гаврилова и B.C. Золотко (1973), малые седловидные протезы могут применяться при наличии следующих условий:

1) дефекты зубного ряда нижней челюсти, образовавшиеся от потери
только моляров;

2) хорошо сохранившийся, равномерно выраженный и гладкий
альвеолярный отросток;

3) интактный пародонт сохранившихся зубов.

Методы крепления малых седловидных протезов, замещающих односторонние концевые и включенные дефекты, довольно разнообразны.

Среди них можно выделить использование кламмерных, замковых и шарнирных систем. При выборе конструкции крепления следует учитывать вид дефекта - концевой или включенный.

Протезирование одностороннего концевого дефекта малыми седловидными протезами с фиксацией их ретенционными кламмерами или пелотами показано лишь при высоких клинических коронках и хорошо выраженном альвеолярном отростке, имеющем отвесный или пологий вестибулярный скат.

Шарнирное соединение при протезировании односторонних концевых дефектов было использовано М.А. Соломоновым (1957).

Опорные зубы, граничащие с дефектом, покрываются спаянными коронками. На дистальной поверхности коронки, обращенной к дефекту, припаивается шарик на стержне.

Диаметр шарика равен 2 мм, толщина стержня - 1 мм, длина - 0,5 мм. В базисе седловидной части протеза создается ложе для головки.

Подбирается металлическая гильза чуть большего диаметра, чем шарик, и на ее поверхности выпиливается вертикальный паз для стержня.

Паз не должен доходить до дна гильзы на 1,5 - 2 мм. Для предупреждения соскальзывания гильзы с головки рядом с прорезью припаивается проволочная пружина.

При вставлении протеза стержень головки, оттесняя ее в сторону,

проходит в паз.

После этого пружина становится на место, мешая стержню совершать

обратное движение.

Недостатки этого протеза, как отмечает Е.И. Гаврилов (1973), обусловлены принципом его конструирования.

1. При низких клинических коронках опорных зубов нельзя поставить

шарнир так, чтобы он не касался десны и в то же время находился бы ниже уровня окклюзионной поверхности опорного зуба не менее чем на 2 мм. Это нужно для постановки искусственного зуба.

Поэтому низкие клинические коронки следует отнести к противопоказаниям к применению данного вида протеза.

2. Возможность загрязнения гильзы пищей.

3. Отрыв шаровидного сустава.

4. Поломка пружины.

Шарнирное соединение по Roach, является более совершенным.

Достаточно удобным способом крепления малого седловидного протеза является использование системы телескопических коронок.

Распространено мнение, что, двойные коронки обеспечивают хорошую фиксацию при любой высоте клинической коронки.

При низкой высоте клинических коронок опорных зубов возникают большие трудности в препарирований их на толшину двух искусственных коронок. После этого зуб становится еще более коротким.

При этом сошлифовать твердые ткани без предварительного депульпирования удается не всегда.

Укороченные коронки трудно использовать для создания надежной системы крепления.

Подобную систему крепления малого седловидного протеза при одностороннем концевом дефекте приводит К. Eichner (1962).

Описываемая им конструкция протеза по Straks объединяет телескопическую и кламмерную системы крепления.

Для этого первый и второй премоляр покрывают литыми коронками, а затем второй премоляр используют для изготовления телескопической коронки.

Внутренняя телескопическая коронка отливается вместе с коронкой на первый премоляр, а наружная соединена с базисом съемного протеза.

В конструкцию протеза дополнительно включен двухзвеньевой кламмер, а базис с язычной стороны продлен до нижних передних зубов.

Малый седловидный протез с двуосевым шарниром по В.И. Кулаженко.

При моделировании из воска опорно-удерживающего кламмера на дистально расположенном зубе в его пришеечной части создают утолщение, через которое пропускают поперечно к гребню альвеолярной части (отростка) нагретый графитовый стержень диаметром 1 мм и длиной 20 - 25 мм.

Параллельно первому стержню в отмоделированную из воска сетку для крепления кламмера в пластмассе базиса протеза вставляют второй графитовый стержень.

Выступающие концы графитовых стержней служат для удержания их в огнеупорной массе при отливке.

Между восковыми моделями кламмера и сетки создают просвет в 1 мм. Воск заменяют металлом, и после извлечения графитовых стержней в утолщениях кламмера и сетки образуются каналы.

Затем вулканитовым диском в утолщенных частях кламмера и сетки делают прорези глубиной 5-6 мм, шириной 1,5 мм.

Приготовив соединительную планку длиной 5-6 мм с двумя отверстиями, соответственно отверстиям в кламмере и сетке вставляют ее в прорезь, в отверстия пропускают стальные стержни диаметром 1 мм и концы их расклепывают или сваривают.

В дальнейшем, зафиксировав кламмер и сетку в толще базиса протеза, заменяют воск пластмассой.

Такое соединение кламмера с протезом обеспечивает передачу жевательного давления на альвеолярный отросток равномерно всей площадью базиса, предупреждая функциональную перегрузку опорных зубов и дистальной части альвеолярного отростка.

Е.Н. Жулев (1985), применяет малый седловидный протез, имеющий систему крепления, состоящую из телескопической коронки на второй премоляр и литого опорно-удерживающего кламмера фирмы Нея на первый.

Наружная телескопическая коронка отливается одновременно с опорно-удерживающим кламмером, что существенно облегчает конструирование плеч кламмера на первый премоляр, не покрытый искусственной коронкой.

В этой конструкции роль тела кламмера выполняет наружная телескопическая коронка, что позволяет соединить плечи литых кламмеров с коронкой в нужном месте, избегая попадания опорной части кламмера в зону поднутрения.

Кроме того, в этой конструкции слабые фиксирующие свойства телескопического крепления значительно усиливаются опорно-удерживающим кламмером.

Для крепления малых седловидных протезов используется балочная система.

Эти конструкции получили название моноредукторов. Наиболее известным из них является моноредуктор, разработанный Ztlccoli.

Представляет собой разновидность балочной системы с эффектом снижения давления на слизистую оболочку. Особенностью конструкции является следующее.

Два премоляра, граничащие с дефектом, покрываются отлитыми вместе коронками.

Балка приваривается к крайней коронке и направлена дистально над гребнем альвеолярного отростка.

Вторая часть моноредуктора в виде полой шины располагается в базисе протеза. Кроме того, протез имеет два литых кламмера, а к балке редуктора он прижимается шариками на пружинах, вмонтированных в шину. Пружины

вставляются в шину через щечную поверхность пластмассовых зубов.

Показаниями к применению этой конструкции является:

1) непрерывный остаточный зубной ряд;

2) отсутствие деформации окклюзионной поверхности зубного ряда
верхней челюсти, позволяющее сохранить достаточное пространство между
беззубым альвеолярным отростком и зубами верхней челюсти;

3) пограничные с изъяном коронки должны иметь достаточную высоту.

Противопоказанием для применения моноредуктора являются:

1) низкие клинические коронки, ограничивающие дефект зубного ряда, а

также отсутствие достаточного пространства для размещения деталей

моноредуктора и искусственных зубов.

Более упрощенной конструкцией моноредуктора является протез, предложенный С.Д. Майорчиком (1967).

Он состоит из двух частей: съемной и несъемной.

Несъемная часть протеза представлена двумя коронками, покрывающими опорные зубы. Они спаиваются как можно ближе к десне, чтобы над линией спайки оставалось пространство для петли накидного кламмера.

К дистальной поверхности коронки, обращенной к дефекту, припаивается брус из нержавеющей стали шириной 2 - 2,5 мм, длиной 5 - 6 мм на нижней челюсти и 5 - 6 мм - на верхней челюсти.

Он располагается вдоль вершины гребня, не доходя до него 2-3 мм. В брусе создается прорезь для укладки петли кламмера.

Съемная часть протеза представлена базисом с искусственными зубами. В нем на втулке укрепляется накидной кламмер, медиальная петля которого ложится в пространство между коронками на премолярах, а дистальная - в прорезь на брус.

Пространство между коронками должно иметь глубину 1,5-3 мм. Эта глубина и определяет положение втулки в базисе протеза.

Кламмер должен иметь подвижность вверх от окклюзионной плоскости и несколько вниз на высоту пространства между опорными коронками.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются соединения, выполненные фабричным путем.

Они обладают: высокой точностью, надежностью, возможностью воспроизвести упругие свойства периодонта.

Примером может служить многовариантный мягкий (резидентный) аттачмен балочной конструкции ВВС фирмы «Bredent».

Малые седловидные протезы наиболее удобны для применения при концевых или включенных дефектах на нижней челюсти, где сила тяжести способствует фиксации протеза.

На верхней челюсти, Е.И. Гаврилов (1973), сила тяжести суммируется с силой тяги, возникающей при сцеплении протеза с пищей, поэтому эти протезы здесь следует применять с большой осторожностью, имея в виду не только простое нарушение устойчивости протеза во время жевания, но и возможность его проглатывания.

Наибольшую опасность представляют боковые сдвиги протеза, которые нейтрализуются лишь кламмерным креплением, оказывающим на зубы дополнительную функциональную нагрузку.

Поэтому крепление малого седловидного протеза должно быть достаточно надежным, а функциональная нагрузка, развивающаяся в пародонте опорных зубов, не должна выходить за пределы его физиологических возможностей.

Мальта седловидный протез при боковых экскурсиях оказывает неблагоприятное воздействие на скаты альвеолярного отростка.

По этой причине под седловидной частью может быстро развиваться атрофия альвеолярного отростка и, как показали исследования B.C. Золотко (1965), через год после наложения протез нуждается в перебазировке.

Съемный мостовидный протез с опорно-удерживающими кламмерами.

Изготовление такого протеза предполагает следующее:

1) получение слепков;

2) отливку моделей и фиксацию их в артикулятор;

3) проведение параллелометрии;

4) изготовление опорно-удерживающих кламмеров и каркаса протеза;

5) припасовку каркаса и проверку его в полости рта больного;

6) расстановку искусственных зубов;

7) гипсовку протеза в кювету и замену воска пластмассой;

8) отделку, шлифовку и полировку.

По слепкам отливают модели из прочного гипса или получают комбинированную модель.

Кламмеры в съемных мостовидных протезах могут быть изготовлены гнутые из стандартных заготовок, литые и комбинированные (плечи кламмера из проволоки, окклюзионная накладка, тело и отросток литые).

Седловидная часть съемного мостовидного протеза может быть изготовлена из пластмассы или металла, во втором случае получают цельнолитой каркас мостовидного протеза - кламмеры и базис протеза отливают одновременно,

Сначала проводят параллелометрию, определяя линию обзора или общий клинический экватор зубов, на которые надо готовить опорно-удерживающие кламмеры.

В соответствии с полученной линией изготавливают кламмеры, предварительно отмоделировав твердым воском или гипсом места

поднутрений с боковых поверхностей зубов, ограничивающих дефект.

Если седловидную часть или базис протеза делают из пластмассы, то кламмеры фиксируют на модели и приступают к изготовлению промежуточной части.

Хорошо размягченный воск вводят в промежуток между зубами и моделируют небольшой протяженности базис.

Затем по центру альвеолярного отростка устанавливают валик из воска и расставляют зубы с учетом формы зубной дуги и соотношения с зубами-антагонистами.

Модель гипсуют в кювету, заменяют воск на пластмассу, отделывают, шлифуют и полируют протез.

Если изготавливают цельнолитой каркас съемного мостовидного протеза.

После параллелометрии на очерченный врачом участок базиса протеза укладывают два слоя бюгельного воска.

Полученные в матрице «Формодент» восковые заготовки кламмеров обжимают на опорных зубах в соответствии с ранее расчерченными границами. Кламмеры и базис соединяют.

Если искусственные зубы будут из фарфора, то их притачивают и расставляют соответственно срединной линии альвеолярного отростка. Затем фарфоровые зубы удаляют из восковой композиции каркаса протеза.

Если тело протеза будет комбинированным, облицованным пластмассой, моделируют ложе для пластмассы по типу комбинированной промежуточной части мостовидного протеза.

Как только смоделирована восковая композиция протеза, в нее устанавливают литники, за которые, ее снимают с модели.

Далее следует процесс литья. Полученный каркас припасовывают на модели и проверяют в клинике. Затем полируют и, если были использованы два способа изготовления протеза.

Первый - соединение опорного элемента и муфты замка паянием, второй - одновременное изготовление опорного элемента и муфты.

Первый способ.

Предварительно изготавливают опорный элемент: вкладку, полукоронку, каркас коронки с облицовкой.

После припасовки опорных элементов в полости рта получают слепки. Техник размещает опорные элементы в слепке и отливает модель.

Для размещения муфты модель помещают на столике параллелометра и проверяют параллельность боковых сторон. Если параллельности нет, то стенки опорных элементов стачивают.

Когда параллельность достигнута, на плоский штифт параллелометра устанавливают муфту - вкладочную часть замка и подводят к апроксимальной стенке опорного элемента.

Под контролем параллелометра муфту замка прикрепляют к опорному элементу разогретым липким воском. Вкладку снимают с зуба и в муфту замка вводят графит, имеющий точную форму якорной части замка, или ее заполняют увлажненным асбестом, чтобы исключить возможность затекания припоя в полость замка.

Вкладку или полукоронки вместе с муфтой загипсовывают для пайки.

После пайки графит или асбест удаляют, стачивают излишки припоя и опорный элемент устанавливается на место в зубе.

Для укрепления якорной части замка в теле протеза к его отростку со стороны, прилежащей к дефекту зубного ряда, припаивают проволоку (только в нижней части замка).

Затем моделируют восковой базис протеза, расставляют зубы. Произведя проверку всех деталей протезов в полости рта, заменяют воск пластмассой и обрабатывают протез.

Можно изготовить и цельнолитую седловидную часть. В этом случае якорную часть соединяют с воском композиции седловидной части и, сняв с модели, отливают.

Второй способ.

Подготовив полости или отпрепарировав зубы, получают комбинированный слепок, который состоит из слепка с каждого опорного зуба и общего слепка.

Изготавливают комбинированную модель.

Следующий этап - моделирование из воска вкладок, полукоронок, коронок и подготовка в воске ложа для муфты замка.

После моделирования опорного элемента на его боковой стенке создают углубление, близкое по форме к замку, - аттачмен. Под контролем параллелометра в эти углубления устанавливают нагретый замок. Замок нагревают для того, чтобы он легко вошел в воск, а муфта надежно, без затворов, закрепилась в нем. Если при этом в воске образуются пустоты, то их необходимо устранить и тщательно отмоделировать вкладку.

Затем якорную часть замка удаляют, а в каждой восковой композиции остается муфта - металлическое ложе замка, вместе с которым отливается

восковая композиция.

Отлитые детали устанавливают на модели, в муфту вводят якорную

часть и приступают к моделированию базиса.

Дальнейшее изготовление съемного мостовидного протеза производят по описанной выше методике.

Для лучшей фиксации протеза его конструкцию можно дополнить

двуплечим кламмером, который спаивают с якорной частью замка.

Одновременная отливка восковой композиции с муфтой обеспечивает большую точность.

В восковой композиции можно не оставлять заготовленную или стандартную муфту замка.

В этом случае тщательно отполированную и смазанную маслом якорную часть слегка разогревают и под контролем параллелометра вводят смоделированную боковую стенку восковой композиции.

После охлаждения воска излишки его удаляют и извлекают якорную часть замка.

Таким образом, муфта замка и опорный элемент будут цельнолитыми.

После литья проверяют точность соединения муфты и якорной части замка и проводят припасовку опорных элементов в клинике. Затем следует этап изготовления седловидной части и тела протеза.

Практическая работа:

Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, на основании которого возможно восстановить целостность зубного ряда в конкретной клинической ситуации.

В связи с этим, следует повторить материал, касающийся видов конструкций протезов применяемых при лечении частичной адентии, способов соединения частичных съемных протезов с опорными зубами.

Необходимо вернуться к теоретическим основам техники постановки искусственных зубов.

С целью реального ознакомления при лечении частичной адентии целесообразно освоить способы и технику провидения выбора конструкции малого седловидного протеза в полости рта пациента.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Конструкции малых седловидных протезов.

2. Виды соединений малых седловидных протезов с опорными зубами.

Рекомендуемая литература:

1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Материаловедение в стоматологии. -Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 352 с. - (Серия «Учебники и учебные пособия».)

3. Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. -М.: Медицина, 1986. - 208 с.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород: Изд-во НМГА, 1997. - 136 с.

5. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.

6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,

1985.-416 с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,

1998.-416 с.

8. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983.-240 с.

9. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина, - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

11. Штейнгарт М.З., Трезубов В.Н., Макаров К.А. Зубное
протезирование: Руководство по стоматологическому материаловедению. -
М.: Изд. центр Рос. гос. гуманитар, ун - та, 1996. - 162 с.