Пропедевтическая ортопедическая стоматология

(методическая разработка для студентов)

ЗАНЯТИЕ № 11 (IV семестр)

Тема занятия:

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ СЪЕМНЫХ ОПИРАЮЩИХСЯ (БЮГЕЛЬНЫХ) ПРОТЕЗОВ. ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИЙ КЛАММЕР, КАК ОПОРНАЯ ЧАСТЬ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ. ВИДЫ И КОНСТРУИРОВАНИЕ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ КЛАММЕРОВ.

Актуальность занятия:

Проблема фиксации частичных (бюгельных) съемных протезов не только в состоянии покоя, но и при выполнении функции речи, а также во время жевания является актуальной при лечении частичной адентии.

Опорно-удерживающие кламмеры являются альтернативой различным видам удерживающих кламмеров при изготовлении частичных съемных протезов для лечения частичных дефектов зубных рядов.

Цель занятия:

Изучить основы конструирования опорно-удерживающих кламмеров и проводить выбор опорных зубов для кламмерной фиксации при восстановлении частичных дефектов зубных рядов.

Для этого необходимо:

- знать конструкции опорно-удерживающих кламмеров фирмы Нея;

уметь проводить выбор конструкции опорно-удерживающих кламмеров при различных клинических ситуациях в полости рта больного;

- иметь представление о технике изготовления опорно-удерживающих
кламмеров при восстановлении частичных дефектов зубных рядов;

иметь представление о различных конструкциях опорно-удерживающих кламмеров используемых для укрепления частичных съемных протезов в полости рта больного.

План изучения темы:

1. Контроль исходных знаний:

- виды конструкций опорно-удерживающих кламмеров фирмы Нея;

- показания к применению различных конструкций опорно-
удерживающих кламмеров;

- техника изготовления опорно-удерживающих кламмеров;

- различные виды конструкций опорно-удерживающих кламмеров.

2, Самостоятельная работа:

- провидение выбора конструкции малого седловидного протеза при различных клинических ситуациях в полости рта больного (фантома);

- решение ситуационных задач.

3. Подведение итогов:

- тестовый контроль.

Основные понятия и положения темы:

Главным условием для выбора той или иной конструкции кламмера является положение межевой линии на опорном зубе.

Некоторые закономерности в ее расположении в зависимости от наклона модели были впервые установлены L. Blatterfein (1938).

Он предложил различать пять вариантов топографии межевой линии с учетом ее места на боковой поверхности зуба по отношению к дефекту зубного ряда.

В первом варианте наблюдается срединное ее расположение, когда она проходит горизонтально по середине коронки зуба.

Ко второму варианту отнесено ее диагональное расположение, когда на стороне дефекта межевая линия опускается к шейке зуба, а с противоположной стороны поднимается к его окклюзионной поверхности

Третий вариант межевая линия со стороны дефекта расположена близко кокклюзионной поверхности опорного зуба.

К четвертому варианту отнесено высокое положение межевой линии, когда она проходит рядом с окклюзионной поверхностью.

К пятому варианту отнесено низкое ее расположение, когда она проходит близко к десневому краю.

В этой классификации впервые показаны два наиболее удобных для конструирования кламмеров расположения межевой линии: горизонтальное и диагональное, разделяющие одну из боковых поверхностей зуба на две примерно одинаковые по площади зоны.

Остальные варианты (высокое и низкое горизонтальное) показывают возможные отклонения от наиболее удобных вариантов расположения межевой линии.

При правильно выбранном пути введения протеза и относительной параллельности опорных зубов межевая линия чаще всего переходит от одной контактной поверхности к другой.

При этом встречаются, как уже было отмечено, два наиболее типичных варианта ее расположения: горизонтальное и диагональное.

При первом варианте межевая линия проходит почти по середине коронки зуба горизонтально, иногда совпадая с экватором. При этом нет

препятствий для конструирования литого кламмера первого типа, так как опорная и ретенционная зоны одинаково просторны.

При втором варианте она идет с наклоном, то есть диагонально: начинаясь в нижней части одной контактной поверхности у десневого края, она плавно идет вверх по направлению к противоположной стороне опорного зуба. При такой топографии межевой линии конструировать опорно-удерживающие кламмеры также легко, поскольку опорная и удерживающая зоны строго отграничены друг от друга.

Первый тип - кламмер фирмы Нея (кламмер Аккера) предложенный в 1926 году, имеет два плеча в форме рога, соединяющихся на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту, с окклюзионной накладкой.

Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свойствами. По этой причине расположение их в зоне поднутрения вызовет затруднение с наложением протеза, потребуется стачивание кламмера изнутри, что приведет к нарушению его стабилизирующих свойств.

Поэтому жесткие опорные части кламмера должны располагаться только над межевой линией. Кончик плеча этого вида кламмера суживается и располагается под межевой линией. Способность этой части плеча пружинить обеспечивает кламмеру удерживающие свойства.

При конструировании первого типа наиболее точным считается передний наклон модели, когда межевая линия опускается к десневому краю со стороны дефекта, а ближе к рядом стоящему зубу, наоборот, поднимается к жевательной поверхности.

При этом увеличивается площадь прилегания тела кламмера к дистально-контактной поверхности зуба и соответственно расширяется ретенционная зона. Тело кламмера лучше удерживает протез от вертикального смещения, а удерживающие части плеч предотвращают сдвиг его в дистальном направлении.

Кламмер первого типа не применяется при высоком расположении межевой линии на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту. Связанные с этим трудности в расположении опорной части плеча кламмера могут усугубляться отсутствием места для окклюзионной накладки.

Ошибка в конструировании кламмера при такой топографии межевой линии потребует стачивания его изнутри, что приведет к нарушению его фиксирующих свойств.

При протезировании включенных дефектов боковых отделов зубных рядов кламмер Аккера удобно применять и на дистально расположенных зубах.

Мезиальный наклон коронок моляров часто осложняет клиническую картину и затрудняет протезирование в связи с изменением типичной топографии межевой линии.

Нарушенный ход ее может быть исправлен покрытием опорных зубов

искусственными коронками.

Фиксирующие свойства плеча этого типа кламмера будут максимально выражены при глубине поднутрения в 0,5 мм.

Кламмер второго типа имеет два Т - образных плеча, заимствованных из системы кламмеров Роуча, и носит название кламмера Роуча.

Подобная форма соединения плеча с телом придает этой конструкции большие пружинящие свойства.

Длинное соединение позволяет к тому же получить значительно больший наклон плеча по отношению к окклюзионной поверхности опорного зуба, что бывает необходимо при слабо выраженной зоне поднутрения в непосредственной близости от межевой линии.

Более низкое расположение удерживающей части плеча кламмера Роуча в зоне поднутрения способствует надежной фиксации протеза.

Этот вид кламмера чаще всего применяется при высоком расположении межевой линии на опорном зубе со стороны дефекта зубного ряда, когда имеется дистальный наклон коронок опорных зубов (клыков, премоляров и моляров).

Такие условия чаще всего имеют место при втором варианте типичного расположения межевой линии, направленной диагонально и опускающейся к десневому краю у контактной поверхности рядом стоящего зуба, При этом опорная зона на стороне наклона практически отсутствует,

Над межевой линией удается разместить лишь окклюзионную накладку. Места для расположения тела и жесткой (опорной) части плеча, например кламмера Аккера, здесь нет.

Кламмер Роуча показан также при мезиальном наклоне моляров и высоком положении межевой линии.

Кламмер Роуча целесообразно применять при глубине поднутрения в пределах от 0,5 до 0,75 мм, а также при большой его глубине, когда требуются хорошие пружинящие свойства кламмера.

Название третьего типа кламмера - комбинированный отражает его конструктивные особенности.

Одно плечо его является частью кламмера Аккера, а второе - частью кламмера Роуча.

Кламмер этого типа применяется при неодинаковой топографии межевой линии и глубине поднутрения на разных поверхностях зуба.

Такие условия чаще всего выявляются на премолярах и молярах, имеющих типичное горизонтальное направление межевой линии на одной поверхности зуба и диагональное - на другой.

Кламмер четвертого типа имеет длинное плечо.

В зависимости от соединения кламмера с каркасом различают две его

разновидности.

При моделировании соединения с язычной или небной стороны при наклоне опорного зуба в том же направлении его называют кламмером обратного действия.

Межевая линия на стороне наклона поднимается высоко, одновременно опускаясь на противоположной поверхности до десны. Например, при щечном наклоне межевая линия поднимается высоко именно на этой поверхности зуба и опускается низко на язычной.

В этом случае соединение удобней располагать с язычной стороны опорного зуба, а конструкция тогда обозначается как кламмер заднеобратного действия.

Длинное плечо кламмера огибает дистально-контактную поверхность и заканчивается в при десневой ретенционной зоне.

Оптимальной глубиной поднутрения для кончика плеча этого кламмера считается 0,25 мм.

Окклюзионная накладка этого типа кламмера может быть размещена на мезиальной или дистальной частях окклюзионной поверхности опорного зуба. Это определяется в первую очередь наличием свободного места между зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии.

Кламмеры этого типа с успехом используются на премолярах при концевых изъянах зубных рядов,

Кламмер пятого типа называется одноплечим кольцевым.

Он имеет длинное плечо, полностью охватывающее зуб и две окклюзионные накладки.

Его применяют на одиночно стоящих наклоненных молярах с высоко расположенной межевой линией на стороне наклона и низко опущенной на противоположной стороне.

Пружинящий кончик плеча кламмера заходит в зону поднутрения на стороне смещения зуба на 0,5 - 0,75 мм.

За счет двух окклюзионных накладок обеспечивается хорошая опора, однако фиксирующие свойства этого кламмера выражены слабо.

Кламмер этого типа наиболее удобен для конструирования на молярах нижней челюсти, имеющих более низкую среднюю высоту коронок и значительно меньшие колебания мезиально-дистальных размеров экватора в сравнении с молярами верхней челюсти.

Фиксирующие свойства эластичной части плеча кламмера зависят от его расположения, как в горизонтальной части поднутрения, так и в вертикальной. При этом вертикальная глубина поднутрения определяет, прежде всего, величину сбрасывающей протез нагрузки.

При жевании длительно действующей сбрасывающей нагрузки, как правило, не бывает. Она проявляется, прежде всего, при снятии протеза.

При увеличении длины плеча кламмера вдвое его эластичность возрастает в восемь раз. Однако при увеличении эластичности плеча снижается его фиксирующая способность. При этом значительно меньшие усилия могут приводить к смещению протеза.

Поэтому при увеличении длины плеча кламмера следует использовать большую глубину поднутрения.

Оптимальным для сплава КХС является поднутрение глубиной 0,25 мм.

Увеличение длины плеча кламмера требует использования большей глубины поднутрения - до 0,35 мм.

Рекомендуют использовать вместо короткого литого плеча из сплава КХС гнутый кламмер из золотой проволоки, припаянный к каркасу и имеющий как катаный металл лучшие механические свойства, не всегда оправданы из-за его меньшей точности прилегания к зубу.

Немаловажное значение для уточнения конструкции кламмера имеет определение места для окклюзионной накладки.

Выбор его диктуется формой опорной поверхности и окклюзионным соотношением антагонистов.

Необходимо иметь в виду, что накладка может быть элементом конструкции кламмера или выполнять функцию самостоятельного звена дугового протеза.

При благоприятном рисунке межевой линии место для нее отсутствует из-за плотного контакта зубов при центральном соотношении челюстей. Перенесение накладки в другое место влечет за собой в большинстве случаев полный отказ от ранее планируемой конструкции опорно-удерживающего кламмера.

Следует обращать внимание на возможность затруднения артикуляции при недостатке места или неудачном расположении накладки на поверхности

зубов.

Тщательное изучение диагностических моделей в параллелометре позволяет исключить указанные ошибки и предупредить развитие травматической окклюзии.

Окклюзионная накладка чаще располагается в естественных ямках и фиссурах жевательной или оральной поверхности зубов.

При плотном окклюзионном контакте ложе для нее может быть создано при препарировании зуба. В этом случае возможно использование нескольких вариантов.

У одних пациентов может быть достаточно препарирования зуба в пределах эмалевого слоя с тщательной последующей полировкой. У других, участки размещения окклюзионной накладки могут совпадать с пломбированной жевательной поверхностью, которую легко подготовить в виде ложа для нее.

Наконец, покрытие зуба искусственной коронкой со специальным

ложем для окклюзионной накладки также способствует решению этой проблемы.

В.И. Кулаженко и С.С. Березовский (1975) считают, что при создании места для окклюзионной накладки, следует придерживаться определенных правил: форма создаваемого углубления должна быть сферической, а дно полости - перпендикулярным к оси зуба.

Сферическая форма полости обеспечивает беспрепятственные микроэкскурсии кламмера во время пережевывания пищи и предотвращает расшатывание опорных зубов.

При ящикообразной форме полости смещение протеза во время жевания приводит к расшатыванию опорного зуба.

Ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых дефектах зубных рядов.

Кроме того, окклюзионная накладка должна быть достаточно прочной (не менее 1-2 мм толщиной), иметь необходимую длину и определенное взаимоотношение с длинной осью зуба.

При включенных дефектах окклюзионная накладка располагается под прямым углом к длинной оси зуба.

Несколько иные условия складываются при размещении окклюзионной накладки на зубе, пограничном с дефектом зубного ряда. В этих условиях, как полагает А.И. Бетельман (1956), окклюзионная накладка должна располагаться под углом в 45° к продольной оси зуба с наклоном ее в сторону изъяна.

Однако автор не дает объяснения своему предложению.

Е.И. Гаврилов (1973), полагает, что здесь имеется в виду возможность скольжения протеза в дистальном направлении, что вряд ли возможно при правильном расположении литого кламмера на опорном зубе.

J. Osborne (1959) предложил схему распределения вертикальных сил, падающих на зуб через окклюзионную накладку.

Если окклюзионная накладка пересекает всю жевательную поверхность или на ней помещаются две накладки с дистальной и мезиальной сторон, равнодействующая сил, передаваемых на опорный зуб, лежит в вертикальной плоскости и проходит через основание опоры; в данном положении опрокидывающий момент отсутствует.

Для опорного зуба, по мнению J. Osborne, менее благоприятно расположение накладки со стороны дефекта зубного ряда, когда она покрывает менее половины окклюзионной поверхности зуба.

Равнодействующая сил, возникающая на опорном зубе, будет проходить мимо основания опоры, и, таким образом, возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Такую травматическую ситуацию можно существенно смягчить, если удлинить накладку или расположить ее со стороны соседнего зуба.

Известно, что чем больше высота клинической коронки опорных зубов, выраженнее их экватор, тем лучше условия для фиксации протеза.

В то же время не следует забывать, что при высоких клинических коронках опорных зубов, особенно при большой атрофии беззубого альвеолярного отростка, даже если зубы устойчивы, возникает опасность развития травматической окклюзии.

Именно поэтому здесь необходимо рациональное распределение функциональной нагрузки между оставшимися зубами путем выбора оптимального способа соединения кламмера с базисом.

Если при низких клинических коронках опасность функциональной перегрузки пародонта опорных зубов выражена меньше, то фиксация дугового протеза становится большой проблемой.

Не всегда оправдано при этом применение комбинации литых кламмеров с проволочным гнутым плечом с вестибулярной стороны.

Поскольку проволочный одноплечий кламмер выполняет только фиксирующую функцию, то при боковых движениях во время жевания, когда имеет место большая атрофия альвеолярного отростка, он часто ломается.

Наиболее приемлемой в этом случае является замковая или балочная система крепления.

При планировании конструкции дугового протеза, следует учитывать положение опорных зубов в зубном ряду.

Смещение зубов в мезиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, так как чревато вскрытием полости зуба или термическим повреждением пульпы.

В таких случаях депульпируют их. Депульпирование зубов с целью создания их параллельности при применении дугового протеза в настоящее время следует считать исключительно крайней мерой.

Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в параллелометре резко сокращает показания к депульпированию зубов и покрытию их коронками.

Особые условия возникают при значительном вестибулярном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы.

Их иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза.

Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем.

Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном наклоне нижних передних зубов.

Конструирование опорно-удерживающих кламмеров при нетипичной топографии межевой линии.

Неудачи при протезировании пациентов дуговыми протезами с кламмерной системой фирмы Нея чаще всего объясняются неправильным конструированием опорно - удерживающих кламмеров при необычном рисунке межевой линии.

Неодинаковое расположение зубов на челюсти, влияющее на рисунок межевой линии, обусловлено в первую очередь функциональной ориентированностью зубных рядов, возникающей в процессе онтогенеза.

Еще более сложный рисунок ее выявляется при аномалиях, деформациях зубных рядов, патологической стираемости.

На диагностических моделях челюстей межевая линия на разных опорных зубах редко бывает, расположена идентично. То же самое наблюдается и при произвольном формировании цоколя модели.

Даже при определении пути введения протеза методом выбора типичного расположения межевой линии на всех опорных зубах получить не удается.

Е.Н. Жулев (1978), изучая встречающиеся атипичные направления межевой линии, выделяет семь основных ее типов:

1) в виде петли, обращенной выпуклостью к десневому краю;

2) обращенной выпуклостью к жевательной поверхности;

3) в виде широкой петли, вершина которой смещена к одной из
контактных поверхностей;

4) в виде ступенеобразной линии;

5) в виде высоко расположенной прямой линии;

6) в виде низко расположенной прямой линии;

7) в виде волны.

При необычном расположении межевой линии применение типичных форм литых кламмеров Нея не всегда себя оправдывает, поскольку размеры площадей опорной и удерживающей зон изменены.

Имеет место, превалирование одной из этих зон или межевая линия между ними имеет необычную топографию.

Например, применить первый тип кламмера при такой топографии межевой линии нельзя, поскольку площадь удерживающей зоны в области контактной поверхности невелика.

Кроме того, средняя часть плеча литого кламмера должна опуститься под межевую линию на большое расстояние, что практически невозможно, поскольку пружинящими свойствами обладает лишь его удерживающая часть. Здесь следует использовать другие виды опорно-удерживающих кламмеров, позволяющие добиться надежной фиксации и стабилизации при вертикальных и горизонтальных сдвигах протеза.

При первом варианте нетипичного расположения петля межевой линии обращена к шейке зуба в средней части губной или язычной поверхности.

Суженная удерживающая зона, расположенная у шейки и контактных поверхностей, затрудняет конструирование удерживающего элемента плеча кламмера. При такой топографии межевой линии следует использовать укороченные Т-образные плечи, плечи в виде отростка или длинное Т -образное плечо.

В первом случае два укороченных Т-образных плеча дают возможность максимально использовать зоны опоры и ретенции. Однако здесь глубина удерживающей зоны у межевой линии не должна быть большой, так как пружинящие свойства плеч этих кламмеров снижены.

При резком переходе опорной зоны в удерживающую, когда глубина поднутрения рядом с межевой линией велика, следует применять более пружинящие кламмеры, иногда дополняемые плечом в виде отростка.

При втором нетипичном положении межевой линии, чаще встречающемся при поворотах опорных зубов вокруг оси, контур ее имеет противоположное направление - петля обращена к жевательной поверхности.

При первом взгляде на рисунок кажется, что в этом случае можно применить, кламмер первого типа, так как удерживающая поверхность достаточно широка.

Но вместе с этим здесь имеется и большая глубина удерживающей зоны. Поэтому ретенционная часть плеча кламмера должна обладать хорошими пружинящими свойствами, что в случае с литым кламмером вряд ли возможно.

При жестком кламмере он с трудом будет проходить через межевую линию, затрудняя наложение протеза, а другие кламмеры от частого употребления будут разгибаться, теряя контакт с зубом в зоне поднутрения.

Наиболее удачными являются конструкции, у которых наряду с хорошей опорой удается добиться надежной фиксации с помощью двух плеч, расположенных на губной или язычной поверхностях коронки опорного зуба.

Плечи кламмеров должны обладать разными пружинящими свойствами, так как расположить их на одном уровне в удерживающей зоне невозможно. Путем удлинения или укорочения плеч кламмеров возможно решить эту задачу.

При третьем типе атипичного расположения межевой линии значительно сокращена опорная поверхность со стороны дефекта или у рядом стоящего зуба.

При высоком расположении межевой линии на контактной поверхности, обращенной к дефекту, опорная зона может полностью отсутствовать.

При этом жесткую часть кламмера следует располагать на

противоположной стороне одной из поверхностей опорного зуба губной или язычной, - ближе к рядом стоящему зубу, где имеется широкая опорная зона.

Если же межевая линия круто поднимается к жевательной поверхности со стороны дефекта, где имеется просторная опорная зона, можно применить первый тип кламмера или конструкцию.

При четвертом типе, ступенеобразной межевой линии, также как и при третьем типе, имеются хорошие условия для расположения опорного элемента плеча литого кламмера в одной части опорной поверхности зуба и плохие - в другой.

Однако в этом случае опорная и удерживающая зоны выражены приблизительно одинаково. Решение зависит от расположения межевой линии на стороне дефекта.

Пружинящую же часть плеча кламмера необходимо помещать на той половине зуба, где межевая линия проходит ближе к жевательной поверхности.

Но при использовании первого типа кламмера удерживающая часть плеча будет небольшой, поэтому ее следует усилить отростком, располагающимся в пришеечной части зуба.

Пятый и шестой типы направления межевой линии наблюдаются при патологической стираемости или аномалиях формы и положения опорных зубов.

Такие зубы можно покрывать искусственными коронками. Вопрос об этом решается после предварительного изучения моделей в параллелометре перед нанесением окончательного рисунка каркаса дугового протеза.

Моделирование экватора искусственной коронки воском следует контролировать параллелометром, что позволяет в дальнейшем получить наиболее удобный рисунок межевой линии, обеспечивающий лучшую функцию опорно-удерживающих элементов литого кламмера.

Перед моделировкой анатомической формы искусственной коронки определяют путь введения протеза одним из известных способов.

В соответствии с этим рабочая модель устанавливается на столике параллелометра и под контролем анализирующего стержня восстанавливается экватор. Для обеспечения точности при моделировке искусственной коронки с одной стороны анализирующий стержень должен касаться межевой линии опорного зуба на противоположной стороне.

При язычном и щечном наклонах опорных зубов экватор восстанавливается с таким расчетом, чтобы межевая линия имела как можно более типичную топографию.

При межевой линии в виде узкой петли трудности в конструировании литого кламмера связаны с ее волнообразным ходом. Зоны опоры и ретенции значительно сужены в вертикальном направлении, что затрудняет расположение опорной и удерживающей частей плеча кламмера.

Обеспечить надежную фиксацию дугового протеза можно лишь с помощью конструкций, состоящих из укороченных плеч первого и второго типов кламмеров системы Нея.

При боковых движениях нижней челюсти боковые нагрузки передаются на зубы и подлежащие структуры через фиксирующие элементы -опорноудерживающие кламмеры.

Латеральные нагрузки вызывают смещение зубов и сдавление тканей пародонта, что в свою очередь может привести к резорбции костной ткани.

Поскольку опорное плечо кламмера располагается над межевой линией, в момент наложения протеза оно не касается зуба, тогда как удерживающее плечо в этот момент оказывает упругое воздействие на зуб.

В идеальном варианте упругое плечо кламмера должно в любой момент соприкосновения с коронкой зуба иметь противодействующий элемент на противоположной ее стороне, чтобы предотвратить повреждение периодонта.

Для создания, эффективного противодействия (реципрокное действие) необходимо этот элемент разместить на одном уровне с пружинящим плечом.

Это возможно лишь в тех случаях, когда имеется выраженное стирание коронок или зуб протезирован искусственной коронкой, имеющей специально подготовленную, например методом фрезерования, направляющую плоскость на оральной поверхности, параллельную пути введения протеза.

Система кламмеров фирмы Нея не лишена недостатков. Marhxkors (1997), называет следующие из них:

1) длина плеча кламмера зависит от размеров естественных зубов и имеет связанные с этим индивидуальные различия;

2) длина и форма- плеча кламмера определяются топографией межевой линии, глубиной поднутрения, анатомической формой естественных зубов и редко имеют прямолинейную форму;

3) отдельные виды кламмеров недостаточно гигиеничны, мало
способствуют профилактике кариеса и заболеваний пародонта.

В связи с этим Германн Биттер в 1974 году ввел специальную систему конструирования литых кламмеров «BIOS», основанную на измерениях и расчетах:

а) длина плеча кламмера измеряется для каждого опорного зуба
индивидуально;

б) профиль поперечного сечения кламмера должен находиться в
постоянном соотношении с его высотно-широтными размерами по всей длине
как 8:10;

в) при конструировании кламмера необходимо учитывать модули
эластичности золото-платиновых и кобальто-хромовых сплавов отдельно;

г) удерживающую силу плеча кламмера необходимо рассчитывать с
помощью специальной шаблон-линейки.

На рынке стоматологических материалов и оборудования система

кламмеров «BIOS» известна под названием «RAPID - FLEX - SYSTEM» фирмы «DEGUSSA».

В комплект приборов входит аппарат для работы с гипсовой моделью (параллелометр), электронагревательный инструмент для работы с воском, сменные наконечники для электроинструментов, высокоточный измерительный прибор для изучения глубины поднутрения и нахождения места для размещения кончика кламмера (SCRIBTOMETER), прибор для определения длины кламмера на опорном зубе (MIKROMINI), лак SCRIBTOTHERM для маркировки положения кламмера. С помощью шаблон -линейки для определенного вида сплава и необходимой длины плеча кламмера можно определить точную глубину поднутрения за счет укорочения стандартной восковой заготовки профиля плеча кламмера.

Комбинированный опорный кламмер состоит из орального и вестибулярного плеча, изогнутых из проволоки, и литой опорной части. Литую опорную часть комбинированного кламмера изготавливают следующим образом.

На опорной части коронки зуба намечают карандашом место расположения окклюзионной накладки, если оно специально не подготовлено.

Поверхность коронки опорного зуба предварительно смазывают жидким впитывающимся в гипс жиром (касторовое масло), наполняют ложе для окклюзионной накладки расплавленным моделировочным воском и наносят его на апроксимальную часть изогнутого двуплечего кламмера.

Из того же воска моделируют якорную часть кламмера, которую делают такой длины, чтобы она соединялась с бюгелем в месте, предназначенном для крепления базиса из пластмассы. Это будет местом их спайки.

В тех случаях, когда намечено изготовить окклюзионную накладку и на другой зуб, примыкающий к дефекту, то якорную часть кламмера удлиняют до второго опорного зуба и заканчивают ее окклюзионной накладкой. Якорную часть кламмера моделируют на оловянной подкладке, наложенной на гипсовую модель.

Это нужно для того, чтобы после спайки с бюгелем она отстояла от модели и являлась ретенционной для будущего базиса из пластмассы. В смоделированную опорную часть кламмера устанавливают литниковую проволоку, снимают с модели восковую заготовку и погружают ее в отливочную кювету - апоку, заполненную огнеупорной массой. После затвердевания массы удаляют металлический штифт, выплавляют из кюветы воск и в освободившееся место заливают расплавленный золото-платиновый сплав.

Применяя стандартные восковые заготовки, удается не только сократить время на моделирование каркаса бюгельного протеза, но и заготовить его более точно, чем это можно сделать моделированием из воска, заливкой его на модель и последующей обработкой.

Металлические детали бюгельного протеза получают необходимой

технически оправданной толщины, чего не удается добиться моделировкой деталей из воска, рукой на модели.

Неравномерные по толщине бюгель и кламмеры часто при нагрузке ломаются, что является результатом разных внутренних напряжений.

Изготовление перекидного кламмера из проволоки для бюгельного протеза.

При одностороннем дефекте зубного ряда и отсутствии дистальной опоры необходимо создать двустороннее крепление протеза. Этого достигают изготовлением на стороне непрерывного зубного ряда на одном из жевательных зубов (премоляре или лучше моляре) перекидного кламмера.

Апроксимальные плечи перекидного кламмера лежат на окклюзионной поверхности зубов, что удерживает протез от осадки.

На стороне дефекта зубного ряда конструируют двуплечий кламмер с окклюзионной накладкой по описанной ранее методике.

Кламмер изгибают из одного куска проволоки - вначале вестибулярное плечо, потом - подэкваториальную часть.

Изготовив вестибулярную часть кламмера, концы проволоки изгибают на жевательную поверхность и укладывают их так, чтобы они заняли обычно имеющееся небольшое углубление между жевательными поверхностями рядом стоящих зубов.

Заканчивают изготовление изгибанием проволоки так, чтобы она охватила подэкваториальную часть коронки с оральной стороны.

Перекидной кламмер можно изготовить и так, чтобы с оральной стороны концы кламмера можно было припаять к специальной пластинке, изогнутой по контуру зуба; к этой же пластинке и концам кламмера припаивают конец литого или гнутого бюгеля.

В случае, когда для апроксимальных частей кламмера не имеется места на окклюзионной поверхности зубов, опорный зуб (обычно первый моляр) покрывают металлической коронкой и в ней заготавливают (выштамповывают) места для апроксимальных частей кламмера.

Перекидной кламмер фиксируют на одном моляре, если на стороне дефекта зубного ряда создан блок из нескольких спаянных вместе металлических коронок. Если он по выносливости недостаточен, то дополнительно создают блок и на стороне непрерывного зубного ряда. Конструктивно он состоит из ряда кламмеров, соединяющих воедино группу зубов.

Перекидной кламмер можно изготовить литым. Техника его изготовления такая же, как и любого другого литого опорного кламмера. При конструировании кламмера важно учесть, чтобы плечи кламмера и окклюзионные накладки, расположенные на жевательных поверхностях коронок зубов, не препятствовали смыканию зубных рядов при всех

окклюзионных состояниях и при скользящих окклюзионных движениях зубного ряда нижней челюсти.

Разновидности опорно-удерживающих кламмеров.

Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие разновидности кламмеров, отличающиеся количеством плеч и формой. К таким кламмерам относится кламмер Бонвилля представляющий собой двойной опорно-удерживающий кламмер с двумя окклюзионными накладками на контактирующие жевательные поверхности зубов.

Поперечный кламмер Райхельмана. имеющий окклюзионную накладку, проходящую по жевательной поверхности опорного зуба в вестибуло­оральном направлении и соединяющую оба плеча Такая форма накладки благоприятна для распределения вертикального жевательного давления.

Плечи кламмера, располагающиеся со щечной и язычной сторон опорного зуба, особенно устойчивы к горизонтальным компонентам жевательного давления.

Многозвеньевой или непрерывный, который впервые применил Beach в 1924 г. Автор расположил его у шеек нижних передних зубов с язычной стороны.

Такое положение кламмера при оседании протеза приводило к травме межзубных сосочков и не способствовало передаче жевательного давления на зубы. Этот недостаток устранил Kennedy, перенесший его на зубные бугорки передних зубов, что сразу же придало кламмеру опорные свойства.

Кламмер представляет собой вариант продленного кламмера, состоящий из нескольких звеньев. В одних случаях он является продолжением плеча опорно-удерживающего кламмера, а в других может непосредственно соединяться с каркасом дугового протеза или металлическим базисом.

Непрерывный кламмер может являться шинирующим приспособлением или выполнять функцию несущей части, когда, например, при потере отдельных резцов, на нем могут укрепляться искусственные зубы.

Кроме того, непрерывный кламмер применяется для распределения горизонтальных напряжений или предохранения протеза от опрокидывания в качестве непрямого фиксатора.

Литые кламмеры, предложенные в 1930 г. Roach.

Главной особенностью их является способность обеспечить фиксацию протеза даже при минимальной глубине поднутрения ретенционной зоны опорных зубов.

Кламмеры представляют собой как бы расчлененные между собой элементы опорно-удерживающих кламмеров в виде пальцевидных отростков и укороченных Т - образных плеч.

Кламмеры Роуча были использованы при создании кламмерной системы фирмы Нея, кламмеров Бонихарта.

Небольшая площадь прилегания плеча к поверхности опорного зуба снижает вероятность развития кариеса, а возможность размещения плеча при небольшой глубине поднутрения у шеек передних зубов делает их эстетически наиболее выгодными.

Группу ажурных литых кламмеров, позволяющих использовать для ретенции мельчайшие анатомические особенности строения коронок опорных зубов, предложил Вальтерс. Подобные разновидности кламмеров были предложены также Elbrecht, Grozatov.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации.

Опорные зубы для установки частичного съемного протеза должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего, они должны быть устойчивыми, иметь хорошо выраженную анатомическую форму и достаточно высокую клиническую коронку.

Зубы, имеющие низкую, конусовидной формы клиническую коронку или обнажение шейки, мало пригодны для кламмерной фиксации.

Но они могут быть включены в число опорных зубов после специальной подготовки.

При выборе опорных зубов следует тщательно изучать окклюзионные взаимоотношения.

При тесном окклюзионном контакте очень трудно, а иногда и невозможно, поместить в фиссуру опорный элемент кламмера -окклюзионную накладку - без нарушения окклюзионных взаимоотношений.

В таком случае используется под размещение опорного элемента другой зуб, для создания специального ложа либо покрытия этого зуба искусственной коронкой.

Опорные зубы могут иметь патологическую подвижность. В этом случае их следует шинировать с рядом стоящими более устойчивыми зубами.

При выявлении хронических околоверхушечных очагов воспаления они могут быть использованы для опоры только после пломбирования корневых каналов.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи:

а) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

б) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал бы
наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покрывающую
беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез:

1) силы тяжести;

2) жевательного давления;

3) силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опорными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей их слизистой оболочкой. В этом случае она способствует удержанию протеза на челюсти.

На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы

тяжести.

Жевательное давление способствует смещению протеза.

Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челюсти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии.

Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях - вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза может преобладать в какой-либо одной плоскости.

Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под действием жевательного давления настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззубого альвеолярного отростка.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное расположение кламмерной линии.

Кламмерная линия - это воображаемая линия, проходящая через опорные зубы, то есть кламмерная линия является как бы осью, вокруг которой может происходить вращение протеза.

Направление кламмерной линии определяется;

1) расположением опорных зубов;

2) топографией и протяженностью дефекта;

3) эстетическими факторами.

Кламмерная линия может проходить в направлениях:

1) поперечном (трансверзальном);

2) диагональном;

3) передне-заднем (сагиттальном).

Наименее выгодным направлением кламмерной линии считается сагиттальное одностороннее направление, особенно на верхней челюсти, когда эффект опрокидывания протеза и опасность пере грузки опорных зубов особенно сильно выражены.

Наилучшие условия для крепления протеза наблюдаются при двустороннем расположении опорных зубов. Причем на верхней челюсти оптимальным считается диагональное направление кламмерной линии. На нижней челюсти наилучшие условия для фиксации протеза наблюдаются при поперечном (трансверзальном) направлении кламмерной линии.

Одним из способов предупреждения вращения протеза является увеличение количества кламмеров, которое позволяет создать так называемую плоскостную систему крепления (Wild W., 1950), отличающуюся от линейной с использованием двух опор и точечной, когда протез удерживается лишь одним кламмером.

Практическая работа:

Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, на основании которого возможно применить такие виды кламмеров, которые обеспечивали оптимальную фиксацию частичного съемного протеза на опорных зубах в конкретной клинической ситуации.

В связи с этим, следует повторить материал, касающийся видов конструкций кламмеров используемых в частичных съемных протезах, а также видов восков используемых при моделировании конструкций опорно-удерживающих кламмеров.

С целью реального ознакомления с применением конструкций опорно-удерживающих кламмеров для фиксации частичных съемных протезов целесообразно освоить основы конструирования и выбор опорно-удерживающих кламмеров с учетом дефекта зубного ряда.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Конструкции опорно - удерживающих кламмеров.

2. Особенности конструирования опорно - удерживающих кламмеров.

Рекомендуемая литература:

1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Материаловедение в стоматологии. -Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 352 с. - (Серия «Учебники и учебные пособия».)

3. Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. -М.: Медицина, 1986. - 208 с.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород: Изд-во НМГА, 1997. - 136 с.

5. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.

6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,

1985.-416с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,

1998.-416 с.

8. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. Ташкент:

Медицина, 1965.-219 с.

9. Опирающиеся зубные протезы. / Л.М. Перзашкевич, И.М. Стрекалова,
Д.Н. Липшиц и др. - М.; Медицина, 1974. - 71 с.

10. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.

11. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. А.И. Евдокимова. - М.: Медицина, 1974. - 568 с.

12. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

13. Стоматологический кабинет: оборудование, материалы,
инструменты. / Под ред. В.Н. Трезубова - СПб.: СпецЛит, 2002. - 142 с.

14. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

15. Штейнгарт М.З., Трезубов В.Н., Макаров К.А. Зубное
протезирование: Руководство по стоматологическому материаловедению. -
М.: Изд. центр Рос. гос. гуманитар, ун - та, 1996. - 162 с.