Електрофізіологічні МЕХАНІЗМИ
ФОРМУВАННЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ
1. У нормі збудження виникає в СА-вузлі і поширюється по передсердях згори донизу від СА-вузла до верхнього відділу АВ-з’єднання, охоплюючи збудженням спочатку праве передсердя, потім праве і ліве передсердя і наприкінці тільки ліве передсердя. Виникла різниця потенціалів характеризується двома самостійними векторами ЕрС (Е1 і Е2) з результуючим вектором R, спрямованим зверху ліворуч і донизу (в напрямку до умовного електрода А) (рис. В таблице3.55 , а).
На ЕКГ формується позитивний зубець Р, що відображає деполяризацію передсердь.
2. Процес реполяризації передсердь звичайно не знаходить відображення на ЕКГ, тому що він нашаровується на процес деполяризації шлуночків.
3. З передсердь електричний імпульс направляється в АВ-з’єднання, де відбувається його "затримка" (повільне поширення збудження). У цей момент виникає різниця потенціалів дуже малої величини, тому що збуджується тільки АВ-з’єднання (рис. 3.37, б).
На ЕКГ реєструється ізоелектричний сегмент PQ, що відображає "АВ-затримку" імпульсу.
Рис. 3.37. Формування зубців нормальної ЕКГ.
а – формування позитивного зубця Р; б – реєстрація ізоелектричного сегменту PQ; в – формування негативного зубця Q; г, д – формування позитивного зубця R; е – формування негативного зубця S; ж – реєстрація ізоелектричного сегменту ST; з – формування позитивного зубця Т; і – реєстрація ізолінії.
4. Збудження шлуночків починається з міжшлуночкової перетинки, з лівої її половини. Виникла в результаті деполяризації різниця потенціалів характеризується вектором збудження, спрямованим зліва направо (від умовного електрода А) (мал. 3.37, в).
На ЕКГ формується негативний зубець Q, що відображає збудження міжшлуночкової перетинки.
5. Далі збудження охоплює субендокардіальні шари обох шлуночків, поширюючись від ендокарда до епікарда. У кожному шлуночку виникають свої вектори ЕДС збудження, спрямовані протилежно. Оскільки товщина міокарда лівого шлуночка більше товщини правого шлуночка, то і вектор збудження лівого шлуночка більше аналогічного вектора правого шлуночка. Рпідсумковийезультуючий вектор збудження обох шлуночків спрямований ліворуч і донизу (тобто до умовного електрода А) (рис. 3.37).
На ЕКГ починає формуватися позитивний зубець R, що відображає збудження апікальних відділів шлуночків.
6. В силу анатомо-фізіологічних особливостей міокарда і провідної системи пізніше всього збудження досягає базальних відділів обох шлуночків, при деполяризації яких вектор збудження направляється догори і трохи праворуч (тобто від умовного електрода А) (мал. 3.37,е).
На ЕКГ формується негативний зубець S, що відображає збудження базальних відділів обох шлуночків.
Таким чином, комплекс QRS, що відображає збудження шлуночків, є результатом 3 складових векторів:
– збудження міжшлуночкової перетинки (зубець Q);
– збудження верхівок і бічних стінок шлуночків (зубець R);
– збудження базальних відділів шлуночків (зубець S).
7. У період повного охоплення шлуночків збудженням різниця потенціалів дорівнює нулю.
На ЕКГ реєструється ізоелектричний сегмент ST (рис. 3.37, ж).
8. Процес реполяризації шлуночків починається в субепікардіальних шарах, поширюючись до ендокарду. Оскільки під час реполяризації субепікардіальні шари набувають позитивного заряду, а субендокардіальні ще збуджені і заряджені негативно, то вектор реполяризації має такий же напрямок, як і в період деполяризації, тобто від ендокарду (-) до епікарду (+) з перевагою вектора ЕДС лівого шлуночка (спрямованого до умовного електрода А) (рис. 3.37, з).
На ЕКГ формується позитивний зубець Т, що відображає реполяризацію шлуночків.
9. Після завершення реполяризації шлуночків міокард знову набуває позитивного заряду (стан спокою), різниця потенціалів дорівнює нулю (рис. 3.37, і).
На ЕКГ реєструється ізолінія, що відображає період діастоли.
План аналізу електрокардіограми
І. Ритм серцевої діяльності (регулярність серцевих скорочень).
ІІ. Джерело збудження (визначення водія ритму).
ІІІ. Вольтаж ЕКГ.
ІV. Частота серцевих скорочень (ЧСС).
V. Визначення електричної вісі серця (ЕВС) і її повороти.
VІ. Аналіз зубців і інтервалів (табл. 3.54):
1) зубець P (амплітуда, тривалість, полярність, форма);
2) інтервал P-Q (тривалість від початку зубця P до початку зубця Q);
3) зубець Q (тривалість, амплітуда в співвідношенні з зубцем R);
4) зубець R (амплітуда, розщеплення);
5) зубець S (амплітуда, тривалість, форма);
6) комплекс QRS (амплітуда, тривалість, форма, час внутрішнього відхилення у відведеннях V1 і V6);
7) сегмент S-T (відхилення від ізолінії, форма і величина зсуву, тривалість);
8) зубець T (амплітуда, тривалість, полярність, форма);
9) інтервал P-T (тривалість);
10) зубець U (амплітуда, тривалість).
VІІ. ЕКГ-висновок:
1. Регулярність ритму (правильний, неправильний).
2. Джерело водія ритму (синусовий, несинусовий).
3. Вольтаж (збережений, знижений, високий).
4. Частота серцевих скорочень (ЧСС).
5. Визначення положення електричної вісі серця (ЕВС).
6. Наявність одного з ЕКГ-синдромів:
а) порушення ритму (вказати вид);
б) порушення провідності (вказати вид);
в) гіпертрофія міокарду передсердь і шлуночків, явища перевантаження;
г) ушкодження міокарду (ішемія, ушкодження, некроз, рубець).
ПРИКЛАДИ:
1. Ритм правильний, синусова аритмія. Вольтаж високий (>20 мм). ЧСС = 74 за хвилину. ЕВС відхилена різко вліво (кут a = -30º). Ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка з явищами систолічного перевантаження.
2. Ритм неправильний, синусовий. Вольтаж знижений (<5 мм). ЧСС = 82 за хвилину. ЕВС відхилена вліво (кут a = -15º). Одинична правошлуночкова екстрасистола, рубцові зміни в ділянці задньої стінки лівого шлуночка з уповільненням внутрішньошлуночкової провідності по лівій ніжці пучка Гіса.
Методика аналізу електрокардіограми
І. Аналіз серцевого ритму оцінюється шляхом порівняння тривалості серцевих циклів (відстань між вершинами зубців R-R).
Ритм правильний (регулярний) – ритм, при якому інтервали R-R рівні між собою, а розбіжність не перевищує ±10 %.
Ритм неправильний (нерегулярний) – ритм, при якому розкид тривалості інтервалів R-R перевищує ± 10 %.
Таблиця 3.55
Показники зубців і інтервалів нормальної електрокардіограми
| Зубці, інтервали | ЕКГ | Фізичний зміст | Амплітуда (мм) | Трива-лість (с) | Примітка |
| Зубець Р | 
| Поширення збудження по передсердях (деполяризація передсердь) | 1-2 | 0,08-0,1 | Позитивний, за винятком відведень aVR, V1 |
| Сегмент РQ | 
| Атріовентрикулярна затримка (АВ-затримка) | На ізолінії | 0,04-0,08 | |
| Інтервал PQ | 
| Поширення збуд-ження від СА-вузла до шлуноч-ків, включаючи АВ-затримку | – | 0,16-0,18 | > 0,2 c, AB-блокада 1 ст. |
Продовження таблиці 3.55
| Зубець Q | 
| Збудження міжшлуночкової перетинки | < 1/4 R | £ 0,03 | ||||
| Зубець R | 
| Збудження шлуночків (бічних стінок і верхівок) | 5-25 | – | В залежності від відведень | |||
| Зубець S | 
| Збудження базальних відділів шлуночків | 1-6 | £ 0,04 | Факультативний | |||
| Комплекс QRS | 
| Поширення збудження по шлуночкам | – | 0,08-0,1 | ||||
| Сегмент ST | 
| Стан повного збудження шлуночків | На ізолінії, 0,5 | Зале-жить від ЧСС | ||||
| Зубець T | 
| Реполяризація шлуночків | 2-6 | 0,16-0,18 | Позитивний, за винятком відведень aVR, V1 | |||
| Інтервал TP | 
| Діастола шлуночків | На ізолінії | Зале-жить від ЧСС | ||||
ІІ. Визначення джерела водія ритму проводиться на підставі оцінки перебігу збудження по передсердях і шлуночках.
Критерії синусового ритму:
– наявність у ІІ відведенні позитивних зубців P однакових по амплітуді, тривалості, полярності і формі, що передують кожному комплексу QRSт;
– постійна форма зубця P в межах того самого відведення.
При відсутності перерахованих вище ознак діагностується несинусовийритм: а) передсерцевий, б) вузловий, в) шлуночковий, г) ритм волокон Пуркін'є та інші.
ІІІ. Вольтаж (В) визначається по сумі абсолютних величин зубця R і найбільшого негативного зубця Q або S у кожному зі стандартних відведень і обчислюється за формулою:
= 5-20 мм (норма), де
А – абсолютна величина амплітуди комплексу QRS, у мм.
Вольтаж <5 мм розцінюється як низький, >20 мм – як високий.
ІV. Число серцевих скорочень (ЧСС) визначається за формулою
(для правильного ритму), де
60 – число секунд у хвилині,
R-R – тривалість серцевого циклу R-R (с);
або 
уд/хв (для неправильного ритму), де
В нормі ЧСС = 60-90 ударів за хвилину.
V. Визначення положення електричної осі
Електрична вісь серця (ЕВС) – це підсумковий результуючий вектор електрорушійної сили (ЕРС) серця за один серцевий цикл.
1. Поворот серця навколо передньозадньої осі у фронтальній площині називається відхиленням серця ліворуч або праворуч.
Існують два способи визначення ЕВС: візуальний і за допомогою кута a.
Візуальний спосіб – по співвідношенню зубців R і S або за формою комплексу QRS у стандартних і посилених відведеннях (рис. 75).
Спосіб визначення ЕВС по куту a і таблицям Письменного. Кут a – це кут між ЕВС і І відведенням (рис.76).
Рис. 75. Положення електричної осі серця:
1 – відхилення ЕВС праворуч (RІІІ >RІІ >RІ або RІІІ/SІ); 2 – вертикальна ЕВС (RІІ = RІІІ >RІ); 3 – нормальне положення ЕВС (RІІ >RІ >RІІІ); 4 – відхилення ЕВС ліворуч, позиційне (RІ >RІІ >RІІІ або RІ/SІІІ, RІІ >RІ >RІІІвд); 5 – відхилення ЕВС ліворуч, істинне (RІ >RІІ >RІІІ або RІ/SІІІ, RІ/SІІІвд).
Рис. 76. Положення електричної осі серця:
Ða = від 0 º до +40 º – горизонтальна вісь;
Ða = від +40 º до +70 º – нормальна вісь;
Ða = від +70 º до +90 º – вертикальна вісь;
Ða = від 0 º до -30 º – відхилення ліворуч;
Ða = від -30 º і більш – різке відхилення ліворуч;
Ða = від +90 º до +120 º – відхилення праворуч;
Ða = від +120 º і більше – різке відхилення праворуч.
2. Поворотом серця навколо подовжньої осів горизонтальній площині називається поворот ЕВС по годинниковій стрілці або проти годинникової стрілки.
Визначається за формою комплексу QRS у грудних відведеннях V1, V6 та положенню перехідної зони (ПЗ) (рис 77).
При повороті серця по годинниковій стрілці у відведеннях V6 і І шлуночковий комплекс набуває форму RS, а перехідна зона (R=S) зміщується ліворуч у відведеннях V4-V5 (рис. 77б).
При повороті серця проти годинникової стрілки у відведеннях V6 і І шлуночковий комплекс набуває форму qR, а перехідна зона (R = S) зміщується ліворуч у відведеннях V2 (рис.77 в).
Рис. 77. Поворот серця навколо подовжньої осі:
а) нормальне положення серця; б) поворот серця по годинниковій стрілці; в) поворот серця проти годинникової стрілки.
3. Поворотом серця навколо поперечної осі в сагітальній площини називається поворот серця верхівкою вперед або верхівкою назад.
Визначається по конфігурації комплексу QRS у стандартних відведеннях (рис. 78.).
При повороті серця верхівкою вперед в комплексах QRS стандартних відведень присутній зубець Q. Співвідношення зубців RІ >RІІ >RІІІ, QІ >QІІ >QІІІ (рис. 78. б).
При повороті серця верхівкою назад в комплексах QRS стандартних відведень присутній зубець S. Співвідношення зубців RІ <RІІ <RІІІ, SІ >SІІ >SІІІ (рис. 78. в).
Рис. 78. Поворот серця навколо поперечної осі:
а) нормальне положення серця; б) поворот серця верхівкою вперед; в) поворот серця верхівкою назад.
VІ. Аналіз зубців і інтервалів. Аналіз зубців вимірюється в міліметрах (мм) від ізолінії до їхньої верхівки; тривалість зубців і інтервалів у секундах (сек).
Дата добавления: 2016-02-09; просмотров: 1658;