Медицинское страхование

В нашей стране с 1991 г. создана единая государственная система, при которой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом всеобщего социального страхования.

В системе ОМС страхователями и гарантами защиты интересов детей, неработающих, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответствующей территории, страхователями работающих – администрация соответствующих предприятий.

Финансовые средства формируются за счет отчислений страхователей.

Законодательной базой медицинского страхования является Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» № 1499 – 1 от 28 июня 1991 г. с дополнениями и изменениями от 1993 г.

Возможны несколько вариантов медицинского страхования населения:

1. Система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из 3-х источников – отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из государственного бюджета и страховые взносы населения.

2. Медицинское обслуживание застрахованных – часть системы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяются по учреждениям (такая система существует в России и Великобритании).

3. Система добровольного страхования здоровья, которая обеспечивает оплату медицинской помощи коммерческими, некоммерческими и благотворительными организациями (такая система функционирует, например, в США).

4. Страховая система (или, как ее называли ранее в России, «страховая рабочая система») – финансирование медицинской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключительно за счет предпринимателей).

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Основой медицинского страхования является внесение регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов.

Цель медицинского страхования – осуществление гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Принципы медицинского страхования:

1. Всеобщий и обязательный характер – т.е. все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы ОМС распространяются на всех работающих, детей и пенсионеров.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медпомощи – т.е. средства ОМС находятся в госсобственности РФ. для реализации госполитики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость – т.е. все граждане имеют равные права на получение медпомощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медпомощью. (Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода, и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Действует принцип общественной солидарности «Богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного»).

Субъектами медицинского страхования являются:

ü граждане;

ü страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего населения – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности в размере 3,6 % от фонда оплаты труда);

ü Федеральный и территориальные фонды ОМС;

ü страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

ü медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медпомощи, включенной в программу ОМС.

Каждый гражданин, заключивший договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Полис находится на руках у застрахованного.

Права граждан РФ в системе медицинского страхования:

ü право на обязательное и добровольное медстрахование;

ü выбор медицинской страховой организации;

ü выбор медучреждения и врача;

ü получение медпомощи на всей территории РФ (в том числе за пределами постоянного места жительства);

ü право на предъявление иска страхователю (в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре);

ü право на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.