Эпидемиология и профилактика. СПИД - новая болезнь, которая стала очевидной только в 1981 г., когда возникли вспышки в США

СПИД - новая болезнь, которая стала очевидной только в 1981 г., когда возникли вспышки в США. Однако, ретроспективно, вирус, кажется, появился в Соединенных Штатах по крайней мере в середине 1970-ых годов, и несколько нераспознанных случаев СПИДА были в Нью-Йорке в 1978 г. Происхождение вируса было предметом большой дискусии, напоминающей ситуацию пятисотлетней давности, когда впервые был признан сифилис. Предполагалось, что вирус, вероятно, появился в Африке, возможно от вируса иммунодефицита обезьян, и распространился в США, вероятно через Гаити. В нестрогом в отношении половой морали американском обществе 1970-ых годов, вирус широко распространился среди мужчин-гомосексуалистов и наркоманов, а затем вызвал вспышку в 1981 г. Вирус, возможно, был перенесен в Европу из Америки, а также непосредственно из бывших африканских колоний европейских государств.

Вирус распространился фактически во всем мире, хотя уровень распространенности в различных странах широко варьирует. Первоначально Северная Америка, Бразилия, Западная Европа, Австралия, Центральная и Западная Африка имели высокую распространенность, в то время как Восточная Европа и Азия были поражены мало. Существуют также различия как в формах инфекции, так и в клинических проявлениях, между развитыми и развивающимися странами. Эпидемиология СПИДА изучалась главным образом в развитых странах и только в общих чертах в странах третьего мира.

СПИД - прежде всего инфекция, передающаяся половым путем. В США он передавался главным образом среди мужских гомосексуалистов. Опасность инфекции больше для пассивного партнера, потому что разрывы слизистой очень часты во время анального сношения, и нагруженные вирусом лимфоциты спермы могут непосредственно проникать через них. Относительный риск заражения гомосексуалистов при различных способах полового контакта оценивается так: наиболее высокий риск заражения у пассивного партнера при ано-генитальном, меньший – при оро-генитальном контакте, для активного партнера риск вообще меньший, но он более высок при анальном и меньший – при оральном контакте.

Одной из причин высокого распространения ВИЧ инфекции среди гомосексуалистов-мужчин может быть большое число половых партнеров. Сообщают, что они могут иметь иногда более тысячи сексуальных партнеров на человека. В развитых странах, гомосексуалисты и бисексуалы инфицированы гораздо более часто, чем гетеросексуалы. По этой причине инфекция преимущественно обнаруживалась у мужчин и лишь редко – у женщин. Однако, иная ситуация в Африке и Азии, где на мужчины и женщины поражены одинаково. В некоторых местностях обнаруживается больше инфицированных женщин вследствие высокого уровня инфицированности у проституток Передача инфекции в развивающихся странах почти всегда происходит гетеросексуальным путем и может идти в обоих направлениях.

Лучший метод ограничения передачи инфекции половым путем - санитарное просвещение относительно опасности беспорядочных половых контактов и других форм поведения с высоким риском. Некоторые изменения в стиле жизни и половых отношениях уже имели место в США так, что распространение инфекции среди гомосексуалистов снизилось. Лицам, играющимся с сексуальной практикой высокого риска, и супругам инфицированных лиц должны рекомендоваться методы «безопасного секса». Важно использование презервативов, хотя они и не дают полной защиты. Риск передачи ВИЧ увеличивается с увеличением числа партнеров.

Второй способ передачи - через продукты крови и кровь. Прежде, чем, Много людей получили кровь и изделия крови, содержащие инфекционный вирус, прежде, чем была признана опасность передачи ВИЧ. Скрининговое оследование доноров теперь обязательно. Даже скрининг не может полностью устранить опасность, поскольку случай инфекции на ранней стадии может быть пропущен, но риск значительно снижается. В развитых странах каждому человеку, который имел сексуальную практику высокого риска, не советуют сдавать кровь. Это ограничение также относится к донорству спермы, роговицы глаза, костного мозга, почек и других органов, поскольку инфекция может быть передана через любой из них. Однако, такие ограничения не могут быть соблюдены в развивающихся странах, где профессиональные доноры составляют реальную опасность. Производство препаратов крови теперь изменено так, чтобы устранить инфекционный вирус.

Инфекция может передаваться зараженными иглами. Это особенно опасно для наркоманов, пользующихся одним шприцом и иглой. Этот способ инфекции, как раньше считали, имел значение для развитых, но не для развивающихся стран. Однако установление широкой распространенности инъекционной наркомании и ВИЧ инфекции среди молодых людей в северо-восточных штатах Индии показало ошибочность этого мнения.

Использование нестерильных шприцов и игл как квалифицированными, так и неподготовленными работниками службы здравоохранения делает возможной ятрогенную инфекцию. Даже в крупных больницах режим стерилизации и асептики часто не соответствует требованиям. Использование шприцев одноразового применения, игл и другого оборудования должно быть обязательно.

Опасность укола иглой существует и для врачебного и среднего медицинского персонала, хотя возможность заражения намного меньше, чем вирусом гепатита В. Риск заражения после укола иглой или ранении ущерба острыми инструментами, используемыми у сероположительных пациентов оценивается примерно в один процент. Риск для медицинского персонала и ухаживающих лиц, вероятно, минимальный, если они принимают соответствующие предосторожности. Однако, учитывая неудовлетворительную асептику и гигиену во многих больницах развивающихся стран, риск может быть вполне реальным. Врачи и средний медицинский персонал должен быть специально подготовленным для работы с больными, инфицированными ВИЧ.

Были разработаны ведущие принципы ухода за больными СПИДом. Их можно лечить в любой хорошо организованной больнице так же, как и больных любой другой высокозаразной болезнью. При лечении больных необходимо носить перчатки и защитную одежду, надевать очки, когда имеется опасность разбрызгивания крови или других жидкостей. Загрязненные материалы должны быть простерилизованы перед выбрасыванием. Кровь или другие жидкости, попавшие на в рот или в глаза, кожу, должны тщательно отмываться.

Передача инфекции от матери ребенку возможна до, в течение и после родов. Поскольку заражение происходит примерно в половине случаев, инфицированные женщины должны быть информированы относительно опасности и их нужно предостеречь против беременности. ВИЧ может находиться в грудном молоке и редко может передаваться при вскармливании.

Инфекция не передается при обычном социальном и бытовом контакте. Рукопожатие, объятия, касания щек или сухой поцелуй безопасны. Нет никаких подтверждений случев передачи через слюну, хотя вирус может присутствовать в слюне инфицированных людей. «Влажный поцелуй» считается опасным. Общие комнаты, ванные, кухонное и столовое оборудование не считаются опасными. Нет доказательств, что комары, постельные клопы или другие кровососущие насекомые могут передать вирус. Инфекция не передается через воздух, пищу, воду или вещи.

СПИД в развивающихся странах отличается от заболевания в западных странах также клинически. В Африке основным проявлением является резко выраженное похудание, так что она называется «болезнь истощения». Высокая распространенность туберкулеза и паразитных инфекций усложняет клиническую картину.

.ВИЧ инфекция была обнаружена в Индии довольно поздно, первые случаи были у женщин-проституток в Мадрасе в 1986 г. С тех пор наблюдения показали, что в каждой группе высокого риска распространенность инфекции увеличилась. Например, частота инфекции среди проституток в Бомбее повысилась с 20 процентов в 1988 г. до 30 процентов в 1991; в различных частях Индии 0,1 процент всех доноров крови и 40-50 процентов наркоманов оказались ВИЧ позитивными в 1991 г. Число развившихся случаев СПИДа также неуклонно повышается.

Для Украины ВИЧ-инфекция представляет серьезную опасность. СПИД пришел в Украину сразу после чернобыльской катастрофы - первые случаи ВИЧ-инфекции среди граждан Украины были зарегистрированы в 1987 году, первый случай смерти от ВИЧ-инфекции ребенка, инфицированного внутриутробно, произошел в Одессе. В настоящее время по уровню распространенности ВИЧ-инфекции Украина занимает одно из первых мест среди постсоциалистических стран Восточной Европы и Центральной Азии, второе - среди стран Западной Европы (после Испании).

Многолетние наблюдения Украинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом позволяют сделать неутешительный прогноз для Украины. Количество случаев ВИЧ инфекции в Украине к 2000 году может вырасти до 100 тысяч.

Среди официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных большинство - почти 80 % - составляют инъекционные наркоманы. Наблюдается также увеличение количества лиц, инфицированных половым путем, и детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Вызывает обеспокоенность тот факт, что в Украине официально зарегистрировано свыше 2 200 ВИЧ-позитивных доноров крови (!), т.е. фактически в группу риска может попасть любой гражданин Украины.

В сложившейся ситуации, одним из важнейших направлений борьбы с распространением СПИДа является обеспечение максимальной эффективности лабораторного обследования крови доноров. Сегодня во всем мире, к сожалению, нет тест-систем, дающих 100-процентную гарантию безопасности донорской крови. Это связано, прежде всего, с наличием у лиц, инфицированных ВИЧ, так называемого сероинфекционного периода, продолжительностью от 3-х недель до 3-4-х и даже больше месяцев, когда количество антител в крови может быть очень небольшим, но человек уже является источником инфекции. На протяжении этого периода эффективность всех известных тест-систем снижается.

Поэтому в ряде развитых стран уже давно применяется опыт хранения замороженной донорской крови на протяжении 3-х и более месяцев, причем кровь используется для переливания только при отрицательном результате повторного, через 3 месяца, обследования донора. Немаловажную роль сыграли в этом печальные случаи ВИЧ-инфицирования после переливания тестированной крови, давшей отрицательный результат. Поскольку антитела к возбудителю ВИЧ в организме человека вырабатываются, как правило, на протяжении первых трех месяцев после заражения, повторное обследование доноров через 3 – 4 месяца резко снижает риск переливания инфицированной крови.

Важно понимать, что профилактика ВИЧ-инфекции – дело не только медицинской службы, но и всего населения. Возникает вопрос – насколько угрожает СПИД людям, которые не используют инъекционные наркотики, не являются гомосексуалистами, не допускают случайных половых связей и частой смены сексуальных партнеров. Но каждый время от времени ходит к зубному врачу, посещает парикмахерскую. При несоблюдении в этих учреждениях элементарных правил профилактики СПИДа каждый посетитель рискует быть инфицированным. Степень же профессионального риска врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов, работников службы переливания крови и лабораторий и других медиков, контактирующих с кровью больных, исключительно высока. И только строгое соблюдение противоэпидемических правил может защитить медицинского работника от заражения.

Профилактика.

Предотвращение СПИДа основывается в настоящее время на общих мерах типа санитарного просвещения, выявлении источников и устранении поведения, приводящего к высокому риску. Нет доступной вакцины. Высокая изменчивость, разнообразные антигенные типы и подтипы, длительный латентный период, персистенция в инфицированных клетках в форме провируса создают серьезные проблемы в создании вакцин. Идеальная вакцина должна не только предотвращать инфекцию, но иметь также и терапевтическое применение для серопозитивных лиц в бессимптомном периоде.

Серьезное ограничение - недостаток подходящих подопытных животных. Можно заражать шимпанзе, мартышек и кроликов, но у них болезнь не развивается. Удобной моделью является инфекция вирусом иммунодефицита обезьян. Новая высокотехнологичная модель - тяжелый комбинированный иммунодефицит, воспроизведенный у мышей введением эмбриональных печени и тимуса, инфицированных ВИЧ.

Несколько подходов используются, чтобы разработать вакцину для ВИЧ. В настоящее время нет достаточно надежной и эффективной ВИЧ вакцины.

Типы ВИЧ вакцин

1. Аттенуированные (ослабленные) вакцины готовятся из генно-инженерных штаммов, лишенных некоторых критических генов, так что полученный вирус вызывает неопасную инфекцию. Этот подход был успешно испытан с вирусом иммунодефицита обезьян (ВИО).

2. Убитые вирусные вакцины не вызывают развитие защитного иммунитета против вируса иммунодефицита обезьян в опытах на животных. Однако убитые вирусные вакцины могут предотвращать появление клинически выраженного заболевания:

- У вакцинированных убитыми вакцинами ВИО обезьян значительно реже развивается заболевание.

- У людей, вакцинированных малыми дозами убитого ВИЧ, формируется клеточный иммунитет и развивается клеточная цитотоксичность. Не известен эффект от иммунизации с целью лечения. Оценка затруднительна, потому что конечным результатом должна быть ремиссия, которая обычно длительна и вариабельна.

3. Рекомбинантные вирусные частицы, полученные интеграцией гликопротеидных генов ВИЧ в, например, геном вируса осповакцины, стимулируют выработку нейтрализующих антител у животных. Полная эффективность вакцин из вируса осповакцины для человека не установлена.

4. Компонентные вакциныбыли получены из выделенного gp120, полимеризированного gp120, или пептида gp120, содержащего большее количество консервативных регионов (типа CD4-связывающего домена).