Послойная топография

1. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая.

2. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо‑неврозом.

3. Подошвенный апоневроз , натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.

4. Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто‑нервный пучок подошвы.

В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.

Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто‑нервные пучки подошвенной области представ‑лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.

Топографо‑анатомические особенности верхних и нижних конечностей у детей

Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину.

Кожа тонкая, эластичная и легко подвижна за счет хорошо развитой подкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.

Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы развиты слабо, при этом сгибатели выражены сильнее разгибателей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После 13–15 лет удлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.

Тело ключицы к моменту рождения окостеневает, эпифизарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однако эпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области головки, от года до трех лет – в районе большого бугра, а на 3–5 году – в области малого бугра плечевой кости. В нижнем эпифизе в разное время возникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте 12–18 лет. Кости предплечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.

Кости запястья у новорожденного хрящевые, в центре каждой из них в разные сроки (1–15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, и пункты окостенения появляются в них лишь в период от 1‑го до 3‑х лет; эпифизы фаланг окостеневают от 1‑го до 4‑х лет.

Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденных представлены костной тканью, а эпифизы, входящие в коленный сустав, кости предплюсны (пяточная, таранная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют книзу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыщелок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.

Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от 2 до 7 лет. У детей, в отличие от взрослых, в ка‑налах располагается красный костный мозг. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка росткового хряща (метаэпифизарная зона).

Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно. Плечевая, лучевая и локтевая кости растут, в основном, за счет проксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнее локтевой. На нижней конечности наиболее интенсивный рост происходит в области концов костей, образующих коленный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на конечностях у детей, а именно – при ампутациях.

Надкостница у детей относительно толстая, обладает особой прочностью и редко повреждается при переломах (переломы происходят по типу «зеленой ветки»).

Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы. Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных волокон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.

Суставная поверхность плечевой кости к моменту рождения слабо выражена и головка ее формируется с возрастом ребенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружного мыщелка плечевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют подвывиху головки. У детей часто наступает перелом в месте росткового хряща, при этом эпифиз остается в полости сустава. Такие переломы называют эпифизеолизами.

По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, а угол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.

В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Крестообразные связки короткие и препятствуют полному разгибанию в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставных поверхностей коленного, голеностопного суставов и суставов стопы.

Артериальная система конечностей ребенка имеет некоторые характерные особенности. Стенка сосудов новорожденных тонкая. С возрастом изменяется уровень и угол отхождения артерий, и их направление. Так, у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кости, а локтевой – переднемедиальному краю локтевой. На протяжении 10 лет происходит постепенное смещение этих артерий, особенно локтевой, ближе к оси предплечья. Глубокая ладонная дуга, по сравнению с поверхностной, более развита и с ростом кисти смещается в дистальном направлении.

Бедренная и подколенная артерии по мере удлинения бедра смещаются в латеральную сторону. Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко и слабо выражены.

Артерии длинных трубчатых костей до 2‑х лет представлены, в основном, двумя изолированными системами: диафизарной и эпифизарной, в пределах которых сосуды носят концевой характер. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Большое количество мелких разветвлений кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитию острого гематогенного остеомиелита (75% этого заболевания приходится на детский возраст). Местом входа диафизарных артерий служат исключительно сгибательные поверхности костей в верхней или средней трети.

В грудном возрасте довольно хорошо развиты подкожные вены, но клапаны в венах нижних конечностей не развиты, представляют собой лишь намечаемые складки интимы и функционально еще не полноценны.

Нервные стволы у детей первых лет жизни тонки и с возрастом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия. Уровень отхождения крупных ветвей располагается относительно высоко.

Пороки развития проявляются отсутствием или недоразвитием конечностей. Отсутствие одной верхней конечности называют монобрахией, двух – абрахией; соответственно, одной нижней – моноподией, двух – аподией; отсутствие всех конечностей – амелией.

Гемимелия – отсутствие дистальной части конечности, проксимальный конец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной.

Фокомелия – отсутствие проксимальной части конечности, дистальный отдел которой начинается непосредственно от туловища, что напоминает ласты тюленя, откуда и произошло это название.

Косорукость ‑ недоразвитие (полное или неполное) одной из костей предплечья с отклонением кисти в одноименную с пороком сторону.

Полидактилия (многопалость) встречается значительно чаще в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец на кисти, иногда на обеих кистях.

Синдактилия – неразделение пальцев. Различают 3 основных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собой II, III, IV и V пальцы и редко – большой и указательный пальцы.

При кожной форме синдактилии на фоне нормального развития скелета фаланг имеет место полное сращение мягких тканей пальцев от основания до ногтевых фаланг. В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственные пальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии является костная форма, в основе которой лежат сращения костей фаланг пальцев.

Врожденный вывих бедра ‑ наиболее частый порок развития нижней конечности, встречающийся в 2–3 случаях на 1000 новорожденных. Односторонний вывих наблюдается в 2 раза чаще. У девочек эта патология встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков.

Ведущим анатомическим компонентом этого порока является недоразвитие заднего края вертлужной впадины, что обусловливает соскальзывание головки бедренной кости кверху и кзади. Это приводит к ограничению отведения бедра и укорочению нижней конечности. Отмечается асимметрия кожных складок на задней поверхности бедра. Суставная впадина на стороне вывиха плоская, с невыраженным сводом. Головка бедра недоразвита, покрывающий ее хрящевой слой истончается, дегенерирует, замещаясь частично соединительной тканью. Вследствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отстает в своем развитии, утрачивает первоначальную округлость, уплощается и принимает грибовидную форму. Суставная капсула растягивается и утолщается, иногда достигая хрящевой плотности. Круглая связка сустава в большинстве случаев отсутствует или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован‑ ными сосудами. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, изменяют свою длину и направление, что сопровождается нарушением их функции, постепенно ведет к атрофии и фиброзному перерождению.

Врожденная косолапость характеризуется тремя постоянными искривлениями: поднятием внутреннего края стопы, приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шопара и подошвенным сгибанием. Врожденная косолапость у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. В результате порочного положения стопы со временем усиливаются патологические изменения в мягких тканях и позднее – в костях.

Амниотические перетяжки обусловлены патологическим состоянием амниона. С ним связано появление циркулярных борозд на конечностях, "беспорядочное" сращение пальцев кисти и стоп, отсутствие отдельных сегментов конечности и другие формы деформаций, трудно поддающиеся устранению. Наиболее частым видом амниотических деформаций являются борозды, располагающиеся в дистальных отделах конечностей. Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости, срастаясь с надкостницей. При этом они сдавливают сосуды и нервы конечности, иногда почти до полного прекращения кровотока и вызывают появление трофических язв, нарушение чувствительности и отек дистальной части конечности.