Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США).

Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выводится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиброзный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность накладывается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на работу в этот же день.

Преимущества методики: малая травматичность, отсутствие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социальная реабилитация.

Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расширенных вен бедра и голени из продольного разреза по всей длине конечности. Недостаток – косметический дефект.

Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкожной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают (операция Троянова‑ Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретроградно, и по месту выпячивания оливы зонда в области медиального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тканей. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества', нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глубоких вен конечности; способ применим при магистральном типе вены.

При рассыпном типе подкожных вен применяют подкожное лигирование по Клаппу‑Соколову.

Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхностные применяют над‑ и подфасциальную перевязку перфорантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Перечисленные методы применяются всегда в комбинации в зависимости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.

Операции на нервах

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо‑физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации.

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.

Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе сле‑дующие элементы:

1. отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);

2. отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);

3. отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.

В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:

1. сотрясение (commotio) нерва;

2. ушиб (contusio) нерва;

3. сдавление (compressio) нерва инородным телом, гематомой, кровоостанавливающим жгутом и др.;

4. вывих (luxatio) нерва;

5. растяжение (distorsio) нерва.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото‑резаные и огнестрельные. При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.

При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфологические изменения:

1. центральный отрезок нерва:

* Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3–5см.

* Регенерация аксонов.

* Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

2. периферический отрезок нерва:

* Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

* Регенерация шванновских оболочек.

* Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Экспериментально и клинически установлено, что скорость регенерации аксонов составляет 1–1,5 мм в сутки.

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возможность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.