Медикаментозная терапия

Назначают водный (Аквадетрим*) или масляный (Вигантол) раствор холекальциферола в дозе 2000‑5.000 ME, курсами 30–45 дней. После окончания лечения переходят на профилактический приём витамина D3 в дозе 500 ME в течение 2‑х лет, исключая лето и на 3‑м году жизни в зимнее время. Детям из группы риска и группы социального риска, ЧБД через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D в дозе 2000‑5.000 МЕ в течение 3–4 недель (методические рекомендации МЗ СССР, 1990г.).

У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира.

Водорастворимый витамин D₃ быстрее всасывается из желудочно‑кишечного тракта, его концентрация в печени в 7 раз выше масляного, имеет более продолжительный эффект, (сохраняется до 3‑х мес., масляного – до 3–6 недель) и удобно дозируется (в 1 капле содержится около 500 ME холекальциферола). Препарат показан недоношенным детям с незрелостью ферментов кишечника.

Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания в тонкой кишке(целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия), кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидоз) и т. д. может нарушаться всасывание масляных растворов витамина D.

Вигантол (холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 мл раствора (30 капель) 0,5 мг холекальциферола, что эквивалентно 20 000 ME витамина Dз (в 1 капле около 500 ME). Препарат может использоваться как для профилактики рахита, так и для его лечения. Несмотря на то, что Вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается, благодаря особому жировому составу. Действующее вещество холекальциферол растворено в миглиоловом масле, которое состоит из среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Наличие СЦТ в Вигантоле дает возможность использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно‑кальциевого обмена у больных с патологией желудочно‑ кишечного тракта, протекающей с синдромом мальдигестии и мальабсорбции.

При наличии у больных рахитом патологии почек возможно использование а‑оксидевита. Напомним, что активные метаболиты витамина D используются, как правило, для лечения рахитоподобных заболеваний, врождённого и приобретённого остеопороза, хронической почечной недостпточности, синдрома нарушенного всасывания, гипопаратиреоидизма.

Таблица 5 – Препараты витамина D

Таблица 6 – Активные метаболиты витамина D

У больных рахитом с сопутствующими острыми заболеваниями (ОРВИ, пневмонии) приём витамина D следует приостановить на время лихорадки (обычно 2–3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.

Лечение контролируется пробой Сулковича. Исследование проводят до начала лечения витамином D и затем каждые 7–10 дней в процессе терапии. При появлении результата «3 или 4 плюса» лечебная доза витамина D отменяется.

Техника проведения пробы: к 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая к‑та – 2,5г, щевелевокислый аммоний – 2,5 г, ледяная уксусная к‑та – 5,0, дистиллированная вода до 150 мл) добавляем 5 мл мочи (двойное количество) и через несколько секунд появляется помутнение. Учитывается степень помутнения. У здоровых детей содержание кальция в моче соответствует «2».

Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 2–3‑недельные курсы препаратов кальция в 1‑м и 2‑м полугодии, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений.

Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат или Остеогенон (178 мг кальция и 82 мг фосфора в одной таблетке) в течение 3–4 нед.

Таблица 7 – Содержание кальция в различных препаратах (Рожинская Л. Я., Родионова С. С., Марова Е. И., 1997)

Как видно из представленной таблицы, наибольшее содержание кальция в препаратах его карбоната. Препараты кальция назначаются в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель. Доза глицерофосфата кальция составляет 0,05 г 2–3 раза в день, глюконата кальция – 0,15–0,25 г 2–3 раза в день.

Таблица 8 – Препараты кальция

Указанные препараты кальция могут быть использованы беременными и кормящими матерями, а также детьми для профилактики и лечения рахита.

Среди многочисленных препаратов кальция заслуживают внимания комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D. Из всех солей кальция лучше всего усваивается карбонат кальция (в 10 раз лучше глюконата).

Для профилактики рахита может быть назначен Кальций‑D₃ Никомед в дозе по 1 таблетке в сутки (200 ME витамина D₃ + 500 мг карбоната кальция), особенно у детей из группы риска или получающих только грудное вскармливание.

Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) по 1 ч.л. 3 раза в день 10–14 дней. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция.

Препараты витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (B₁, В₂, В₆), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В₂ и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может не быть.

В остром периоде заболевания и во время интеркуррентных заболеваний рекомендуется включать в комплекс лечения антиоксиданты: токоферол или его сочетание с витамином С, бета‑каротином, глютаминовой кислотой. Уже с грудного возраста можно назначать витаминный препарат Цевикап®, который выпускается в виде капель для приема внутрь (в 1 мл содержится 100 мг аскорбиновой кислоты). Этот препарат укрепляет иммунную систему и ускоряет процесс выздоровления.

Для нормализации функции паращитовидных желёз и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включают препараты калия и магния (панангин, аспаркам) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3–4 нед.

Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весоростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10–20 мг/кг в сут., карнитина хлорид 20% р‑р 4–10 капель ребёнку до года и по 15 капель старше 1 года 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес. или «Элькар» 20% р‑р левокарнитина 30–50 мг/кг/сут/ в течение 20–30 дней.

С целью стимуляции энергетического обмена у больных с тяжёлым рахитом, рекомендуется назначение АТФ по 0,5 мл в/мышечно 15–20 инъекций.