Массаж и лечебная физкультура

 

Через 2 нед. после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5–2 мес., которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

 

Бальнеотерапия

 

Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (рассчитывают 1 ч.л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45°С) ежедневно. Курс состоит из 10–15 процедур длительностью 8–10 мин.

Солёные ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (рассчитывают 2 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; курс состоит из 8–10 процедур по 3–5 мин). После ванны ребёнка омывают тёплой пресной водой.

Курсы бальнеотерапии проводят 2–3 раза в год.

Н. И. Коровина и И. Н. Захарова предлагают назначать лекарственные препараты в определенной последовательности (табл. 9).

 

Таблица 9 – Схема лечения рахита

Дни лечения Препараты для лечения
Первая неделя Коррекция ацидоза (цитраты), препараты кальция, калия
Вторая неделя Проводимую терапию продолжить + витамин D3, антиоксиданты (витамин Е, С, β‑каротин), витамины группы В (В1, В2, В6), глютаминовая кислота
Третья неделя Проводимую терапию продолжить + водные процедуры, массаж
Четвертая неделя Проводимую терапию продолжить + ЛФК, препараты карнитина (при мышечной гипотонии), препараты коэнзима Q10, янтарной и лимонной кислот

Если указанные лечебные дозы витамина D не дают терапевтического эффекта, не наступает клинического улучшения или отмечается прогрессирование рахитического процесса (нарастают костные деформации, особенно трубчатых костей), отсутствует нормализация показателей фосфорно‑кальциевого обмена, то необходимо уточнение диагноза и обследование ребенка на рахитоподобные заболевания

 

Критерии эффективности лечения:

1. положительная динамика клинических симптомов (исчезновение краниотабеса, прорезывание зубов, нормализация мышечного тонуса или купирование гипотонии и слабости связочного аппарата);

2. лабораторные показатели: положительная проба Сулковича, нормализация биохимических показателей сыворотки крови.

 

Показания для госпитализации:

1. тяжёлые формы рахита, протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, имеющие соматические заболевания в стадии декомпенсации),

2. необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями;

3. неэффективност стандартной терапии.

 

Диспансеризация

 

Под диспансерным наблюдением в течение 3‑х лет находятся дети, перенесшие тяжелый рахит. Перенёсшие рахит I степени, наблюдаются педиатром до 2 лет. Все дети подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям. Специфическая профилактика проводится в течение второго года жизни в осенний‑зимний весенний период, а на третьем году жизни только в зимний сезон.

По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, консультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Назначается витамин D, и через 2–3 недели проводится вакцинация.

 

Прогноз

 

При своевременных диагностике и лечении нетяжёлых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжёлом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно‑двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда, хирурга.

 

Гипервитаминоз D

 

Хлебовец Н. И. – доцент, канд. мед. наук

 

На возможное токсическое действие высоких доз витамина D было указано давно. В 1928 Селье, применяя витамин D2, вызвал у крыс кальцификацию артерий, очаги некроза и кальцификацию в мышце сердца. В 1929 г.Е. Я. Герценбург в эксперименте на животных показал, что большие дозы облученного эргостерина (Вигантола) вызывают образование очагов некроза и кальцификации в сердечной мышце, сосудах, желудке, почках и других органах. Позднее появились сообщения о гипервитаминозе у детей при назначении с целью профилактики и лечения рахита относительно высоких доз витамина D.

Основной причиной гипервитаминоза D является избыточное по отношению к индивидуальной чувствительности ребенка его введение.

Предрасполагающим фактором к гипервитаминозу Д могут быть повышенный эндогенный синтез витамина D и повышенная чувствительность к витамину D органов и тканей, обусловленная генетическими и внешнесредовыми факторами. гипервитаминоз D чаще наблюдается у детей, родившихся с малой массой тела, недоношенных, страдающих гипотрофией, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании. Синдром гипервитаминоза D может возникнуть и при приеме малых доз витамина D в случае повышенной всасываемости кальция в кишечнике.

Избыточное поступление витамина D и его активных метаболитов в кровь ведет к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике и вызывает резорбцию кости. В результате поступления большого количества кальция из кишечника и очагов деминерализации ранее обызвествленной кости развиваются гиперкальциемия и гиперкальциурия, цитратемия и метаболический ацидоз. Одной из причин метаболического ацидоза является нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных почечных канальцах. Гиперкальциемия и непосредственное токсическое воздействие витамина D на органы и ткани ведут к образованию очагов перерождения и отложению солей кальция. Такие очаги и кальцификация обнаруживаются в почках (особенно в канальцевой системе), мышце сердца, аорте, коронарных сосудах, стенках артерий бронхов, в легочных артериях и тканях легких, в слизистой оболочке желудка, в печени и надпочечниках, мышцах и коже, оболочках мозга, роговице глаза.

Гиперкальциурия способствует образованию почечных камней, которые состоят из оксалатов или фосфатов. Характерно двустороннее распространение, быстрое нарастание конкрементов и рецидивирование после удаления камней.

Имеются данные, указывающие на связь анатомических изменений сердца и сосудов с гипервитаминозом D. При этом у детей развивался надклапанный стеноз периферических ветвей легочной и почечной артерий, отмечались утолщение коронарных артерий, фиброзное утолщение и кальцификация аортальных и митральных клапанов (Д. Д. Лебедев, 1972).

Клиника гипервитаминоза D. Обычно заболевание начинается с признаков общей интоксикации и изменений со стороны центральной нервной системы. Отмечаются вялость и апатия ребенка, черёдующиеся с беспокойством, расстройство сна, потеря аппетита, часто повторяющаяся рвота. Наряду с этим, появляются упорные запоры, уплощение весовой кривой, а затем снижение массы тела, у некоторых детей субфебриллитет. Кожа теряет эластичность, становится сухой, с серовато‑желтым оттенком. Со стороны сердечно‑сосудистой системы: приглушенность сердечных тонов, систолический шум и изменения на ЭКГ в виде расширения комплекса QRS, интервала PQ до О,14–0,18 с, сглаженность зубца Т во всех отведениях и двухфазность в отведении V4. У таких детей часто обнаруживаются повышенное артериальное давление, аритмии сердца, блокады, экстрасистолы.

При гипервитаминозе D, как правило, выражен почечный синдром в виде дизурических явлений – полиурии или олигурии, вплоть до анурии, часто полидипсия. Может развиться пиелонефрит. Иногда рентгенографически можно обнаружить нефролитиаз.

Со стороны костей рентгенологически отмечаются интенсивное отложение извести в эпифизарных зонах трубчатых костей и повышенная порозность диафизов. Кости черепа уплотнены, происходит раннее закрытие большого родничка.

гипервитаминоз D может протекать в виде острой и хронической интоксикации. Причем содержание кальция в сыворотке крови при хронической интоксикации повышается незначительно или остается в пределах нормы.

Для практической работы рекомендуется классификация гипервитаминоза D у детей (табл. 10).

 

Таблица 10 – Клиническая классификация гипервитаминоза D у детей (по Н. А. Барлыбаевой, В. И. Струкову, 1979)

Степень тяжести и клинические проявления Период Течение  
I – легкая: без токсикоза; снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы, увеличение экскреции кальция с мочой, проба Сулковича +++ Начальный Острое – до 6 мес.  
II – средняя: умеренный токсикоз; снижение аппетита, рвота, задержка или падение массы, проявление гиперкальциемии, гипо фосфатемии, гипомагниемии, гиперцитремии, проба Сулковича резко положительная (+++ или ++++) Разгар Хроническое – свыше 6 мес.  
Реконвалесценция  
III – тяжелая: выраженный токсикоз; упорная рвота, значительная потеря массы, присоединение осложнений (пневмония,пиелонефрит, миокардит, панкреатит и другие), резкие сдвиги биохимических показателей Остаточные явления: кальциноз разных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноз легочной артерии, уролитиаз, ХПН и другие  

Заболевание может протекать с преимущественным поражением нервной системы, желудочно‑кишечного тракта, почек, сердечнососудистой системы.

 

Диагноз

 

Самым характерным лабораторным тестом для диагностики гипервитаминоза D является определение уровня кальция в крови и моче. В типичных случаях острого гипервитаминоза D отмечается выраженная гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л) и кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++). Однако в начальных стадиях острого и хронического гипервитаминоза D, уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сулковича, при этом отмечаются гипофосфатемия и гиперфосфатурия. Помимо указанных изменений в биохимическом составе крови наблюдают также уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипопротеинемию, диспротеинемию с увеличением количества α2‑глобулинов и уменьшение уровня альбуминов и γ‑глобулинов, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперцитратемию.

При анализе периферической крови у больных с хроническим гипервитаминозом D обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличенную СОЭ. При анализе мочи выявляют протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию, цилиндрурию. На рентгенограммах отмечаются остеопороз, периостит.

 








Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 633;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.01 сек.