Причинные и предрасполагающие факторы

Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, т.к. 90% эндогенно образующегося витамина D (холекальциферола) синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.

Существует два пути поступления витамина D в организм: с пищей и путем образования в коже.

Витамин D₃ образуется в коже из 7‑дегидрохолестерина под воздействием ультрафиолетовых лучей (наибольшим «антирахитическим» действием обладают ультрафиолетовые лучи с длиной волны между 290–310 ммк).

Установлено, что для детей старше 1,5 лет ежедневное пребывание на солнце в течение 1–2 часов с облучением лишь лица и кистей достаточно для поддержания нормального уровня в крови 1,25(ОН)2Б3 (Шабалов Н. П., 2004).

Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи и дозы УФО. Солнечное облучение кожи в течение 1030 минут способствует образованию 200 МЕ витамина D (Шварц Г. Я., 1998).

Здесь необходимо учитывать и загрязненность атмосферы крупных городов.

Пищевые факторы, среди которых надо иметь в виду отсутствие профилактики рахита витамином D, не сбалансированное питание детей раннего возраста, вскармливание неадаптированными смесями детей до 1 года, позднее введение прикорма, получение преимущественно вегетарианских прикормов и т. д.

В женском и коровьем молоке витамин D содержится в очень небольших концентрациях, которые не удовлетворяюта потребности растущего организма. Поэтому дети раннего возраста нуждаются в дополнительном поступлении витамина D.

Источники витамина D:

1. продукты животного происхождения: желтки яиц, сливочное масло, маргарин, молоко, некоторые сорта рыб (треска, тунец, палтус, лосось), печень, рыбий жир; в этих продуктах он представлен в виде витамина D3 (холекальциферола);

2. продукты растительного происхождения: растительные масла, ростки пшеницы, орехи; в этих продуктах он представлен в виде витамина D2 (эргокальциферола).

Концентрация кальция в сыворотке крови у детей первого года жизни и старших составляет 2,50–2,80 ммоль/л, у взрослых – 2,252,75 ммоль/л (И. В. Воронцов, А. В. Мазурин, 2009г.). В сыворотке крови кальций содержится в трёх формах: в виде комплекса с органическими кислотами, связанными с белками и ионизированный кальций. Суточная экскреция кальция с мочой у грудных детей при вскармливании грудным молоком составляет 4–5 мг/кг, при вскармливании коровьим молоком и смесями на его основе – 6 мг/кг/сутки. Ионизированный кальций составляет 50% от общего – 1,22–1,37 ммоль/л (П. В. Новиков, 2007г.).

Содержание фосфора в сыворотке крови у детей первого года жизни составляет 1,29–2,26 ммоль/л, в последующие годы он снижается, и в 2–14 лет составляет 0,65–1,62 ммоль/л, у взрослых 1 ммоль/л (И. В. Воронцов, А. В. Мазурин, 2009 г.). За сутки с мочой выводится 10–40 мг/кг неорганических фосфатов. В норме концентрации кальция и фосфора поддерживаются в соотношении 2:1, что необходимо для правильного формирования скелета. Поступает фосфор в организм с пищей (мясные и рыбные продукты, молочные продукты, хлеб), преимущественно всасываясь в тощей кишке. На концентрацию фосфора в сыворотке крови большее влияние оказывает величина почечной экскреции, чем всасывание. Повышение концентрации паратгормона в сыворотке крови снижает реабсорбцию Р в почечных канальцах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой.

Рахит значительно чаще возникает у детей, получающих в качестве прикорма однообразную углеводистую пищу (каши, мука). Содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота образует с кальцием пищи нерастворимые соли, которые не усваиваются организмом ребенка. Этот механизм формирования рахита в последние годы дополнен данными о нарушении энтерогепатической (между кишечником и печенью) циркуляции витамина D и его метаболитов вследствие связывания желчных кислот фитиновой кислотой и лигнином пищевых зерен и повышенной их экскреции, что приводит к нарушению всасывания витамина D.

В развитии рахита может играть роль также избыток фосфора, железа, стеариновой и пальмитиновой кислот в пище, которые обусловливают снижение абсорбции кальция в кишечнике.

Патогенетическое значение имеет и тот факт, что при несбалансированном вскармливании развивается белково‑энергетическая и витаминная недостаточность, дисбаланс аминокислот, дефицит микроэлементов.

Макро‑ и микроэлементы, витамины запасаются плодом внутриутробно в последние месяцы беременности. Отсюда, чем меньше срок гестации, тем ребенок более предрасположен к рахиту.

Таблица 1 – Факторы, предрасполагающие к рахиту

Со стороны матери

1. Возраст матери <17 и >35 лет.

2. Токсикозы беременности.

3. Экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология ЖКТ, почек).

4. Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В₁, В₂, В₆).

5. Несоблюдение режима дня (гиподинамия, недостаточная инсоляция).

6. Неблагоприятные социально‑бытовые условия.

Со стороны ребёнка

1. Время рождения ребёнка (чаще болеют дети, рождённые с июля по декабрь).

2. Недоношенность, морфофункциональная незрелость.

3. Большая масса при рождении (>4 кг).

4. «Бурная» прибавка в массе в первые 3 мес. жизни.

5. Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями.

6. Недостаточное пребывание на свежем воздухе.

7. Малая двигательная активность (тугое пеленание, отсутствие ЛФК, массажа).

8. Заболевания кожи, печени, почек.

9. Синдром мальабсорбции.

Нарушение метаболизма костной ткани могут вызвать различные лекарственные препараты. Наиболее часто развитие остеопороза вызывают кортикостероиды. На втором месте стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов (фенобарбитала). Нарушение фосфорно‑кальциевого обмена возможно при применении тиреоидных гормонов, длительного использования гепарина (более 3 месяцев), антацидов, содержащих алюминий, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина, прием в избыточных дозах антагонистов витамина D (витамины группы В и А).

Патогенез

витамин D, поступающий в организм с пищей, или синтезированный в коже, соединяется с α2‑глобулином и поступает в печень, где под действием фермента 25‑гидроксалазы превращается в биологически активный метаболит – 25‑гидроксихолекальциферол (25‑OH‑D₃), (кальцидиол).

Этот метаболит поступает из печени в почки, где под влиянием фермента а‑гидроксилазы из него синтезируется 2 метаболита:

1. 1,25‑дигидроксихолекальциферол [1,25‑(OH)2‑D3] (кальцитриол), который в 5–10 раз активнее витамина D. Это быстродействующее активное соединение играет ключевую роль в регуляции всасывания кальция в кишечнике и доставке его к органам и тканям.

2. 24,25‑дигидроксихолекальциферол [24,25‑(OH)2‑D3], который обеспечивает фиксацию кальция и фосфатов в костной ткани, подавляет секрецию паратгормона. Это длительно‑действующее соединение, контролирующее минерализацию кости при достаточной доставке кальция к участкам её образования.

Всасывание ионов кальция осуществляет эпителий тонкой кишки при участии кальций‑связывающего белка, синтез которого стимулирует активный метаболит витамина D – 1,25‑(OH)2‑D₃. Он необходим, наряду с гормонами щитовидной и паращитовидных желёз, для нормального окостенения и роста скелета. Недостаток витамина D приводит к снижению уровня активного метаболита в сыворотке крови, что нарушает всасывание ионов кальция в кишечнике, их реабсорбцию почечными канальцами, а также снижает активность резорбции кальция и фосфора из кости, что может привести к гипокальциемии.

Снижение уровня ионизированного кальция в плазме крови приводит к стимуляции рецепторов паращитовидных желёз, что стимулирует продукцию паратгормона. Основной эффект паратгормона – активация рассасывающих костную ткань остеокластов и торможение синтеза коллагена в остеобластах. В результате происходит мобилизация кальция из костной ткани в кровь (компенсация гипокальциемии) и образование необызвествлённой кости, что вызывает развитие остеопороза, а затем остеомаляции. Одновременно паратгормон снижает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек, вследствие чего фосфор выводится с мочой, развиваются гиперфосфатурия и гипофосфатемия (более ранний признак, чем гипокальциемия). Снижение содержания фосфора в плазме крови ведёт к замедлению окислительных процессов в организме, что сопровождается накоплением недоокисленных метаболитов и развитием ацидоза. Ацидоз также препятствует обызвествлению костей, поддерживая фосфорно‑кальциевые соли в растворённом состоянии. Основные патологические изменения при рахите отмечают в метаэпифизарных зонах костей. Они размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной (необызвествлённой) остеоидной ткани.

Кальцитонин – мощный антагонист паратгормона. Он снижает количество и активность остеокластов, тормозит резорбцию кости, обеспечивает возврат кальция в костную ткань и подавляет секрецию паратгормона. Секреция кальцитонина усиливается при повышении концентрации кальция в крови и уменьшается при его снижении.

В развитии рахита, помимо нарушения минерального обмена, важны нарушения жирового и углеводного обмена, в частности, уменьшение образования цитратов из пировиноградной кислоты, поскольку снижение концентрации лимонной кислоты нарушает транспорт кальция в кровь. Кроме того, при рахите снижается реабсорбция аминокислот в почках, развивается аминоацидурия, нарушения белкового обмена ухудшают всасывание кальция и фосфатов.

Наиболее существенными звеньями патогенеза рахита считают:

1. нарушение образования холекальциферола в коже;

2. нарушение фосфорно‑кальциевого обмена в печени, почках;

3. недостаточное поступление витамина D.