Этиология хронической надпочечниковой недостаточности

Остановимся более подробно на причинах первичной ХНН.

Аутоиммунный адреналит в настоящее время является основной причиной первичной ХНН. В 60‑х годах прошедшего тысячелетия в крови больных с так называемой «идиопатической» формой заболевания были впервые обнаружены антитела к раз‑личным компонентам коры надпочечников. В начале 90‑х годов было показано, что «мишенью» для антител при болезни Адди‑сона является ключевой фермент стероидогенеза ‑ 21‑гидроксилаза. Этот фермент катализирует синтез кортизола и альдостерона.

Часто первичная ХНН в результате аутоиммунного адреналита сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями – это так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС). В настоящее время выделяют два типа АПГС.

АПГС I типа – редкое заболевание с аутосомно‑ рецессивным типом наследования. Обычно первым проявлением синдрома является слизисто‑кожный кандидоз в сочетании с гипопаратиреозом, которые развиваются в детском возрасте (около 10–12 лет), а позднее (иногда через десятки лет) присоединяется надпочечниковая недостаточность. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим активным гепатитом, алопецией, витили‑ го, пернициозной анемией.

АПГС II типа – наиболее частый вариант полигландулярных эндокринопатий, наблюдающийся у взрослых обычно после 20‑летнего возраста, в два раза чаще у женщин. Характеризуется сочетанием первичной ХНН с первичным гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом (синдром Карпентера), первичным гипогонадизмом, реже диффузным токсическим зобом. Чаще всего АПГС II типа манифестирует развитием клинической симптоматики надпочечниковой недостаточности, а затем присоединяются другие компоненты. При АПГС II типа установлена ассоциация с генами системы HLA‑DR3 и DR4.

Туберкулез надпочечников еще в начале прошлого столетия был основной причиной первичной ХНН (60–84%), но в настоя‑щее время только около 7% случаев заболевания обусловлено ту‑беркулезным процессом. Первичная ХНН туберкулезной этиологии появляется преимущественно у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин.

Адренолейкодистрофия – генетическое заболевание с Х‑ сцепленным рецессивным типом наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной систе‑мы и коры надпочечников. Встречается с частотой 1 случай на 20 000 рождений.

Метастатическое поражение надпочечников, приводящее к развитию ХНН, наблюдается достаточно редко (2–8%). Метастазы неходжкинской крупноклеточной лимфомы и бронхогенного рака легкого наиболее часто среди всех опухолей вызывают развитие клиники гипокортицизма. Более редкими причинами первичной ХНН могут быть метастазы рака почки, мочевого пу‑зыря, предстательной железы, толстого кишечника.

Грибковые инфекции являются одним из самых редких этиологических факторов первичной ХНН. Среди них встречаются кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз.

В последние годы первичная ХНН наблюдается среди больных с ВИЧ‑инфекцией.

Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности. В типичных случаях вторичная ХНН развивается как в результате снижения.выработки АКТГ гипофизом, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (Л Г), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Изолированная не‑достаточность АКТГ встречается крайне редко. Чаще всего вторичная ХНН возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различные образования сел‑ лярной и параселлярной областей), а также при облучении гипоталамо‑гипофизарной области и хирургической гипофизэктомии. Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний. Длительная недостаточность секреции КРГ и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон коры. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени. Атрофические изменения коры надпочечников могут достигать такой степени, что даже длительная стимуляция АКТГ не приводит к восстановлению секреции кортикостероидов.

Надпочечниковая недостаточность является парадоксальным последствием успешного лечения синдрома Кушинга. ХНН возникает у больных с кортикостеромой после односторонней адреналэктомии ввиду того, что непораженный надпочечник за время заболевания атрофируется в результате подавления КРГ и АКТГ избыточно секретируемыми опухолью глюкокортикоидами (по механизму обратной связи).

По степени тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.