Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, при которых наблюдается тетания и гипокалициемия

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, при которых наблюдается тетания и гипокалициемия. Приступы судорог, кроме гипопаратиреоза, встречаются при алкалозе, вызванном обильной упорной рвотой с потерей соляной кислоты или гипервентиляцией у больных истерией. Однако при этих состояниях в отличие от гипопаратиреоидной тетании уровень кальция и фосфора в крови остается нормальным. Приступы судорог могут возникать при органическом поражении центральной нервной системы. При этом выявляется очаговая неврологическая симптоматика, и в отличие от гипопаратиреоза отсутствуют электролитные сдвиги в крови. Приступы судорог при эпилепсии, в отличие от гипопаратиреоидных, сочетаются с типичным комплексом эпилептических симптомов: потерей сознания, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При эпилепсии имеются характерные изменения ЭЭГ. Судорожные приступы, подобные гипопаратиреоидным, могут развиваться при первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна). Но при этом уровень кальция и фосфора в крови нормальный, а калия – снижен. Гипопаратиреоидные судороги следует дифференцировать от гипогликемических.

При гипогликемии имеются другие характерные симптомы: чувство голода, слабость, потливость, бледность кожных покровов, потеря сознания, связь приступа с приемом сахароснижающих препаратов, резкое снижение уровня глюкозы в крови.

Вторым симптомом, требующим дифференциальной диагностики, является гипокальциемия. Этот симптом может иметь место при нарушении всасывания кальция в кишечнике, гиповитаминозе D. Подобный механизм гипокальциемии наблюдается при желудочно‑кишечных заболеваниях, сопровождающихся частым и обильным поносом (хронический энтерит, панкреатит, состояние после резекции тонкой кишки). Нарушение электролитного обмена, в отличие от гипопаратиреоза, не ограничивается гипокалциемией, а сочетается с гипокалиемией, гипомагниемией, гипопротеинемией. У кормящих и беременных женщин в связи с повышенной потребностью кальция может развиться гипокальциемия и тетания. Перечисленные формы гипокальциемии, связанные с недостаточным поступлением кальция или его усиленной утилизацией, в отличие от гипопаратиреоидной тетании, сопровождаются снижением уровня фосфора в крови и по‑вышением содержания щелочной фосфатазы. Гипокальциемия встречается также при хронической недостаточности почек на почве гломерулонефрита, поликистоза и псевдопаратиреоза (синдроме Олбрайта).

Для хронической недостаточности почек характерно нарушение азотовыделительной функции почек и отсутствие судорожных признаков. Синдром Олбрайта (описан в 1942 г.) протекает также с приступами тетанических судорог, гипокальциемией и гиперфосфатемией. Но в клинической картине этого синдрома на первый план выступают различные аномалии развития: низкий рост, ожирение, круглое, с грубыми чертами лицо, короткие пальцы рук и ног, дистрофическое изменение зубов, снижение интеллекта.

Лечение

Острый приступ тетании обычно купируется введением внутривенно 10–50 мл 10% раствора хлористого кальция (чаще 10–20 мл). Ввиду кратковременности эффекта (2–3 часа) рекомендуется одновременно вводить внутримышечно 40–100 ед. (2–5 мл) паратиреоидина. При тяжелом течении гипопаратиреоза суточная доза может возрастать до 100 ед.

В межприступном периоде применяются препараты кальция, паратирин, эргокальциферол (витамин D2). Надо помнить, что длительное применение паратиреоидина ограничено из‑за аллергических реакций. С целью профилактики аллергии и резистентности к препарату рекомендуется проводить курс лечения в течение 1.5–2 месяцев с перерывом 3–5 месяцев. Назначают по 1–2 мл в день или через день, из препаратов кальция назначают его соли, при этом содержание кальция различное: кальция хлорид содержит 25% кальция, глюконат кальция – 9%, лактат кальция – 13%. Данные препараты выпускаются в таблетках по 0.5 г, суточная доза до 2 г в день. Кальция хлорид можно применять внутрь в виде 10% раствора по 10 мл 3 раза в день.

Глюконат кальция выпускается также в ампулах в виде 10% раствора по 10 мл и вводится внутривенно или внутримышечно. Значение в лечении имеют препараты витамина D, которые усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, стимулируют его мобилизацию из костей. Наиболее эффективны препараты витамина D3: ЮН D3 – ЮН холекаль‑ циферол, оксидевит, αкальцидиол, которые выпускаются в масляном растворе в дозах 1, 0.5 и 0.25 мкг в капсулах для перорального применения, и 1.25(OH)2D3 – 1.25(ОН) 2 холекальциферол, рокалтрол, выпускаемый в тех же дозах и формах, а также в виде масляного раствора, содержащего 2 мкг/мл (0.1 мкг в 1 капле). В остром периоде суточная доза может составлять 2–4 мкг на 2 приема, поддерживающая – 0.5–1 мкг/сут.

Сохраняет определенное значение лечение витамином D2 (эргокальциферол), в спиртовом (200 тыс. ЕД/мл) и масляном (200, 50, 25 тыс. ЕД/мл) растворах. В остром периоде назначают по 200–400 тыс. ЕД/мл, поддерживающая доза – 25–50 тыс. ЕД/мл.

Широко используется лечение 0.1 % масляным раствором дигидротахистерола (тахистин, AT‑10 в капсулах), 1 мл которого содержит 1 мг дигидротахистерола. В остром периоде назначают по 1–2 мг каждые 6 ч, поддерживающая доза – 0.5–2 мл в день (подбирается индивидуально). Лечение проводят под контролем исследования уровня кальция в крови во избежание передозировки и развития гиперкальциемии, которая сопровождается полиурией, сухостью во рту, жаждой, слабостью, головной болью, тошнотой, болями в животе, запорами.

При обнаружении гиперкальциемии необходимо отменить прием препаратов кальция и уменьшить дозу или отменить препараты, повышающие его содержание в крови, а также провести лечение как при гиперкальциемическом кризе.

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты), с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов особенно необходим в период тетании. Желательно введение с пищей эргокальциферрола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке. Для купирования гипомагнезиемии при гипопаратиреозе назначают магния сульфат в 25% растворе по 10–20 мл внутримышечно, при алкалозе – аммония хлорид до 3–7 г/сут. Используют с целью симптоматической терапии седативные и противосудорожные препараты (хлоралгидрат в клизме, люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты), с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов особенно необходим в период тетании. Желательно введение с пищей эргокальциферрола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке. Для купирования гипомагнезиемии при гипопаратиреозе назначают магния сульфат в 25% растворе по 10–20 мл внутримышечно, при алкалозе – аммония хлорид до 3–7 г/сут. Используют с целью симптоматической терапии седативные и противосудорожные препараты (хлоралгидрат в клизме, люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.

Гиперпаратиреоз.

Гиперпаратиреоз (ГПТ, фиброзно‑кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена) – заболевание, связанное с патологической гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) ги‑ перплазированными или опухолево‑измененными околощито‑ видными железами.

По данным большинства авторов, ГПТ встречается с частотой 1: 1000 человек, женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. ГПТ бывает преимущественно у людей 20–50 лет. Дети, юноши и старики болеют им редко. Однако имеются случаи врожденного первичного ГПТ.

С целью скрининга на ГПТ исследовали уровень кальция сыворотки у 50 000 людей; было обнаружено несколько десятков сывороток с повышенным содержанием кальция. Сравнительно недавно стало известно, что встречается первичный гиперпаратиреоз и с нормокальциемией.