Гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз.

Гипопаратиреоз – это заболевание, связанное с изменением секреции паратиреоидного гормона, характеризующееся выраженными нарушениями фосфорно‑кальциевого обмена.

Гормональную регуляцию фосфорно‑кальциевого обмена осуществляют паращитовидные железы (ПЩЖ), описанные в 1878 году шведским ученым CSandstrom. Функция ПЩЖ состоит в продуцировании и секреции паратгормона (ПТГ) – одного из основных регуляторов обмена кальция и фосфора. У человека имеется две пары паращитовидных желез, и располагаются они на задней поверхности щитовидной железы. Часто встречаются отклонения от нормы, как в расположении, так и в количестве околощитовидных желез. Они могут располагаться в ткани щитовидной железы или вилочковой железы, средостении, позади пищевода, между пищеводом и трахеей, в области бифуркации сонном артерии, перикарде. По данным различных исследований, число добавочных паращитовидных желез доходило до 6–8, а иногда и 12 штук.

Паращитовидныс железы имеют собственную капсулу, но иногда могут быть включены в капсулу щитовидной железы. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется от нижних щитовидных артерий. Венозная сеть располагается на поверхности желез, собирается в стволики, впадающие в вены щитовидной железы, трахеи или пищевода. Околощитовидные железы окружены двухслойной сетью лимфатических капилляров, что дает основание для предположения об оттоке паратгормона не только по венозной сети, но и по каналам лимфатической системы. Вместе с сосудистым пучком отходят нервы – веточки от возвратного и верхнего гортанного нервов. Паренхима желез состоит из железистых клеток – паратиреоцитов, располагающихся в виде отдельных тяжей (трабекул). Основную инкреторную функцию паратиреоцитов выполняют главные (светлые) клетки, в которых образуется паратирин, или паратгормон.

По современным данным, паратирин, кальцитонин и производные витамина D регулируют все этапы обмена кальция (всасывание, депонирование, распределение внутри организма, выведение). Нарушение обмена кальция достаточно часто встречается в популяции. В структуре эндокринологической заболеваемости патология кальциевого обмена занимает одно из ведущих мест наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Прежде чем перейти к изложению заболевайий паращитовидных желез, остановимся на обмене Са⁺⁺ в организме.

Гомеостаз кальция в организме осуществляется в результате взаимодействия околощитовидных желез, почек, скелета и кишечника. Экзогенный кальций проходит через слизистую кишечника и поступает в кровь. Это процесс активного транспорта, в котором участвует специальный "кальций связывающий белок" (кальбийдин). Кальций в организме играет двоякую роль: каталитическую – он участвует в обеспечении клеточной возбудимости в мышце, в коагуляции крови и механическую – он образует неорганическую часть кости, главным образом, в виде гидроксилапатита, который осаждается на ее белковой основе.

Кость непрерывно обновляется – ее центральная часть постепенно заменяется, и новые молекулы кальциевых солей откладываются на ее поверхности. Кости являются основным депо кальция в организме: около 99% каль‑ция и 66% фосфора находится в костной, хрящевой ткани и зубах. Концентрация кальция в плазме крови составляет 2.1–3 ммоль/л, фосфора – 0.65–1.6 ммоль/л. Физиологически активным является ионизированный кальций, и в крови его содержится 1.05–1.5 ммоль/л. Взрослый человек с пищей должен принять 0.8–1.0 г кальция в сутки. У кормящих и беременных женщин потребность в кальции возрастает до 2 г/сут. Обеспеченность организма кальцием может нарушаться при поражении кишечника (нарушается всасываемость кальция), нарушении функции почек (изменяется реабсорбция и фильтрация кальция).

Повышению уровня кальция в крови способствуют гормоны: кортикотропин, соматотропин, глюкокортикоиды, катехоламины, эстрогены, глюкагон. Основными регуляторами метаболизма кальция являются три гормона: паратгормон, кальцитонин и 1.25‑ диоксихолекальциферол. 1.25‑диоксихолекальциферол – прогормон, образуется из природного витамина – холекальциферола, который, прежде чем проявить свою биологическую активность, должен подвергнуться гидроксилированию. Кальцитонин вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы и является антагонистом паратгормона. Паратгормон представляет собой простую полипептидную цепь, состоящую из 84 аминокислотных остатков с молекулярной массой 9500 дальтон. Установлена полная аминокислотная последовательность паратгормона человека, расшифрована структура гена этого гормона и установлена его хромосомная локализация (11 хромосома). Амино‑кислотная последовательность паратгормона человека несколько отличается от таковой других биологических видов, но реакция на этот гормон не обладает видовой специфичностью.

Наиболее физиологически значимым стимулом секреции паратгормона считают гипокальциемию, т. е. снижение содержания кальция в сыворотке крови ниже 2.25–2.55 ммоль/л. Биологические эффекты паратгормона довольно разнообразны и продолжают изучаться. Важнейшими из них, с точки зрения поддержания постоянства внутренней среды организма, является гиперкальциемическое и гипофосфатемическое действие паратгормона. Его гиперкальциемическое действие связано с биологическими эффектами в органах‑мишенях: почках, костной ткани и кишечнике. В почках этот гормон стимулирует усиленную реабсорбцию кальция и подавляет реабсорбцию фосфатов. Кроме того, он индуцирует активность фермента 1‑α‑гидроксилазы, и тем самым синтез активного метаболита витамина D‑1,25‑ диоксихолекальциферола. В костях паратгормон активирует пролиферацию и активность остеокластов.

Гипопаратиреоз впервые описал в 1830 г. Штейнгейм (Sten‑ heim), который наблюдал у больных тетанические судороги, в связи с чем заболевание впоследствии получило название тетании. Заболевание наблюдается чаще у женщин, редко у детей и у людей пожилого возраста.

Гипопаратиреоз.

Этиология

К причинам развития гипопаратиреоидной тетании следует отнести следующие:

1. удаление или повреждение паращитовидных желез во время струмэктомии, вследствие нарушения кровоснабжения, сдавления их гематомой, рубцовой тканью;

2. лучевое повреждение при радиойодтерапии при диффузном токсическом зобе, при опухоли щитовиной железы;

3. удаление аденоматозно измененных паращитовидных желез;

4. воспалительные процессы с вовлечением паращитовидных желез;

5. токсическое влияние;

6. генетические и аутоиммунные факторы как причины идиопатических форм гипопаратиреоза.

Патогенез

В основе патогенеза гипопаратиреоза лежит абсолютный или относительный дефицит паратгормона или паратирина. Абсолютная недостаточность раз‑вивается вследствие удаления паращитовидных желез во время струмэктомии, аутоиммунного поражения, врожденной атрофии, относительная – обусловлена продукцией биологически неактивного паратирина, или резистентностью тканей к его действию.

Причины резистентности к паратирину: дефект переноса кальция, нарушение синтеза или усиление экскреции циклического АМФ, снижение синтеза эргокальциферола, гипомагниемия, хроническая недостаточность почек.

Дефицит паратирина приводит к нарушению обмена кальция и фосфора. Вследствие уменьшения всасывания кальция в кишечнике и снижения его мобилизации из костей развивается гипокальциемия. Повышение уровня фосфора в крови обусловлено снижением экскреции его почками. Снижение в крови уровня ионизированного кальция ведет к повышению нервной и мышечной возбудимости и развитию типичного симптома гипопаратиреоза – тонических судорог. Но надо помнить, что нервномышечная возбудимость зависит еще от рН крови, от степени ионизации кальция, от содержания в крови фосфатов, натрия, калия, магния.

Провоцирующее влияние могут оказывать гиповитаминоз D, различные стрессовые факторы (травма, операция, инфекция, беременность и др.). Патоморфология околощитовидных желез зависит от причины, вызвавшей заболевание. У больных развивается паратиреопривная кахексия, сопровождающаяся атрофией мышц. В сердце и паренхиматозных органах – дистрофические изменения, на слизистой оболочке желудка и тонкой кишки – точечные кровоизлияния и эрозивные участки.

Классификация гипопаратиреоза предложена в 1974 г. О. В. Николаевым и В. Н. Таркаевой.

Различают следующие формы ги‑попаратиреоза:

1. послеоперационная тетания;

2. вторичная тетания при кровотечении, алкалозе, амилоидозе, инфаркте миокарда, туберкулезе;

3. идиопатический гипопаратиреоз, обусловленный врожденным отсутствием желез;

4. псевдогипопаратиреоз на почве генетических дефектов.

По течению различают явную (острую и хроническую) и скрытую (латентную) формы гипопаратиреоза.

Старковой Н. Т. (2002) разработана новая клиникопатогенетическая классификация:

Гипопаратиреоз

• Врожденное недоразвитие или отсутствие ПЩЖ.

• Идиопатический, аутоиммунного генеза.

• Послеоперационный, развившийся в связи с удалением ГПЦЖ.

• Послеоперационный, в связи с нарушением кровоснабжения и иннервации.

• Лучевые повреждения, экзогенные и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоактивным йодом).

• Повреждения ПЩЖ при кровоизлиянии, инфаркте.

• Инфекционные повреждения.