Крупноузловой цирроз печени

Крупноузловой цирроз печени составляет до трети всех циррозов печени и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто хронический аутоиммунный гепатит трансформируется в эту форму цирроза печени. Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления цитолитического синдрома и печеночно‑клеточной недостаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на терминальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый вирусный гепатит или хронический гепатит высокой активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспептический и цитолитический синдромы.

На первом этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), повышение температуры тела, диспептические расстройства, слабость. Степень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса, при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода хронического аутоиммунного гепатита остается характерная для последнего полиорганность поражения, с чем связано и разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего большинства больных устанавливают связь с перенесенным вирусным гепатитом В или С, гепатотропными ядами, отмечают лекарственную непереносимость.

Выявляют характерные особенности развития цирроза:

1. прогрессирующее течение;

2. печеночная недостаточность развивается значительно раньше признаков портальной гипертензии.

На втором этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации внепеченочные признаки выражены в большей степени, нежели у больных мелкоузловым циррозом печени.

В стадии декомпенсации цирроза печени отмечается выраженная желтуха, другие «печеночные» знаки по‑прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит представляет постоянный признак болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные третьего этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализа крови выявляют признаки выраженного печеночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значительное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), 5–10‑кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4–5‑й фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеинемию (резкое увеличение количества γ‑глобулинов и значительное понижение альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гиперспленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом циррозе печени.

Вирусную природу цирроза печени подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени.

Билиарные циррозы

Билиарные циррозы встречаются у 5–10% больных циррозами печени. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз и вторичный билиарный цирроз. Первичный билиарный цирроз поражает почти исключительно женщин, вторичный встречается и у мужчин.

В основе первичного билиарного цирроза лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе вторичного – внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко – длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Вторичный билиарный цирроз чаще всего развивается при «доброкачественной» обструкции (камень, стриктура), поскольку «злокачественная» обструкция (карцинома) приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология первичного билиарного цирроза неизвестна, это аутоиммунное заболевание связано с появлением антител к структурам эпителия желчных протоков.

При первичном билиарном циррозе в печени последовательно протекает ряд стадий:

1. лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных полей;

2. разрушение эпителия желчных протоков;

3. пролиферация мелких желчных ходов и протоков;

4. замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовидные некрозы;

5. соединительнотканные септы, «ложные» дольки.

Клинические особенности билиарного цирроза состоят в доминировании холестатического синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдромов портальной гипертензии и печеночно‑клеточной недостаточности.

На первом этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточивость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит наблюдается лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестических данных складывается мнение о первичном или вторичном билиарном циррозе.

Для первичного билиарного цирроза характерен предшествующий хронический гепатит с холестатическим синдромом, для вторичного – указания на имевшуюся ранее патологию желчевыводящих путей. При вторичном билиарном циррозе, наряду с симптомами холестаза, отмечают симптомы холангита – боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами; при наличии ЖКБ – приступы желчной колики, «атаки» панкреатита в анамнезе.

На втором этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная «бурая» гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы на локтях, подошвах, ягодицах. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек – результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже и выражены слабее, чем при других видах цирроза печени. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Проявления портальной гипертензии отмечают только на поздней стадии болезни. Асцит при билиарном циррозе – поздний симптом.

На третьем этапе диагностического поиска выявляют:

1. лабораторные признаки холестаза;

2. иммунные нарушения, характерные для первичного билиарного цирроза;

3. проявления портальной гипертензии;

4. осложнения;

5. причины внепеченочного холестаза;

6. морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко:

1. гипербилирубинемия достигает высоких цифр, в 5–10 раз превышая норму, преимущественно увеличивается содержание связанного билирубина;

2. значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), γ‑глобулинов и β‑липопротеидов;

3. повышается активность щелочной фосфатазы, ГГТП в сыворотке крови. Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно‑клеточной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде билиарного цирроза подъем активности аминотрансфераз выражен слабо.

При первичном билиарном циррозе закономерно выявляют изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкую гипер‑γ‑глобулинемию, повышение СОЭ (при вторичном билиарном циррозе СОЭ также повышена, но как результат неиммунного воспаления). Весьма специфично для первичного билиарного цирроза появление антимитохондриальных антител в высоком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антимитохондриальных антител: анти‑М‑8 характерны для наиболее прогрессирующих форм заболевания, анти‑М‑9 – для доброкачественных форм заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта и ЭФГДС позволяют выявить расширение вен пищевода. Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как проявление осложнений билиарного цирроза. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляют при рентгенологическом исследовании костей. Рентгенологические проявления билиарной остеопатии ‑ деминерализация костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков.

Инструментальные методы исследования (УЗИ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.

В случае подозрения на опухолевый процесс производят также МРТ, ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить структуру печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Гистологические признаки цирроза определяют по данным биоптата печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции.

Диагноз первичного билиарного цирроза подтверждают следующие признаки:

1. деструктивные изменения междольковых желчных протоков;

2. отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов;

3. холестаз преимущественно на периферии дольки;

4. расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.

При вторичном билиарном циррозе морфологическими критериями служат:

1. расширение внутрипеченочных желчных ходов;

2. некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием желчных «озер»;

3. нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.

Биопсия печени при вторичном билиарном циррозе чревата желчным перитонитом.

Диагностика

Распознавание цирроза печени основано на выявлении:

1. клинических проявлений ведущих симптомов:

• цитолитического;

• печеночно‑клеточной недостаточности;

• портальной гипертензии;

• холестатического;

2. лабораторно‑инструментального подтверждения наличия указанных синдромов;

3. этиологических факторов ;

4. морфологических признаков цирроза печени на начальной, доклинической (при отсутствии основных синдромов) стадии болезни.