Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий.
1. В начальной (компенсированной) стадии цирроза печени, нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не выражена. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели изменены незначительно или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается характерная для цирроза печени картина. Клинически начальная стадия компенсированного цирроза печени – это гепатомегалия и спленомегалия, расширение диаметра v. portae при УЗИ.
2. В стадии декомпенсации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид: пониженного питания, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема, увеличенная бугристая или сморщенная печень, спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки. В этой стадии (декомпенсированной), наряду с портальной гипертензией, выраженными внепеченочными признаками являются клинико‑лабораторные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.
В клинической картине цирроза печени (вне зависимости от его этиологии и формы) принято выделять активность цирротического процесса, что морфологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении цитолитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности.
Поскольку проведение чрескожной пункции показано, главным образом, только на начальной стадии болезни, нецелесообразно на поздних развернутых стадиях и противопоказано при декомпенсации цирроза печени, активность определяют по ряду признаков, к которым относятся:
1. усиление выраженности «внепеченочных знаков»;
2. усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции);
3. повышение активности в сыворотке крови трансаминаз;
4. увеличение содержания γ‑глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.
Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «компенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые, в свою очередь, определяются количеством баллов (табл. 3–4).
Таблица 3–4. Степень тяжести цирроза печени по Чайлд‑Пью (Child‑Pugh)
Показатель | Число баллов | ||
1 | |||
Билирубин (мг%) | <2 | 2–3 | >3 |
Альбумины (г/л) | >3.5 | 2.5 3.5 | <2,5 |
Протромбиновый индекс (%) | >70 | 50 70 | <50 |
Асцит | Отсутствует | Легко контролируется | Трудно (не) контролируется |
Энцефалопатия | Отсутствует | Незначительная | Выраженная |
Сумма баллов по всем показателям:
1. класс А – от 5 до 7;
2. класс В – от 8 до 10;
3. класс С – от 11 и более.
Клиническая картина цирроза печени эволюционирует в зависимости от развития осложнений:
1. кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
2. печеночной энцефалопатии, прекомы и комы;
3. вторичной инфекции (главным образом, пневмонии и асцит‑перитонит);
4. гепаторенального синдрома;
5. трансформации в цирроз‑рак;
6. тромбоза воротной вены;
7. образования конкрементов в желчных путях.
Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных венозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят у 60% больных цирроза печени, а 25% погибает от кровотечения из них. Острая кровопотеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и к развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложение вносит и экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода проявляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5–2 л крови. В ряде случаев первым симптомом служит мелена.
Печеночная энцефалопатия – результат токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии также участвует накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Свой «вклад» вносит повышение концентрации оксимаслянных кислот (? и ?).
Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть: желудочно‑кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфекции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии:
1. субклиническая, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах – «тестах линий и чисел»;
2. I стадия – отмечаются легкая несобранность, беспокойство, нарушение ритма сна, объективно наблюдаются легкий тремор, нарушения координации;
3. во II стадии больные сонливы, дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конечностей);
4. в III стадии больной впадает в сопор, полностью дезориентирован; неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологические рефлексы;
5. IV стадия – кома, ответ на болевые раздражители отсутствует.
При печеночной коме наблюдаются: нервно‑психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез, непостоянными симптомами могут быть: уменьшение в размерах печени и усиление болей в правом подреберье.
Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гиповолемией – кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удалением большого объема асцитической жидкости при абдоминальном парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, к снижению экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции.
Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 624;