Поражение органов‑мишеней

1. Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ‑, ЭхоКГ‑признаки).

2. Ультразвуковые признаки атеросклеротических бляшек или утолщение стенки артерии (толщина слоя интима‑медия ›0,9 мм).

3. Скорость пульсовой волны от сонной до бедренной артерии ›12 м/с.

4. Лодыжечно‑плечевой индекс ‹0,9.

5. Низкая скорость клубочковой фильтрации ‹60 мл/мин (MDRD‑ формула) или низкий клиренс креатинина ‹60 мл/мин (формула Кокрофта‑Гаулта).

6. Небольшое повышение уровня креатинина (1,3–1,5 мг/дл для мужчин или 1,2–1,4 мг/дл для женщин).

7. Микроальбуминурия:

• 30–300 мг/сут;

• соотношение альбумин\креатинин в моче ›22 мг/г для мужчин и ›31 мг/г для женщин.

8. Сахарный диабет:

• глюкоза плазмы натощак ›7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;

• глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы* ›11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (по существу, ассоциированные состояния являются осложнением ГБ)

1. Цереброваскулярные заболевания:

• ишемический, геморрагический инсульт;

• преходящее нарушение мозгового кровообращения.

2. Заболевания сердца:

• ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность.

3. Поражение почек:

• диабетическая нефропатия (при сочетании АГ и сахарного диабета);

• почечная недостаточность;

• протеинурия (›300 мг/сут).

4. Заболевания периферических артерий:

• расслаивающаяся аневризма аорты;

• клинические признаки поражения периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек диска зрительного нерва).

6. Сахарный диабет :

• глюкоза крови натощак ›126 мг/дл;

• глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы* ›198 мг/дл.

В зависимости от степени повышения систолического АД, пола, возраста, курения, уровня холестерина у больных ГБ (при отсутствии ИБС) может быть проведена экспресс‑оценка уровня риска. Для Российской Федерации по системе стратификации SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation – шкала оценки риска смертельного сердечно‑сосудистого заболевания в течение десяти лет) оценивается только риск от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение ближайших 10 лет:

1. низкий уровень риска – менее 5%;

2. средний уровень риска – 5–9%;

3. высокий уровень риска – 10–14%;

4. очень высокий уровень риска – ›15%.

Систему стратификации SCORE целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на Фремингемской модели лишь после проведения полного дополнительного (клинико‑инструментального и биохимического) обследования больного.

Вероятность развития сердечно‑сосудистых осложнений и смерти от них в течение ближайших 10 лет составляет при низком риске ‹15%, среднем риске – 15–20%, высоком риске – 20–30%, очень высоком риске – ›30%.

В таблице 2–8 представлена стратификация риска у больных ГБ при условии полного обследования (включая УЗИ сердца и сосудов).

Различия величин риска (в процентах) в модели SCORE и Фремингемской модели обусловлены тем, что в последней более полно учтены изменения органов, развивающиеся при ГБ, а также наличие сахарного диабета и метаболического синдрома (центральное или андроидное ожирение в сочетании с нарушениями липидного и углеводного обменов).

На первом этапе диагностического поиска полученная информация позволяет выявить сам факт повышения АД или же сделать предположение о возможности АГ, а также предположительно определить стадию развития болезни, оценить эффективность проводимой терапии. Вместе с тем следует помнить, что весьма часто больные, несмотря на несомненное повышение АД, никаких жалоб могут и не предъявлять и даже не знать, что у них повышено АД (согласно международным исследованиям, лишь 35–60% людей знают о наличии у них АГ).

Таблица 2–8. Стратификация риска у больных с гипертонической болезнью

1. Появление жалоб на повышенную утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности свидетельствует о выраженности функционального компонента (невротические симптомы), а при длительном существовании болезни – о возможном присоединении атеросклероза сосудов головного мозга. Головная боль – один из симптомов АГ и длительное время может быть единственным (но и необязательным) признаком ГБ.

2. Боли в области сердца у больного ГБ имеют разнообразный генез. Их возникновение часто совпадает с резким повышением АД (гипертоническими кризами). Типичные приступы стенокардии у пожилых пациентов при длительной ГБ в большинстве случаев обусловлены развитием ИБС.

3. Жалобы больного на ощущение «перебоев» в работе сердца, указание на наличие тех или иных симптомов сердечной недостаточности (одышка, удушье, отеки, увеличение печени) характерны для одного из осложнений ГБ. Появление экстрасистолии на фоне длительного приема мочегонных средств может быть результатом побочного действия салуретиков.

4. Стабильно высокое диастолическое давление в сочетании с тяжелым поражением сосудов глазного дна и азотемией, трудно поддающееся лекарственной терапии, необходимо дифференцировать от симптоматической (нефрогенной) гипертензии.

5. Раннее развитие церебральных и кардиальных нарушений (мозговой инсульт, ИМ, нарушение зрения), признаков хронической почечной недостаточности при наличии АГ присуще злокачественному течению ГБ. Течение АГ с кризами более характерно для ГБ, нежели для почечной гипертензии, но не позволяет исключить наличие, в частности, симптоматической гипертензии при феохромоцитоме (достоверный диагноз устанавливают после проведения специальных исследований на третьем этапе диагностического поиска).

6. Длительное течение ГБ без развития осложнений, эффективность медикаментозной терапии, позволяющей поддерживать АД на уровне нормы, свидетельствуют о доброкачественном течении ГБ.

7. Оценку эффективности проводимой ранее терапии осуществляют с целью дальнейшего подбора оптимальной гипотензивной терапии.

На втором этапе диагностического поиска можно выявить следующие факты, необходимые для постановки диагноза:

1. основной диагностический критерий – повышение АД;

2. гипертрофию миокарда левого желудочка и другие изменения со стороны сердца;

3. симптомы заболеваний, сопровождающих АГ;

4. осложнения ГБ.

Во многих случаях начало ГБ остается незамеченным, так как ранние подъемы АД, как правило, не сопровождаются субъективной симптоматикой. На I стадии ГБ физическое обследование не выявляет патологии. Повышение АД у пациента часто бывает случайной находкой (при диспансеризации населения, популяционных исследованиях, определении годности к военной службе, обращении к врачу по поводу совершенно иных заболеваний).

С целью исключения гипердиагностики АГ при изменении АД надо соблюдать следующие правила:

1. правильно измерять АД (положение руки, наложение манжеты);

2. считать истинными цифрами АД самые низкие при троекратном измерении с короткими интервалами;

3. сопоставлять полученные величины АД с нормальными показателями;

4. АД необходимо измерять на обеих руках, на ногах, в положении больного лежа и стоя.

Соблюдение этих правил поможет заподозрить синдром Такаясу (значительный подъем АД на одной руке), коарктацию аорты (АД на руках выше, чем на ногах). Более точные показатели АД можно получить при проведении суточного мониторирования АД с помощью специального прибора‑монитора. Больному на плечо накладывают манжетку, соединенную с регистрирующим устройством, прикрепляемым к поясу больного. Спустя сутки прибор снимают, регистрирующее устройство присоединяют к компьютеру, который дает распечатку показателей АД в течение каждого часа (за сутки); отдельно регистрируется систолическое АД, диастолическое АД и среднее АД, а также ЧСС. Определяется доля повышенного АД в процентах отдельно за ночь и день; определяется также ряд других производных показателей. Суточное мониторирование АД проводится также после назначения антигипертензивной терапии для определения ее эффективности.

Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка обусловлены дилатацией и гипертрофией левого желудочка, развитие которой позволяет отнести ГБ как минимум ко II стадии заболевания. Акцент II тона над аортой в значительной степени зависит от величины АД.

При физическом обследовании больного могут быть выявлены разнообразные симптомы, которые позволят заподозрить симптоматический характер АГ и наметить пути уточнения диагноза с помощью специальных лабораторно‑инструментальных методов обследования на третьем этапе диагностического поиска.

При обследовании могут быть выявлены осложнения, которые развиваются в III стадии ГБ и связаны с поражением сердца, головного мозга, почек:

1. коронарный атеросклероз может сопровождаться нарушением сердечного ритма и проводимости, явлениями хронической сердечной недостаточности (вначале появляется одышка, затем влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, увеличенная болезненная печень, отеки на ногах): развиваясь остро (на высоте подъема АД), сердечная недостаточность может проявляться симптомами отека легких;

2. у больных ГБ III стадии могут выявляться динамические и органические изменения мозгового кровообращения:

• нарушение двигательной функции верхних и нижних конечностей с изменением чувствительности в этих же областях;

• нарушение эмоциональной сферы, памяти, сна, речи (различные когнитивные расстройства);

3. симптомы почечной недостаточности при адекватной длительной медикаментозной терапии развиваются редко.

Объем информации, получаемой на втором этапе диагностического поиска, во многом зависит от стадии заболевания. Он существенно возрастает при увеличении длительности болезни и стадии болезни. После второго этапа диагноз ГБ становится более достоверным, но окончательный диагноз можно поставить только с учетом данных лабораторно‑инструментальных методов исследования.

На третьем этапе диагностического поиска проводят исследования, которые позволяют:

1. дать точную оценку состояния сердца, почек, органа зрения, мозгового кровообращения и точно определить стадию ГБ;

2. установить первичность повышения АД и отвергнуть существование заболеваний, сопровождающихся симптоматической АГ.

Все исследования, которые проводят на третьем этапе диагностического поиска, можно разделить на две группы – обязательные исследования и исследования по показаниям (специальные методы); кроме того, в ряде случаев выполняют углубленное исследование.