Клиническая картина. При предсердно‑желудочковой блокаде I и II степени с периодами Самойлова‑Венкебаха никаких клинических проявлений обычно не наблюдается

При предсердно‑желудочковой блокаде I и II степени с периодами Самойлова‑Венкебаха никаких клинических проявлений обычно не наблюдается. Врач должен, однако, следить за больным и его ЭКГ, так как возможны углубление блокады и переход ее в полную блокаду.

На первом этапе диагностического поиска при полной предсердножелудочковой блокаде (и неполной блокаде II степени с коэффициентом проведения 2\1, 3\1) выявляют жалобы на редкое сердцебиение, головокружение, слабость, головные боли, иногда приступы стенокардии, одышку. Эти жалобы обусловлены нарушением кровоснабжения мозга и сердца. Больные могут отмечать эпизоды потери сознания (синдром Морганьи‑АдамсаСтокса).

В анамнезе следует выявлять признаки основного заболевания, а также все относящиеся к предсердно‑желудочковой блокаде: давность появления редкого пульса, прямые признаки блокады (ранее регистрировавшиеся ЭКГ), проводившееся лечение и его эффективность.

На втором этапе, кроме данных, обусловленных основным заболеванием, выявляют симптомы, обусловленные самой предсердно‑желудочковой блокадой:

1. при аускультации определяют брадикардию с правильным или неправильным ритмом; «пушечные» тоны сердца (при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми);

2. возможен резкий подъем систолического АД (иногда до 200–300 мм рт.ст.) при атеросклерозе аорты, связанный с увеличением ударного выброса, объясняемым большой диастолической паузой и гемодинамическим «ударом» (не компенсируемым растяжением аорты вследствие потери ею эластических свойств).

Может наблюдаться сердечная недостаточность, обусловленная как основным заболеванием, так и самой предсердно‑желудочковой блокадой (обычно сердечная недостаточность развивается при значительном снижении ЧСС – ниже 30 в минуту).

Окончательный диагноз предсердно‑желудочковой блокады ставят на третьем этапе, после проведения ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет:

1. оценить максимальную степень предсердно‑желудочковой блокады, брадикардии;

2. зафиксировать эпизоды преходящей предсердно‑желудочковой блокады, оценить их связь с приемом медикаментов, временем суток, другими факторами;

3. уточнить показания к установке ЭКС.

Весьма важно выявление желудочковой эктопии (экстрасистолии), которая может стать предшественником фибрилляции желудочков.

Кроме ЭКГ проводят лабораторно‑инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз основного заболевания.

Наиболее серьезным осложнением полной предсердно‑желудочковой блокады служит синдром Морганьи‑Адамса‑Стокса: внезапная потеря сознания, остановка сердечной деятельности и дыхания, цианоз, судороги. На ЭКГ отмечается фибрилляция желудочков или асистолия. Приступ может закончиться спонтанным восстановлением ритма или смертью больного. Приступу Морганьи‑Адамса‑Стокса может предшествовать желудочковая экстрасистолия на фоне полной предсердно‑желудочковой блокады или прогрессирующее замедление идиовентрикулярного ритма.

Лечение

Возможно консервативное (медикаментозное) и хирургическое (имплантация ЭКС) лечение.

При консервативном лечении применяют холинолитики (атропин, белладонна*), β‑адреномиметики (норэпинефрин, эфедрин), нифедипин, теофиллин. Холинолитики и симпатомиметики могут улучшать предсердно‑желудочковую проводимость, учащать идиовентрикулярный ритм, однако действие их обычно слабое и недостаточно эффективное, в связи с чем в настоящее время их используют на этапе перед имплантацией ЭКС.

Необходима также этиотропная терапия, если есть основание предполагать, что блокада вызвана каким‑либо заболеванием сердца (чаще миокардит, ИМ).

Учащающая стимуляция сердца с помощью ЭКС может быть временной (путем трансвенозного введения электрода в сердце) или постоянной (установка ЭКС на длительный срок с подшиванием аппарата в мышечном ложе или подкожной клетчатке и фиксацией электродов в сердце).

Во всех современных стимуляторах предусмотрен режим работы «по требованию» (включение ЭКС при возникновении асистолии или снижении ЧСС ниже заданного предела), это очень важно, если учесть возможность спонтанного восстановления ритма и нежелательность интерференции двух ритмов – собственного и стимулятора, что чревато возникновением серьезных осложнений вплоть до фибрилляции желудочков. Предпочтительна имплантация двухкамерного стимулятора с расположением электродов в правом предсердии и желудочке, что обеспечивает сохранность естественной последовательности сокращения камер сердца и сохранность гемодинамики.

Предсердно‑желудочковая блокада I степени, даже остро возникшая, не требует специальной терапии. Проводят лечение основного заболевания и более осторожно назначают медикаменты, угнетающие предсердно‑желудочковую проводимость (контроль ЭКГ).

Предсердно‑желудочковая блокада II степени типа Мобитц I (с периодами Самойлова‑Венкебаха) требует в случае острого развития назначения прежде всего этиотропной терапии. С целью профилактики ее дальнейшего углубления возможно применение холинолитиков и симпатомиметиков: атропин по 8–10 капель 0,1% раствора 4–6 раз в сутки, изопреналин по 2,5 мг 4–6 раз в сутки. В случаях остро возникшей блокады можно назначать преднизолон 20–30 мг/сут и более. Иногда эти средства устраняют и периоды Самойлова‑Венкебаха при остро возникшей блокаде. При хроническом течении специальной терапии не требуется, показано наблюдение.

«Свежая» предсердно‑желудочковая блокада II степени типа Мобитц II требует срочной госпитализации ввиду вероятных нарушений гемодинамики и опасности прогрессирования (перехода в полную блокаду); может встать вопрос об имплантации ЭКС. Хроническое течение таких блокад встречается редко, чаще вскоре развивается полная предсердно‑желудочковая блокада, в связи с чем, не дожидаясь ее появления, больным имплантируют ЭКС.

При предсердно‑желудочковой блокаде III степени, обнаруженной впервые, необходима госпитализация и, как правило, срочная имплантация ЭКС.

Полная предсердно‑желудочковая блокада на уровне АВ‑системы (интранодальная) с относительно частым ритмом из ствола пучка Гиса нередко проходит сама (при ИМ, интоксикации сердечными гликозидами). В случае ее сохранения показано внутривенное введение β‑адреномиметиков: изопреналин (изадрин^*), эфедрина. Атропин обычно неэффективен. В острых случаях назначают преднизолон по 20–30 мг/сут и более внутрь (или внутривенно 90‑ 180–300 мг и более). Вопрос об имплантации постоянного ЭКС решают индивидуально.

При остро возникшей блокаде возможна временная (трансвенозная) установка наружного ЭКС. Временную стимуляцию налаживают и при угрозе возникновения полной предсердно‑желудочковой блокады (прогрессирующая предсердно‑желудочковая блокада; предсердно‑желудочковая блокада III степени с ЧСС менее 40 в минуту; предсердно‑желудочковая блокада II степени типа Мобитц II; предсердно‑желудочковая блокада II степени типа Мобитц I при переднем ИМ; остро развившаяся двухпучковая блокада).

Асимптомная хроническая предсердно‑желудочковая блокада III степени с ЧСС выше 40 в минуту служит относительным показанием к установке постоянного ЭКС, однако пытаться устранять ее медикаментозно не следует, так как ее неизбежный возврат может сопровождаться длительной преавтоматической паузой.

Следует отметить, что выраженная дисфункция миокарда с застойной сердечной недостаточностью, некорригированные пороки сердца служат относительным противопоказанием к установке постоянного ЭКС, который сам по себе способствует развитию сократительной дисфункции миокарда (синдром кардиостимулятора). Это связано с нарушением естественной последовательности возбуждения при работе ЭКС (с развитием систолы желудочков при открытых предсердно‑желудочковых клапанах и ретроградным забросом крови).

Среди других проявлений синдрома – быстро возникающая усталость при физической нагрузке, обусловленные низким минутным объемом неврологические расстройства (головные боли, головокружения), аритмии, ощущение пульсации. Путем перепрограммирования ЭКС часть симптомов устраняют.

При инфранодальной блокаде с целью учащения ритма используют β‑адреномиметики: изопреналин (изадрин^*) по 2,5 мг 5–6 раз в день.

Имплантацию ЭКС производят по следующим показаниям:

1. приступы Морганьи‑Адамса‑Стокса;

2. снижение ЧСС ниже 40 в минуту;

3. наличие периодов асистолии ›=3 с, даже одиночных (выявляются обычно при холтеровском мониторировании ЭКГ);

4. прогрессирующие нарушения гемодинамики или коронарного кровообращения;

5. признаки активации конкурентных идиовентрикулярных центров;

6. высокое систолическое АД, приводящее к тягостной субъективной симптоматике (сильные головные боли);

7. расширение комплекса QRS ‑ более 0,14 с;

8. бифасцикулярная блокада, обусловленная сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса;

9. предсердно‑желудочковая блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое ввиду предсердножелудочковой блокады невозможно.

В реальной клинической практике всем больным с предсердно‑желудочковой блокадой II степени типа Мобитц II и предсердно‑желудочковой блокадой III степени имплантируют ЭКС.

Приступы Морганьи‑Адамса‑Стокса служат показанием к реанимационным мероприятиям: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная дефибрилляция или стимуляция сердца (в зависимости от причины приступа) с последующим внутривенным введением 5% раствора гидрокарбоната натрия, изопреналина (изадрин), установкой пейсмекера и т. д.

Прогноз

При предсердно‑желудочковой блокаде I степени прогноз благоприятный. При предсердно‑желудочковой блокаде степени прогноз при своевременной диагностике и установке ЭКС относительно благоприятен и определяется основным заболеванием.

Профилактика

Основное направление профилактики – активное лечение заболевания, приводящего к нарушению проводимости.