Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главный из которых – табакокурение. Заболевание протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, а также с формированием эмфиземы и характеризуется частично обратимым или необратимым ограничением скорости воздушного потока. ХОБЛ индуцирует особая воспалительная реакция, отличающаяся от воспаления при бронхиальной астме, существующая независимо от тяжести заболевания и оказывающая влияние на весь организм в связи со значительным системным эффектом. Болезнь развивается у предрасположенных лиц, манифестирует кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой и имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Начиная с 2005 г. в определение ХОБЛ предлагают вносить следующую фразу: «ХОБЛ – болезнь, которую можно предотвратить и лечить».

ХОБЛ относят к распространенным заболеваниям.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 случая на 1 тыс., среди женщин – 7,33 случая на 1 тыс. Среди заболевших преобладают лица в возрасте старше 40 лет.

В России к 2005 г. насчитывали около 2,4 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздрава Российской Федерации), но в действительности их число может превышать 16 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

ХОБЛ относят к заболеваниям с очень высокой смертностью. Так, по данным ВОЗ, в 2001 г. с учетом численности населения Земли около 6,1 млрд человек смертность от ХОБЛ составила около 45 случаев на 100 тыс. населения.

Классификация

ХОБЛ классифицируют по степени тяжести (стадиям). Выделяют четыре стадии заболевания.

Согласно международным рекомендациям (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), 2003), определяющий и объединяющий признак всех стадий ХОБЛ – снижение соотношения ОФВ₁ и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70%, характеризующееся ограничением экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ, служит значение ОФВ₁, определяемое после назначение бронхолитических показателей). В соответствии с ним выделяют легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течения.

1. Стадия I. Легкое течение ХОБЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ ‹70%. На этой стадии больной может не замечать, что у него нарушена функция легких. Обструктивные нарушения выражены незначительно – ОФВ₁ ›80% должной величины. Обычно, но не всегда, возникают хронический кашель и отделение мокроты. В связи с вышеизложенным, только в 25% случаев заболевание диагностируют своевременно (данные Европейского респираторного общества), т. е. на этой стадии развития ХОБЛ.

2. Стадия II. ХОБЛ среднетяжелого течения. ОФВ₁/ФЖЕЛ ‹70%. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания. Она характеризуется усилением обструктивных нарушений (50% ‹ ОФВ₁ ‹80% должной величины). Отмечают усиление симптомов заболевания и одышки, возникающей при физической нагрузке.

2. Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ₁/ФЖЕЛ ‹70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30% ‹ ОФВ₁‹50% должной величины), нарастанием одышки и частыми обострениями.

3. Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ ‹70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ₁ ‹30% должной величины или ОФВ₁ ‹50% должной величины при дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Этиология

Основные факторы риска развития ХОБЛ:

1. курение (активное и пассивное);

2. воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO₂, NO₂, черный дым и др.);

3. атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

4. наследственная предрасположенность (чаще всего – дефицит а₁‑антитрипсина);

5. болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет – наиболее важный фактор риска развития ХОБЛ. Лишь в 10% случаев ХОБЛ связана исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.

Патогенез

Табачный дым и токсические газы оказывают раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинергических механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся посредством бронхоспастических реакций.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до их полной остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, развивается мукостаз, вызывающий блокаду мелких воздухоносных путей. В дальнейшем это создает оптимальные условия для заселения микроорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) служит развитие особого хронического воспаления, биологическим маркером которого считают нейтрофил. Наряду с нейтрофилами, в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т‑лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и служат основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов. Они выделяют большое количество миелопироксидазы, нейтрофильной эластазы и металлопротеаз, которые, наряду с интерлейкинами и фактором некроза опухоли, служат основными медиаторами воспаления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз‑антипротеолиз» и «оксиданты‑антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс, способствующий, в свою очередь, выделению большого числа свободных радикалов в воздухоносные пути. В связи с этим происходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого количества протеаз нейтрофилами приводит к повреждению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы, что в совокупности и приводит к ограничению скорости воздушного потока. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется вследствие обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиального фиброза и эмфиземы с изменением механики дыхания) компонента. На первых этапах развития ХОБЛ бронхиальная обструкция связана преимущественно с обратимым компонентом. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основное отличие развития ХОБЛ от хронического бронхита состоит в том, что эмфизема – не осложнение, а симптом заболевания, формирующийся одновременно с изменениями в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают выраженные вентиляционно‑перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживают в хрящевых (диаметр более 2 мм) и дистальных (менее 2 мм) бронхах 9–17‑й генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания обнаруживают повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т‑лимфоцитов.

Помимо этого оксидативный стресс и это особое хроническое воспаление влияют не только на органы дыхания, но и оказывают общее системное воздействие, вовлекая в процесс так называемые органы‑мишени: скелетные мышцы, кости, эндотелий сосудов, органы кроветворения и др.