Органолептическое исследование дает представление о цвете, прозрачности и запахе мочи.

Цвет. В норме цвет мочи соломенно‑желтый. Это обусловлено содержанием в ней урохромов. Темно‑коричневого цвета моча (цвет пива) бывает при желтухах. Красный цвет мочи наблюдается при наличии в моче большого количества эритроцитов – макрогематурии. При алкаптонурии моча при стоянии на воздухе становится черной. Это связано с наличием в моче гомогентизиновой кислоты – продукта аномального обмена аминокислот тирозина и фенилаланина. Содержание в моче лимфы (хилурия) делает ее похожей на молоко. Изменение цвета мочи возникает иногда при употреблении в пищу некоторых пищевых продуктов и медикаментов. Красный цвет может быть обусловлен наличием антоцианинов (свекольных или ягодных), высокой концентрацией уратов, присутствием пиридина, фениндиона, порфирина или фенолфталеина. Уробилин придает моче красновато‑бурую окраску. Метиленовый синий окрашивает мочу в синий цвет.

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутной моча бывает при большом содержании в ней кристаллов солей, бактерий или клеточных элементов.

Запах. В норме моча имеет слабый специфический запах. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом моча пахнет ацетоном («яблочный» запах»). При циститах и при длительном стоянии у мочи запах аммиака. Он образуется при разложении мочевины микроорганизмами. Гнилостный запах бывает при гангренозных процессах в мочевыводящих путях.

2. Физико‑химическое исследование

Относительная плотность мочи: обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мочой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.). Больше всего повышает плотность мочи глюкоза, поэтому у больных сахарным диабетом плотность мочи высокая. В норме относительная плотность колеблется в широких пределах (1,001‑1,040) в зависимости от водно‑солевого режима в течение дня, среднее ее значение у здорового человека – 1,015‑1,025. Она определяется при помощи ареометра‑урометра. Выделение мочи постоянно низкой плотности (‹1,010) может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концентрационной функции почек. Плотность мочи выше 1,030 может быть, как уже отмечалось, при высоком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма.

Кислотность (рН мочи). Этот показатель зависит от многих факторов, но, прежде всего, от питания больного. В обычных условиях реакция мочи слабокислая или нейтральная, рН=5‑7. При преобладании в рационе мясной пищи моча становится кислой. При употреблении преимущественно молочной и растительной пищи моча ощелачивается.

Содержание белка в моче (протеинурия). У здорового человека в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве, по данным различных авторов, выделяется небольшое количество его (от 30 до 150 мг). Экскреция белка вышеуказанных допустимых норм в большинстве своем свидетельствует о патологии почек. Хотя могут быть и другие причины появления белка в моче. Можно, в частности, выделить следующие пути поступления белка в мочу: – преренальный – не связанный с непосредственным поражением почек. Наиболее наглядный пример – синдром разможжения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избыток его поступает в мочу:

Ренальный:

1. клубочковый – связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличением ее проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна;

2. канальцевый – связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;

постренальный – связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущившегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов).

По длительности выделения протеинурия делится на постоянную (при патологии почек) и преходящую (ситуационную). К последней можно отнести протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, появляющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время лихорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, пальпаторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).

По содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на умеренную – до 1 г в сутки, средней выраженности – от 1 до 3 г в сутки и выраженную – более 3 г в сутки.

В зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на селективную (избирательную) и неселективную (неизбирательную). Эта характеристика связана с выраженностью повреждения базальной мембраны клубочков. Когда изменения значительные, через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины). Эта протеинурия называется неселективной, она наблюдается обычно при тяжелом гломерулонефрите. Если поражения клубочкового фильтра несущественны, то в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины) – это селективная протеинурия. Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.

Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные методы.

1. Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.

2. Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6‑8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.

3. Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на нее исследуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вследствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента наслоения мочи, то в данной моче содержится 0,033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга‑Робертса‑Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2‑й минуте. Затем 0,033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.

4. Экспресс‑метод с помощью индикаторных тест‑полосок (dipstix).

Глюкоза. В норме в моче содержится небольшое количество глюкозы, которое обычными тестами не выявляется. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Это бывает, прежде всего, при сахарном диабете. Но у здоровых может иногда наблюдаться кратковременная глюкозурия при стрессах (эмоциональная глюкозурия). Для определения глюкозы в моче применяется:

1. Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный осадок.

2. Метод Альтгаузена: кипятят мочу с едким натрием. При наличии глюкозы происходит окрашивание в желтый цвет.

3. Глюкозооксидазный тест: в мочу опускают специальную индикаторную полоску и наблюдают изменение ее цвета.

4. Проба Гайнеса с гидратом окиси меди – Сu(OH)2: при наличии глюкозы образуется оранжевое окрашивание.

5. Рефрактометрический метод – количественное определение глюкозы с помощью рефрактометра.

Кетоновые тела. В норме они содержатся в очень небольшом количестве и не определяются. Появляются они чаще всего при декомпенсированном сахарном диабете. Используют качественную реакцию с нитропруссидом натрия – пробу Ланге: при наличии кетоновых тел появляется фиолетовое окрашивание.

Уробилиноиды. Это продукты обмена билирубина. В норме они содержатся в моче в небольшом количестве. Для их определения используют пробу Нейбауэра: при наличии уробилиноидов в моче при добавлении реактива Эрлиха образуется красное окрашивание. Кроме этого, используют пробу Флоранса и Богомолова.

Билирубин. В норме в моче не содержится. Он появляется при механической и паренхиматозной желтухе. Проводят пробу Розина: на мочу наслаивают раствор Люголя и при наличии билирубина возникает зеленое кольцо.

3. Микроскопия осадка мочи. Осадок получают после центрифугирования мочи. Выделяют организованный и неорганизованный осадки. К элементам организованного осадка относятся эпителиальные клетки, клетки крови (лейкоциты, эритроциты), цилиндры.

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или их не более 1‑2 клеток на несколько полей зрения. Наличие увеличенного количества эритроцитов называется гематурией. Бывает микрогематурия (эритроциты выявляются только микроскопически) и макрогематурия (визуальное окрашивание мочи в красный цвет). Различают «свежие» (неизмененные) и «выщелоченные» (измененные) эритроциты. Неизмененные характерны для кровотечений любого происхождения (травмы, распадающийся рак, мочекаменная болезнь). Измененные эритроциты не содержат гемоглобина и они чаще почечного происхождения (основной признак гломерулонефритов).

Лейкоциты. В норме в одном поле зрения у мужчин 1‑2 лейкоцита, у женщин – до 5. Увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитурия. Она характерна для бактериального воспаления мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит). Для уточнения источника клеток крови, в первую очередь лейкоцитов, применяют трехстаканную пробу Томпсона. Больной поочередно мочится в 3 сосуда и распределяет весь диурез таким образом, чтобы начальная порция попала в 1‑ю банку, средняя – во вторую, а конец диуреза – в 3‑ю банку. Если лейкоциты в 1‑й порции – они из уретры, а в последней – из мочевого пузыря. Если клеточные элементы равномерно распределены во всех трех порциях, то их источником являются почки.

Цилиндры. Они образуются в канальцах и представляют своеобразные слепки цилиндрической формы. Обнаружение цилиндров в моче – цилиндрурия. Как правило, это патологический признак. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма‑Хорсфалла и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает у лиц, принимающих диуретики, при температуре тела и физической нагрузке, но особенно значительно – при заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией.

Эритроцитарные цилиндры образуются при гематурии почечного происхождения. Лейкоцитарные цилиндры обычно обнаруживаются при пиелонефрите. Зернистые цилиндры встречаются при самых разнообразных заболеваниях почек и сходны с эритроцитарными цилиндрами, но образованы гемолизированными клетками. Клеточные цилиндры – это гиалиновые или зернистые цилиндры, содержащие клетки почечных канальцев, а при остром пиелонефрите – полиморфноядерные лейкоциты. Восковидные цилиндры представляют аморфную массу восковидного цвета. Есть мнение, что они образуются из гомогенизированного почечного эпителия, потерявшего клеточную структуру, и появление их – признак хронических дегенеративных изменений в почечных канальцах.

Эпителиальные клетки. Плоский эпителий выстилает уретру, влагалище и в нормальной моче встречаются единичные (2‑3 в поле зрения) клетки, попадающие из наружных половых органов. Переходный эпителий выстилает мочевой пузырь, мочеточник, лоханку. В норме в моче отсутствует. Появление его в моче может быть при пиелонефрите, цистите.

Клетки почечного эпителия указывают на поражение канальцев, которое бывает при тяжелых гломерулонефритах и токсических поражениях почек.

Неорганизованные элементы осадка ‑ это кристаллы солей. В кислой моче выпадают в осадок соли щавелевой (оксалаты), мочевой (ураты) и гиппуровой кислот, в щелочной – аморфные фосфаты и трипельфосфаты. Умеренная кристаллурия – обычное явление у здорового человека. Выраженная кристаллурия – признак мочекислого диатеза, а также возможный фон для формирования мочекаменной болезни.

В тех случаях, когда исследование мочевого осадка в одиночных анализах не позволяет провести грань между нормой и патологией, рекомендуется пользоваться подсчетом абсолютного количества форменных элементов в моче, собранной за определенный промежуток времени:

1. проба Аддиса‑Каковского – самый старый метод количественной оценки мочевого осадка. Предполагает подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 2200, предварительно опорожнив мочевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются форменные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоцитов и до 20000 цилиндров. Из‑за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.

2. проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверхностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично надосадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лейкоцитов.

3. проба А.З.Нечипоренко – наиболее простая в выполнении, получившая широкое распространение не только в странах СНГ, но и за рубежом. Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроцитов не должно превышать 1000 (1х106/л), лейкоцитов – 2000 (2х106/л), гиалиновых цилиндров – до 20 (2х104/л).

Профессор С.И. Рябов считает, что наиболее информативным в обследовании почечного больного является хорошо выполненный общий анализ мочи. По его мнению, разумнее иметь 3‑5 повторных анализов мочи, так как повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о патологии.

Биохимическое исследование крови : наибольшую информативность имеет определение продуктов азотистого обмена. В норме содержание мочевины 2,5‑8,3 ммоль/л, мочевой кислоты 0,24‑0,50 ммоль/л, креатинина 0,088‑0,176 ммоль/л, индикана 0,87‑3,13 мкм/л. Остаточный азот (азот крови за вычетом азота белка) составляет 14,2‑28,5 ммоль/л.