ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляют угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности. Своевременная диагностика, правильная хирургическая тактика на этапах оказания медицинской помощи, применение микрохирургической техники, комплексная восстановительная терапия позволяют улучшить результаты лечения этих больных.

Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые К открытым относятся резаные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные раны, к закрытым ‑ сотрясение, ушиб, сдавленно, растяжение, раз рыв и вывих С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический перерыв нерва.

Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований.

Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения По динамике развития симптомов можно в определенной мере судить о степени повреждения нервного ствола

Двигательные нарушения при травмах магистральных нервных стволов конечностей и плечевого сплетения пpoявляютcя обычно парезом или параличом мышц, иннервируемых поврежденным нервом При полном нарушении проводимости нерва отмечается периферический паралич мышц, иннервируемых ветвями, отходящими детальнее уровня повреждения Однако следует учи‑тывать возможность компенсаторного включения в позднем периоде травмы аксональных ветвлений гипертрофирующихся нейронов, нейротропное влияние уцелевших аксонов и врастание нервных окончаний в денерви‑рованные ткани из соседних нервов. Картину денервации часто затушевывает компенсаторное усиление функций мышц синергистов, кроме того, возможно сохранение функций мышц за счет связей между нервами дистальнее уровня травмы. Нарушение движений может быть обусловлено также повреждением мышц, сухожилий, костей и развитием ишемии.

Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в автономной зоне иннервации обычно характерна для анатомического перерыва ствола или полного размозжения аксонов. Гипестезия в ограниченной зоне отмечается при частичном ранении ствола; равномерное снижение чувствительности, иногда очень глубокое, в зоне иннервации пораженного нерва наблюдается при ушибе.

Нарушение чувствительности в большинстве случаев проявляется сочетанием анестезии и гипестезии с явлениями раздражения. При полном перерыве нерва характерно выпадение чувствительности, при неполном ‑ раздражение в зоне иннервации ниже уровня повреждения нерва. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой и тактильной) следует помнить, что вначале зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в последующем эта зона уменьшается за счет перекрывающей иннервации соседними нервами.

Вегетативные расстройства характеризуются появлением вазомоторных реакций, нарушением трофики. В первое время после травмы вследствие выпадения функции сосудосуживающих волокон кожа в зоне нарушенной иннервации красная, на ощупь горячая, спустя 2‑3 недели эти явления сменяются цианозом, снижением температуры кожи. Такая картина может наблюдаться и за пределами области иннервации данного нерва. Вазомоторные нарушения в ранние сроки могут приводить к местному отеку тканей. Отмечается расстройство потоотделения. При полном перерыве нерва прекращение потоотделения (ангидроз) соответствует области анестезии. При частичном повреждении наблюдается гипогидроз, иногда ‑ гипергидроз.

Трофические расстройства выражаются изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз)

или усиления роста (гипертрихоз), более характерного для неполного повреждения нерва. Нарушается рост ногтей, они становятся тусклыми, белесоватыми, искривляются, утолщаются, легко крошатся. Изменения кожи более существенны при неполном перерыве нерва, особенно с выраженным болевым синдромом. Кожа истончается, становится неэластичной, блестящей, приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке иногда возникает плотный болезненный отек, который впоследствии сменяется атрофией, в зоне которой тонкая, без складок кожа как бы спаяна с мышцами или костью. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного фактора, в местах нарушенной чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки, возникают трофические язвы. Мышцы и сухожилия укорачиваются, истончаются. В дистальных отделах костей отмечаются явления остеопороза.

Помогают уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде после травмы при разрыве нервных волокон по‑колачивание на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В поздние сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка характерно для начинающейся регенерации нерва после его сшивания.

Синдром полного перерыва нерва встречается в случаях нарушения анатомической целости нерва, а также при частичном повреждении его, осложнившимся кровоизлиянием, отеком, что ведет к физиологическому перерыву уцелевших после травмы нервных волокон. Характерны утрата всех видов чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, паралич мышц ниже уровня повреждения, возникающий вслед за травмой, отсутствие боли, как самопроизвольной, так и при надавливании ниже уровня повреждения, атония парализованных мышц, быстрое развитие мышечной атрофии с полной реакцией перерождения.

Синдром частичного перерыва нерва характеризуется тем, что расстройство чувствительности не достигает степени анестезии во всей зоне иннервации поврежденного нерва, встречаются участки различной степени гипестезии. Отмечается спонтанная боль, часто интенсивная, а в ряде случаев принимающая характер каузалгии. Двигательные нарушения проявляются чаще всего парезом;атрофия мышц не наблюдается. Вазомоторные, трофические расстройства более выражены и нередко распространяются за пределы поврежденного нерва.

Распознавание полного или частичного перерыва нерва часто затруднено. Важным фактором дифференциальной диагностики является наблюдение в динамике: при полном анатомическом перерыве нерва симптомы почти не изменяются, тогда как при частичном перерыве отмечается регресс первоначальных проявлений.

Повреждения плечевого сплетения (plexus brachialis). Характер повреждений сплетения самый разнообразный ‑ от ушиба и кровоизлияния в области элементов сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении сплетения наблюдаются периферический паралич мышц верхней конечности и выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинномозговых нервов Су и Cyi, которые формируют верхний ствол сплетения, страдает функция подмышечного, мышечно‑кожного и частично лучевого нервов, развивается так называемый верхний паралич (Дюшенна‑Эрба). В данном случае оказываются парализованными следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, плечевая, плечелуче‑вая мышцы и супинатор. Рука висит, как плеть, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения кисти и пальцев полностью сохранены. Нарушение чувствительности выражается полосой анестезии (или гиперестезии), идущей от дельтовидной области по наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.

При повреждении спинномозговых нервов Суп, Суш и Ti, формирующих нижний ствол сплетения, нарушается функция локтевого, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично ‑ срединного нерва. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев ‑ (нижний паралич Дежерин‑Клюмпке). Чувствительность нарушается полосой по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Ti до отхождения от него соединительных ветвей (rr. communicantes) страдает симпатическая иннервация глазного яблока, наблюдается симптом Горнера.

Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы не дает типичной симптоматики, так как в стволах и пучках

волокна переплетаются, формируя периферические нервы. Клиника отличается разнообразными нарушениями двигательной функции и чувствительности. Повреждение сплетения ниже ключицы характеризуется выпадением функции нервных пучков.

От медиального пучка отходят локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, часть волокон срединного нерва; от латерального‑мышечно‑кожный нерв и частично срединный; от заднего‑лучевой и подмышечный. При повреждении медиального пучка выпадает функция мышц ‑ поверхностного сгибателя пальцев, длинной ладонной мышцы, квадратного пронатора, глубокого сгибателя пальцев. Нарушения чувствительности преимущественно в области внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти.

Повреждение латерального пучка характеризуется параличом длинного сгибателя большого пальца, круглого пронатора, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. Чувствительные нарушения выявляются по наружной поверхности предплечья и кисти.

При повреждении заднего пучка отмечается полное выпадение функции лучевого и подмышечного нервов.

Мышечно‑кожный нерв (n. musculocutaneus) ‑ смешанный. Основным симптомом повреждения нерва является нарушение функций двуглавой мышцы плеча, плечевой и клювовидно‑плечевой мышц. Первые две сгибают предплечье и участвуют в супинации, третья ‑ отводит плечо кпереди. Синергистом сгибателей предплечья является плечелучевая мышца, которая иннервируется лучевым нервом. Ряд больных в связи с этим сохраняют способность сгибать предплечье даже при полном повреждении мышечно‑кожного нерва. При повреждении нерва сгибание предплечья за счет плечелучевой мышцы возможно в среднем положении кисти между супинацией и пронацией, при этом напряжение двуглавой мышцы плеча отсутствует, сухожилие ее не контурируется, сги‑, бательно‑локтевой рефлекс не выявляется. Выпадение чувствительности определяется по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья ‑ конечной ветви мышечно‑кожного нерва.

Локтевой нерв (n. ulnaris) ‑ смешанный. При его повреждении отмечается отведение V пальца кисти. Типичной для поздних сроков является когтеобразная установ‑

ка пальцев (рис. 90). При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения от него ветвей к длинным мышцам, двигательные нарушения характеризуются тем, что больной не может привести кисть, а при сгибании ее отсутствует натяжение сухожилия локтевого сгибателя запястья. Из‑за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальных фаланг IV, V пальцев при сжатии руки в кулак. Если ладонь лежит на плоскости, невозможно произвести царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV и V пальцы, противопоставить V палец большому, согнуть их проксимальные фаланги при разогнутых средних и дистальных. В то же время часто наблюдается «обманное» приведение пальца за счет длинного сгибателя большого пальца, которое в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.

Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем повреждения нерва, так и выраженностью индивидуальных колебаний автономной зоны иннервации. Если нерв поражен выше отхождения его тыльной ветви, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV пальца. В ряде случаев зона анестезии ограничивается дистальной фалангой V пальца.

В пределах зоны измененной чувствительности, иногда несколько шире, определяются расстройства потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждении срединного нерва, обусловлены главным образом ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв (п. medianus) ‑ смешанный, содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении нерва на уровне плеча, т. е. проксимальнее отхождения от него основных мышечных ветвей, характерен внешний вид кисти ‑1 и II пальцы выпрямлены (рис. 92). При анатомическом перерыве нерва они слегка отечны, иногда гиперемированы, на ощупь сухие и в остром периоде травмы горячие. Нарушения движений характеризуются отсутствием пронации предплечья. Незначительная пронация возможна лишь при одновременном сгибании предплечья за счет сокращения плечелучевой мышцы. Вследствие паралича лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы кисть при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке согнуть кисть в кулак I, II и в меньшей мере III пальцы остаются разогнутыми. На плоскости невозможны царапающие движения II пальца. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляющей большой палец, оппозиция этого пальца нарушена только у 2/3 больных, у остальных даже при полном анатомическом перерыве нерва сохраняется заместительная «обманная» оппозиция пальца за счет функ‑

ции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемой локтевым нервом.

При поражении срединного нерва в средней или нижней трети предплечья, т. е. дистальнее отхождения ветвей к мышцам предплечья, нарушается функция мышцы, противопоставляющей большой палец, и трех червеобразных мышц кисти.

Нарушение чувствительности обнаруживается в области ладонной поверхности лучевой части кисти, а также I, II, III и половины IV пальцев (рис. 93). Глубина и распространенность нарушений неодинаковы и зависят от обширности зоны перекрестной иннервации. При полном нарушении проводимости срединного нерва они достигают степени анестезии только в автономной зоне иннервации, которая в одних случаях ограничена дистальной фалангой II пальца, в других‑более широкая, включает весь II палец, дистальную и среднюю фалангу III пальца и ладонную поверхность дистальной фаланги I пальца. В виду того что в составе нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении часто наблюдаются вазомоторно‑секреторно‑трофические расстройства.

Лучевой нерв (n. radialis) ‑ смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина поражения нерва зависит от уровня повреждения и характеризует

ся, главным образом, нарушением функции мышц ‑ разгибателей и супинатора. Кисть в положении пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты (рис. 94). Даже при полном анатомическом перерыве лучевого нерва в подмышечной области разгибание предплечья нередко сохраняется, так как отдельные ветви к трехглавой мышце плеча отходят еще выше. Однако полностью нарушены разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация предплечья. Вследствие паралича плечелучевой мышцы ослаблено сгибание предплечья, особенно в положении, среднем между супинацией и пронацией. При повреждении нерва в средней трети плеча и дистальнее функция этой мышцы можег не пострадать так же, как и функция лучевого разгибателя запястья при перерыве нерва в нижней трети плеча или в области локтевого сустава. При повреждении глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья сохраняется функция мышц ‑ лучевых разгибателей запястья: больной может разгибать кисть и отводить ее в лучевую сторону; напряжение локтевого разгибателя запястья отсутствует, пальцы свисают, разгибание проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца невозможно.

Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому анестезия при его повреждении наблюдается редко. Вследствие большой изменчивости поверхностной ветви лучевого нерва нарушения чувствительности в области кисти непостоянны. В большинстве случаев определяется снижение чувствительности, иногда только тактильной, на тыльной поверхности лучевой половины кисти (рис. 95). В случаях повреждения про‑ксимальнее отхождения заднего кожного нерва предплечья отмечается нарушение чувствительности и на задней (тыльной) поверхности предплечья.

Подмышечный нерв (n. axillaris) ‑ смешанный. При его повреждении отмечается паралич дельтовидной и малой круглой мышц с невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией определяются по наружной поверхности плеча ‑ в зоне иннервации верхнего латерального кожного нерва плеча.

При травмах нижних конечностей поражаются нервы, исходящие изпояснично‑крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв (n. femoralis) ‑ смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется невозможностью поднять вытянутую ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе. Частично функция компенсируется мышцей ‑ напрягателем широкой фасции бедра, иннервируемой верхним ягодичным нервом. Коленный рефлекс не вызывается.

Нарушения чувствительности отмечаются по передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, а также стопы. Эти нарушения изменчивы и зависят от распространенности ветвей латерального кожного нерва бедра и запирательного нерва.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) ‑ смешанный, самый мощный нерв у человека. Клиника повреждения его складывается из симптомов поражения большеберцового

и общего малоберцового нервов. Только при поражении в ягодичной области, выше отхождения ветвей к длинной головке двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) ‑ смешанный. При повреждении его на уровне бедра или в верхней трети голени стопа разогнута, несколько отведена кнаружи, пальцы разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (так называемое когтевидное положение) (рис. 96). Отсутствует сгибание стопы и пальцев (нельзя развести пальцы, встать на цыпочки). Пяточный рефлекс не вызывается. Отмечается анестезия в области подошвы и наружного края стопы. Подошва сухая, горячая на ощупь. Степень и распространенность нарушения чувствительности (гипестезии) в области задней и задненаружной поверхности голени изменчивы, что связано с перекрытием зоны иннервации задним кожным нервом бедра и кожными нервами голени. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени страдают функция мышц стопы и чувствительность в области подошвы.

Для поражения большеберцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства. боль, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв (n peroneus communis) ‑ смешанный При повреждении нерва на уровне бедра или в верхней трети голени, проксимальнее деления его на глубокий и поверхностный нервы, стопа свисает, несколько ротирована кнутри, наружный край ее опущен, сухожилия на тыле стопы не контурируются, пальцы согнуты (рис 97) Походка типичная ‑ «петушиная», чтобы не задевать пола пальцами свисающей стопы, больные высоко поднимают ногу и становятся вначале на пальцы, а затем на всю стопу Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев При повреждении глубокого малоберцового нерва страдает функция разгибателей стопы и пальцев, чувствительность при этом менее нарушена, чаще в области первого межпальцевого промежутка на тыльной поверхности стопы При повреждении поверхностного малоберцового нерва отмечается нарушение функции малоберцовых мышц. Чувствительность нарушена в области тыльной поверхности стопы, ближе к наружному краю, и наружной поверхности голени

Лечение. Одним из основных методов лечения при повреждении периферических нервов является хирургический.

Невролиз ‑ освобождение нерва из окружающих рубцов, вызывающих его сдавление Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из окружающих Рубцовых тканей, которые затем иссекают, по возможности избегая повреждения эпиневрия.

Эндоневролиз, или внутренний невролиз,‑ разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия Его выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва Для предупреждения образования новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.

Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный перерыв со значительной степенью нарушения проводимости Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2‑4 недели после обрабогки раны При чистых ранах показан первичный шов нерва Накладывать его может только хирург, обладающий опытом проведения такой операции, при наличии соответствующих условий При отсутствии требуемых условий шов нерва может быть отсрочен. Больного направляют в нейрохирургический стацюнар, где осуществляют оперативное вмешательство по:шиванию нерва.

Для проведенич операции на периферических нервах требуются операционный микроскоп, шовный материал 6/0‑10/0, микрохирургический инструментарий При наложении эпиневрального шва требуется точное сопоставление поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола. В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нервов применяют также периневральный шов (рис 98) Сопоставление концов пучков и наложение шва осуществляю! под операционным микроскопом

В более поздние сроки проведения операции часто встречается неврома проксимального конца нерва, которую перед наложением швов на нерв иссекают.

При повреждении нерва, которое сопровождается большим расхождением его концов, проводят межпучковую пластику. Сущность операции заключается в том, что фрагмент аутотрансплантата нерва помещают на место дефекта и сшивают с проксимальным и дисталь‑ным концами повэежденного нерва В качестве трансплантатов используют икроножный нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, чувствительные ветви плечевого и шейного сплетений. Длина трансплантата должна на 15‑ 20 % превышать величину дефекта. В случае недостаточной васкуляризации ложа нерва может быть произведена пластика дефекта васкуляризованным ауто‑трансплантатом.

Если имеется интраду‑ральный отрыв спинномозгового нерва при повреждении плечевого сплетения, возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов Невротизация заключается в том, что неизмененный нерв‑донор соединяется с дистальным концом поврежденного нерва. Различают прямую невроти‑зацию, когда нервы соединяются непосредственно, и невротизацию через вставку, которой является свободный трансплантат. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в положении, при котором поврежденный нерв испытывает наименьшее натяжение Иммобилизацию выдерживают в течение 3 недель

Следует помнить, что операция только создает условия для восстановления проводимости нерва. Поэтому последующее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дисталь‑ном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1‑2 мм в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства, повышающие обмен в нервной клетке.

Такое лечение должно проводиться длительно, месяцами, без больших перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.

ХИРУРГИЯ БОЛИ

Невралгия тройничного нерва ‑ довольно распространенное заболевание, которое протекает хронически, длительно. Наблюдается, как правило, в возрасте после 40 лет. Женщины болеют чаще. Двусторонняя невралгия встречается весьма редко.

Этиология и патогенез полностью не раскрыты. Установлен ряд факторов, способствующих развитию невралгии, в частности атеросклероз, в результате которого ухудшается кровоснабжение ветвей нерва или самого узла, нарушение обмена веществ, воспалительные процессы; немаловажную роль играет продолжительное воздействие интоксикации на нервные клетки и их волокна при наличии местной инфекции.

Клиническая картина характеризуется возникновением приступообразной мучительной боли в зоне иннервации тройничного нерва или его ветвей. В момент болевого приступа больные не разговаривают, принимают определенную позу, прижимают к лицу руки, отворачиваются от окружающих. Лицо их краснеет, отмечаются судорожные сокращения мимической мускулатуры. Боль обычно кратковременная, прекращается через несколько секунд или минут. В начале заболевания боль обычно ограничивается зоной иннервации одной ветви нерва, затем распространяется и на области, иннервируемые другими ветвями.

При невралгии первой ветви боль локализуется в области лба, надбровной дуги, глазного яблока. При поражении второй ветви отмечается боль в области верхней челюсти, виска, крыла носа, нижнего века, верхних зубов, неба. Невралгия третьей ветви характеризуется болью в области нижней челюсти, губы, подбородка, нижних зубов, языка.

Частота приступов боли разнообразная, от 2‑3 раз в день до 10 и более в час. Продолжаются подобные приступы иногда несколько дней, недель и даже месяцев. Часто приступ боли провоцируется волнением, едой, разговором, умыванием, чисткой зубов. В результате этого больные стараются уклоняться от разговора, перестают

умываться, чистить зубы, осторожно принимают пищу, нередко из‑за страха возникновения приступа недостаточно питаются, что приводит к истощению. Больные с невралгией тройничного нерва находятся всегда в подавленном состоянии от страха перед возможным приступом боли. Без видимой причины боль прекращается, ремиссии, особенно в начале заболевания, имеют различную продолжительность ‑ от нескольких недель до нескольких лет.

Кроме болевого синдрома, наблюдаются расстройства чувствительности, в основном в виде гипестезии в зоне иннервации пораженной ветви, часто вслед за приступом боли имеет место гиперестезия. Редко встречаются вазо‑моторно‑трофические расстройства, выражающиеся в покраснении лица, слезотечении, ринорее. Возможны также появление острых высыпаний типа herpes zoster, пигментации, выпадение волос или поседение, изменение цвета кожи, в тяжелых случаях даже атрофия мягких тканей лица в области возникновения наиболее сильной боли. При поражении первой ветви могут наблюдаться конъюнктивит и кератит.

Характерно наличие болезненных точек, которые иногда соответствуют местам выхода ветвей тройничного нерва. Давлением на них можно спровоцировать приступ невралгии. Однако болезненность в этих точках отмечается не всегда. В одних случаях при типичных приступах боли точки безболезненны, в других ‑ не соответствуют зонам приступов боли.

Для невралгии тройничного нерва характерно наличие так называемых курковых зон ‑ небольших участков на коже лица, слизистой оболочке полости рта, губ, носа, легкое прикосновение к которым обычно вызывает болевой приступ, и, наоборот, сильное надавливание прекращает его. Курковая зона почти всегда соответствует области иннервации вовлеченного в процесс нерва. Иногда наблюдается несколько курковых зон с изменчивой локализацией, в отдельных случаях такой зоной могут быть зубы. Появление курковых зон может предшествовать рецидиву невралгии или наступлению очередного болевого приступа. В период ремиссии воздействие на курковые зоны обычно не провоцирует приступ невралгии.

Лечение. Эффективного способа, который гарантировал бы полное излечение при данном заболевании нет. В связи с ремиттирующим течением его лечение це

лесообразно начинать с консервативной терапии. Особое значение придается купированию болевого синдрома. С этой целью, применяют анальгетики, седативные и десенсибилизирующие средства, нейролептики, противосу‑дорожные препараты (карбамазепин ‑ финлепсин, тегре‑тол), витамины группы В (тиамин, цианокобаламин), токоферола ацетат (витамин Е), поливитамины, мест‑но ‑ мази, содержащие пчелиный и змеиный яд, тепловые процедуры (соллюкс, инфракрасные лучи), электрофорез с обезболивающими средствами, УВЧ, диадинами‑ческие токи, массаж, иглоукалывание. При определении этиологического фактора показано соответствующее лечение.

В случае недостаточной эффективности медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а также при выраженном болевом синдроме показана проводниковая блокада с алкоголизацией пораженных ветвей тройничного нерва. Внутристволовое введение этилового спирта приводит к стойкому нарушению проводимости и перерождению дистального отдела нерва. В ствол нерва вначале медленно вводят 1‑2 мл 2 % раствора новокаина, а спустя несколько минут‑ 1‑2 мл 80 % раствора этилового спирта. Введение сопровождается ощущением жжения в зоне иннервации блокируемой ветви.

Для алкоголизации первой ветви тройничного нерва пальпаторно определяют надглазничную вырезку (отверстие), в место проекции вводят иглу до кости (рис. 100, а), осторожно концом иглы нащупывая ход в отверстии или край вырезки, где располагается нерв. Соприкосновение иглы с нервом сопровождается болью. Убедившись в правильности расположения иглы, вводят новокаин, а затем этиловый спирт.

Вторую ветвь блокируют в подглазничном канале. Для этого иглу вкалывают в области носогубной складки ниже и кнутри от отверстия канала, затем по кости иглу направляют вверх и кнаружи (рис. 100, б). При попадании иглы в канал в момент укола возникает острая боль по ходу иннервации ветви. Раствор новокаина (1 мл) вводят очень медленно, по несколько капель, и под небольшим давлением, по достижении анестезии вводят этиловый спирт.

Блокаду второй ветви в крылонебной ямке производят в тех случаях, когда алкоголизация подглазничного нерва оказывается малоэффективной. Иглу вкалывают

в центре нижнего края скуловой дуги, конец иглы продвигают несколько кзади и вверх под углом 40‑45° к горизонтальной плоскости. Ориентиром является бугор верхней челюсти, по которому игла как бы скользит и попадает в крылонебную ямку. Иглу вводят на глубину не более 5 см из‑за опасности повреждения структур, расположенных в глазнице, особенно зрительного и глазо‑двигательного нервов. Здесь же блокируют и крылонеб‑ный узел.

Блокада третьей ветви тройничного нерва осуществляется в подбородочном канале. Иглу вкалывают впереди подбородочного канала и направляют в сторону канала до кости, осторожными скользящими движениями обнаруживают отверстие канала, через которое продвигают иглу. Соприкосновение иглы с нервом в канале сопровождается интенсивной болью. Медленно вводят раствор новокаина, после наступления анестезии вводят этиловый спирт.

Третью ветвь можно блокировать у отверстия нижней челюсти и у овального отверстия. В первом случае иглу вводят на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти все время в соприкосновении с костью. Нижечелюст‑ной нерв находится на глубине 3‑4 см. После того как контакт с иглой вызвал боль, производят блокирование нерва. Во втором случае иглу вводят под скуловой дугой посередине и продвигают ее до упора в крыловидный отросток клиновидной кости на глубину 4,5‑5 см, эту глубину отмечают на игле резиновой насадкой. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и наклоняют кпереди на угол 15‑20° и снова погружают на ту же глубину, что соответствует расположению нижнечелюстного нерва на основании черепа у выхода из овального отверстия. Проводят блокаду с новокаином и этиловым спиртом. При правильном попадании иглы после блокирования на одноименной стороне возникает анестезия в области нижней губы, подбородка, десны, зубов, языка, нижней челюсти.

При тяжелой форме невралгии блокируют тройничный узел, подход к которому осуществляют через овальное отверстие (рис. 101).

Для достижения более длительного эффекта лечения блокады следует проводить курсами: 4‑5 блокад с промежутками в 5‑6 дней. В случае рецидива их можно повторять, однако в последующем эффективность блокад уменьшается и для снятия боли прибегают к хирургическому лечению, которое направлено на прерывание потока болевых импульсов по нервным стволам.

Внечерепные операции. Производят пересечение ветвей ‑ нейротомию. Доступ к первой ветви тройничного нерва из разреза по внутренней части надбровной дуги. Для доступа к подглазничному нерву разрез кожи производят медиально под нижним краем глазницы. Подход к третьей ветви тройничного нерва осуществляется разрезом параллельно основанию нижней челюсти (рис. 102) Освобождают кость от надкостницы, в средней части ветви нижней челюсти накладывают фрезевое отверстие до вскрытия канала нижней челюсти, нерв отделяют от артерии и рассекают. После простого пресечения периферических ветвей довольно часто наступает регенерация нервов (через 1‑2 года) с восстановлением чувствительности и рецидивом приступообразной боли. Лучшие результаты наблюдаются при резецировании участка нерва, так как образовавшийся дефект препятствует процессам регенерации.

Внутричерепные операции. Одной из эффективных и хорошо разработанных внутричерепных операций является перерезка чувствительного корешка тройничного нерва. Доступ височный или комбинированный ‑ височнозатылочный. Менее травматичным является височный доступ. После трепанации в височной области твердую оболочку головного мозга отслаивают от основания черепа, на пути к тройничному узлу коагулируют среднюю менингеальную артерию или в остистое отверстие большого крыла клиновидной кости вводят деревянный

штифт Достигнув тройничного узла, вскрывают его полость, выделяют чувствительный корешок и пресекают. Двигательный корешок остается сохраненным и функция жевательных мышц на стороне операции не страдает.

При затылочном доступе трепанируют заднюю черепную ямку и сдвигают мозжечок Рана при этом доступе узкая, глубокая, при подходе к корешку могут травмироваться лицевой и преддверно‑улитковый нервы. Заты‑лочно‑височный доступ начинается с супратенториального подхода: трепанируют височную кость, приподнимают височную долю и вскрывают намет мозжечка вблизи гребня пирамиды Затем доступ становится субтентори‑альным. Преимущество его в том, что удается точнее отделить чувствительный корешок от двигательного и избежать повреждения лицевого и преддверно‑улиткового нервов. Однако рана остается глубокой и узкой, что усложняет хирургические манипуляции.

Бульбарная трактотомия (операция Шеквиста) заключается в пересечении чувствительного спинномозгового пути тройничного нерва в области продолговатого мозга. Эту операцию предпочтительно проводить под местным обезболиванием, так как при определении локализации чувствительного пути в продолговатом мозге требуется контакт с больным. Осуществляют трепанацию задней ямки срединным доступом. После вскрытия мозжечково‑мозговой цистерны и отведения шпателем миндалины мозжечка обнажают боковую поверхность продолговатого мозга. На уровне нижнего угла IV желудочка на боковой поверхности продолговатого мозга между местом выхода спинномозговых корешков добавочного нерва и задним корешком Ci постукиванием или прикосновением пуговчатым зондом вызывают боль. Появление при этом боли и в области лица подтверждает локализацию чувствительного пути тройничного нерва. В бессосудистой зоне, соответственно месту, откуда получена иррадиирующая боль в области лица, специальный инструмент ‑ трактотом вкалывают в поперечном направлении и одним движением наносят разрез шириной 3‑ 4 мм, глубиной 2,5‑3 мм (рис. 103). В момент рассечения возникает жгучая острая боль в области лица, которая утихает спустя несколько минут. После удачно выполненной перерезки пути наступает онемение и прекращение боли в зоне иннервации тройничного нерва, тактильная чувствительность сохраняется. Показания к

применению этой операции весьма ограничены. Ее производят, главным образом, при упорной невралгии первой ветви и двусторонней невралгии в случаях, когда другие методы оказались неэффективными.

В настоящее время разработана методика стереотак‑сической перкутанной деструкции тройничного узла, которая является достаточно эффективной, практически безопасной и малотравматичной. Однако по мере внедрения в лечебную практику эффективных противоболевых медикаментозных средств показания к хирургическому лечению уменьшаются.

Невралгия языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами острой, жгучей боли, возникающей у корня языка, небной миндалины с распространением на небную дужку, гортань, барабанную перепонку, реже ‑ в глазное яблоко, область шеи. Боль упорная, мучительная. Во время приступа отмечаются сухость в горле, покашливание, ощущение горького вкуса во рту, после приступа нередко повышена саливация. Продолжительность приступа несколько минут, частота варьирует в широких пределах. Без лечения приступы учащаются и болезнь прогрессирует. Наиболее часто приступы боли возникают во время разговора, приема пищи, особенно холодной или горячей. Боль может провоцироваться смехом, эмоциями, кашлем, зевотой. В связи с этим больные стараются меньше двигать языком, избегают разговоров, пищу и воду принимают медленными и малыми глотательными движениями. Заболевание часто диагностируется неправильно‑как невралгия тройничного нерва. Диаг

ноз подтверждается исчезновением боли во время приступа при смазывании корня языка или небной миндалины на пораженной стороне 5 % раствором кокаина.

Лечение вначале консервативное, как при невралгиях других нервов. Смазывание слизистой оболочки корня языка, небной миндалины и зева 10 % раствором новокаина приводит к прекращению приступов на непродолжительный период. В упорных и тяжелых случаях невралгии прибегают к хирургическому методу ‑ перерезке языкоглоточного нерва. Производят трепанацию задней черепной ямки, вскрывают твердую оболочку, шпателем осторожно отводят полушарие мозжечка в медиальную сторону, обнажают мостомозжечковый угол и IX, X, XI черепные нервы. Осторожно разъединяют паутинную оболочку, выделяют и пересекают языкоглоточ‑ный нерв.

Затылочная невралгия наблюдается при поражении нервов, берущих начало от сегментов Ci‑Civ: большого затылочного нерва, иннервирующего кожу затылка и темени; малого затылочного нерва‑кожу наружной части затылка; большого ушного нерва‑околоушную область и область сосцевидного отростка; надключичных нервов, иннервирующих кожу надключичной области. Чаще боль локализуется по ходу большого затылочного нерва, возникает приступами самопроизвольно или под воздействием движения головой, кашля. Между приступами часто отмечается тупая боль. Болевые точки определяются посередине между сосцевидным отростком и I шейным позвонком. В зоне иннервации пораженных ветвей возможна гиперестезия.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения и блокад показана перерезка пораженного нерва или резекция его на протяжении нескольких сантиметров.

Каузалгия ‑ тяжелый болевой синдром, возникающий при частичном повреждении периферических нервов, особенно в результате огнестрельного ранения. Чаще всего каузалгия наблюдается при поражении срединного и седалищного нервов, что объясняется, по‑видимому, наличием в них большого количества вегетативных волокон.

Каузалгия развивается быстро, через несколько дней после травмы и очень трудно поддается лечению. Клиническая картина характеризуется жестокой, жгучей болью в области иннервации поврежденного нерва, иррадиирующей по всей конечности. Движение, прикосновение, яркий свет, волнение, неожиданный громкий звук ‑ все это обостряет боль, которая становится невыносимой. Крайне неприятно для больного даже легкое прикосновение к коже сухой рукой или каким‑либо предметом и, наоборот, боль уменьшается при обкладывании поврежденной конечности мокрыми холодными полотенцами ‑ симптом гигромании. При каузалгии наблюдаются резко выраженные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства, распространяющиеся за пределы иннервации пораженного нерва, особенно они выражены в дистальных отделах конечности. Характерным для каузалгии является наклонность к генерализации в результате распространения раздражения по сегментарному аппарату спинного мозга, а также постепенного вовлечения симпатического ствола и таламо‑кортикальных механизмов.

Лечение. Консервативное лечение показано при сдавлении и ушибе нерва, кровоизлиянии в него, других травматических повреждениях, не сопровождающихся нарушением анатомической целости. Из лекарственных средств назначают анальгетики, нейролептики, анти‑гистаминные препараты, периодически, при сильно выраженном болевом синдроме ‑ наркотические средства. Весьма эффективны новокаиновые блокады (местные, футлярные, проводниковые). В остром периоде и особенно при явлениях воспаления в ране показаны антибактериальная терапия, лучше всего антибиотиками, физиотерапевтические процедуры. В случаях анатомического повреждения нерва или выраженного сдавления проводят хирургическое вмешательство, желательно в более ранней стадии заболевания, пока каузалгический синдром нестоек.

В начале заболевания производят более простые операции на поврежденных нервах, в случае отсутствия эффекта ‑ более сложные ‑ на симпатической части нервной системы. Первой и самой простой операцией при частичном повреждении нерва и сдавлении его рубцами является невролиз. При отсутствии эффекта, а также при грубых изменениях в стволе нерва показана резекция поврежденного участка нерва с последующим сшиванием его концов. Если оперативное вмешательство на стволе нерва не дало эффекта и боль продолжается, показаны операции на симпатической части нервной системы

в виде удаления соответствующих узлов (симпатэктомия) или пересечения их соединительных ветвей. При каузалгии верхней конечности показано удаление II и III грудных узлов, а в области нижних конечностей II‑IV поясничных узлов на стороне боли. В диагностических целях симпатэктомии предшествует проведение новокаиновой блокады соответствующих симпатических узлов. При временном аналгезирующем эффекте блокады (10‑ 20 мл 1 % раствора новокаина) ставят вопрос о симпатэктомии. Следует отметить, что иногда новокаиновая блокада, проведенная повторно, может способствовать исчезновению каузалгии без оперативного вмешательства.

Ампутационная боль чаще всего встречается после ампутации нижних конечностей. Причиной может быть образование невром в концах отсеченных нервов, сдав‑ление концов нервных стволов рубцами, экзостозы, остеофиты культи. Боль возникает через различные сроки после ампутации. Обычно боль локализуется в культе, резко усиливается при прикосновении в отдельных точках, нередко больной не позволяет прикоснуться к коже культи, не может носить протез.

В начале лечения проводят новокаиновые блокады, иногда с этиловым спиртом. Хирургическим путем удаляют неврому, иссекают рубцы культи, особенно вокруг сосудисто‑нервных пучков. Нередко приходится прибегать к реампутации, которая, как и другие операции, не всегда приводит к желаемым результатам.

Фантомная боль ‑ложное ощущение наличия ампутированной конечности. Больной без конечности долгие годы ощущает ее, чувствует, как двигаются пальцы, испытывает боль в ране, послужившей причиной ампутации, зуд, прикосновение. Боль вызывается постоянным раздражением нервных окончаний в культе, которые включают корковые механизмы, обусловливающие представление схемы тела. Иногда фантомные ощущения сочетаются с болевым синдромом. Боль по характеру разнообразная: жгучая, стреляющая, режущая, рвущая, колющая, ноющая. В периоды обострения боль становится невыносимой. В настоящее время фантомную боль рассматривают не столько как следствие раздражения нервов культи, сколько как результат перераздражения болевых центров головного мозга. Периферическое раздражение играет роль пускового механизма.

Лечение представляет большие трудности и далеко не всегда дает положительные результаты. Консервативное лечение направлено на уменьшение болевого синдрома. С этой целью назначают нейролептики, снотворные, аналгезирующие средства, в критических случаях ‑ наркотические. На область культи назначают УВЧ, ионофорез с новокаином, новокаиновые блокады.

Для устранения болевых раздражении в культе производят иссечение рубцов, невромы, реампутацию. Если прямое хирургическое вмешательство на культе не приводит к ликвидации фантомной боли, показана деструкция задних вентральных ядер таламуса стереотаксичес‑ким методом. Эффективным методом является электростимуляции задних канатиков спинного мозга.

Операции на болепроводящих путях. Хордотомия‑ пересечение латерального спинно‑таламического пути в спинном мозге на любом уровне. При этом выпадает только болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне на 2‑3 сегмента ниже уровня пересечения по проводниковому типу. Показанием к операции является наличие невыносимой боли. В зависимости от локализации боли хордотомию производят с одной или двух сторон.

Для выполнения операции производят обычную ла‑минэктомию, срединным разрезом вскрывают твердую оболочку, от нее отсекают зубчатую связку и захватывают зажимом, затем связку плавно поворачивают так, чтобы переднебоковая поверхность спинного мозга была хорошо доступной для нанесения разреза. Выше или ниже места прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки в мозг перпендикулярно погружают лезвие ножа одним движением на глубину 4‑5 мм, и ширину ‑ 5‑ 6 мм, кпереди достигая выхода переднего корешка (рис. 104).

Границами разреза являются: сзади ‑ место прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки, спереди ‑ линия выхода передних корешков из спинного мозга. Учитывая, что к латеральному спинно‑таламическому пути сзади прилегает пирамидный путь, следует быть внимательным при нанесении разреза кзади ‑ не заходить за линию прикрепления зубчатой связки, в противном случае возникают двигательные расстройства на стороне вмешательства. Хордотомию можно выполнять и перкутанным методом при помощи стереотаксического доступа к спинному мозгу.

Комиссуротомия ‑ срединнозаднее пересечение в области белой спайки вторых нейронов поверхностной чувствительности. В основном эта операция производится при боли в случаях неоперабельных злокачественных опухолей органов малого таза. Для ее выполнения производят ламинэктомию позвонков Tvi‑Tvni и строго по средней линии в сагиттальной плоскости на глубину 4 мм по длиннику рассекают спинной мозг на протяжении 4‑ 6 см (уровень сегментов Tvm‑Tx) (рис. 105). При этом достигается двусторонний эффект выпадения болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу в нижней части живота и органах малого таза. При выполнении операции необходимо следить за тем, чтобы не ранить заднюю спинномозговую артерию и не нарушить в ней кровоток.

Таламотомия ‑ разрушение ядер таламуса стереотак‑сическим способом. Разрушается та часть заднего вентрального ядра, в которой происходит контакт нейронов спинно‑таламического пути с нейронами таламотеменных волокон. Стойкий эффект таламотомии при тяжелом болевом синдроме наблюдается у 50 % оперированных. Это объясняется тем, что волокна спинно‑таламического пути заканчиваются не только в ядрах таламуса противо‑

положной стороны, но и частично в ядрах таламуса своей стороны, ретикулярной формации ствола, кроме того, на этом уровне имеются многочисленные коллатерали чувствительных путей. Поэтому при отсутствии эффекта одностороннего вмешательства в ряде случаев показана таламотомия с другой стороны.