Клиническая картина. В зависимости от степени расстройства регионарного кровотока развивается соответствующая клиническая картина заболевания

В зависимости от степени расстройства регионарного кровотока развивается соответствующая клиническая картина заболевания, при этом выделяют три степени хронической артериальной недостаточности (по И.Н. Гришину):

1. I степень – относительная компенсация;

2. II степень – субкомпенсация;

3. III степень – декомпенсация.

По классификации А.В. Покровского‑Fontaine выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей:

1. I стадия – начальных проявлений окклюзий;

2. II стадия – недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке;

3. II а – появление боли при дистанции ходьбы более 200 м;

4. II б – появление боли при дистанции ходьбы до 200 м;

5. III стадия – недостаточность кровообращения в покое;

6. IV стадия – язвенно‑некротических изменений тканей дистальных отделов конечностей.

Симптоматика в зависимости от стадии заболева‑ния

1. I стадия манифестируется повышенной чувствительностью конечности к охлаждению и физической нагрузке. Больные жалуются на зябкость стоп, парестезии, повышенную утомляемость, перемежающую хромоту, которая возникает при прохождении расстояния 1..1,5 км. При этом появляются интенсивные боли в икроножных мышцах спастического характера. Больные вынуждены оста‑новиться, после краткосрочного отдыха боли проходят и больные могут возобновить ходьбу, но продолжительность ее сокращается. Пульс на артериях стопы ослаблен, а при физической нагрузке может исчезать. Кожа конечности практически не изменена.

2. II стадия. Симптомы расстройства регионарного кровотока нарастают: кожа шелушащаяся, на стопе гиперкератозы, утолщение ногтей. Появляется гипо‑трофия мышц голени. Отмечается регулярное появление боли в икроножных мышцах при ходьбе (симптом перемежающей хромоты) на растояние около 200 м. Пульс на артериях стопы, как правило, отсутствует. Периодически возникают судороги мышц голени, особенно в ночное время.

3. III стадия – боли в покое, особенно в дистальных отделах (пальцы, стопа) или при ходьбе менее чем 25 м. Боли усиливаются в ночное время, интенсивность их может значительно снижаться, если пациент опускает конечность с кровати на пол, в связи с этим больные весьма часто спят с опущенной ногой, и только после введения анальгетиков. Кожа пораженной конечности становится синюшной, появляется отечность в области стопы, лодыжек, нижней трети голени. Конечность холодная на ощупь, пульсация отсут‑ствует на артериях стопы, подколенной, а иногда и бедренной артерии.

4. IV стадия – наличие язвенно‑некротических изменений в тканях.

Состояние больных тяжелое, интенсивные боли, не купирующиеся анальгетиками. Пациенты изнурены бессоницей, не могут самостоятельно передвигаться, отказываются от приема пищи, требуют введения наркотических веществ, которые оказывают кратковременное облегчение. У больных повышается температура, появляется лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Иногда наблюдается психическое и физическое возбуждение. Пульс частый, одышка.

Конечность синюшна, местами очаги некроза, наи‑более выраженные на стопе. Пульс на всех артериях конечности отсутствует.

Диагностика

1. Реография, в том числе тетрополярная

2. Доплерография

3. Ангиография, в том числе аортография

Лечение

Консервативное

• при I‑II а стадиях по А.В. Покровскому‑Fontaine

• при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей;

• при тяжелой сопутствующе патологии (ИБС, хронических заболеваниях легких, печени, почек и др.);

• при множественных окклюзиях магистральных артерий.

2. Хирургическое. При окклюзии подвздошной, бедренной или подколенной артерий выполняются следующие опе‑рации:

• интимтромбэктомия (рис. 12.1);

• шунтирование;

• протезирование.

Рис. 12.1. Схема интимтромбэктомии из общей бедренной артерии, для включения в пульсирующий кроваток глубокой артерии бедра.

Для восстановления кровотока используются венозные сосуды (большая подкожная вена голени) или синтетические протезы.

При III Б стадии производится ампутация конечности на уровне эффективного кровотока.

Консервативное

При развитии атеросклероза у больных изменяется тонус сосудов, ухудшаются реологические свойства крови, весьма часто наблюдается гиперкоагуляция. В соответствии с этим консервативная терапия облитерирующего атеросклероза должна быть комплексной:

1. Устранение факторов, отягощающих течение облитерирующего атеросклероза: категорическое запрещение курения и приема алкоголя, устранить физические перегрузки, исключить вероятность переохлаждения и т.д.;

2. Применение анальгетиков и спазмолитиков: ново‑каиновые блокады, раствор новокаина внутривенно, ненаркотические анальгетики, галидор, никошпан, андекалин, спазмалгон, триган;

3. Улучшение метаболических процессов: витамины (С, группы В, ксантинола никотинат), солкосерил, продектин, резкое сокращение употребления жиров животного происхождения;

4. Коррекция гемостаза и реологических свойств крови: реополиглюкин, антикоагулянты непрямого действия, ацетилсалициловая кислота (Ph8), трентал, курантил, антиоксиданты;

5. Физиотерапия: гипербаротерапия, «горный» воздух (нормобарическая гипоксия).