Клиническая картина. В зависимости от степени недостаточности, характеризующейся лимфо‑венозным стазом и трофическими расстройствами

В зависимости от степени недостаточности, характеризующейся лимфо‑венозным стазом и трофическими расстройствами, варикозная болезнь делится на три стадии:

1. I стадия – относительная компенсация;

2. II стадия – субкомпенсация;

3. III стадия – декомпенсация.

Магистральное расширение вен (основных подкожных венозных стволов) наблюдается у 60…65% больных, диффузное – расширение всех вен, включая внутрикожные отмечается у 35…40% пациентов.

Первая стадия характеризуется в основном косметическими дефектами, проявляющимися в вертикальном положении больных в виде змеевидной деформации венозных стволов. В это время практически никаких жалоб больные не предъявляют.

Вторая стадия манифестируется симптомами нарушения регионарного кровообращения: тяжесть в конечностях, утомляемость, парестезии и отечность стоп в области лодыжек, появляющуюся в конце рабочего дня, особенно при длительном вертикальном положении или работе сидя. В это же время могут беспокоить умеренные, тупые, распирающие боли в дистальных отделах конечности, судороги мышц голени или стопы преимущественно в ночное время.

После отдыха, особенно с возвышенным положением пораженной конечности, все симптомы исчезают.

При осмотре имеет место значительное расширение вен, наиболее демонстративно выраженное в вертикальном положении больного (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Варикозное расширение вен нижних конечностей:

II степень – слева; III степень – справа

Третья стадия проявляется значительным расши‑рением вен, практически постоянными отеками конечностей, наличием различных видов трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки, вплоть до появления постоянных глубоких и распространенных язв голеней, располагающихся преимущественно на передне‑внутренней поверхности.

Больные жалуются на отеки конечностей, тяжесть и быструю утомляемость, особенно во время ходьбы и стояния.

Диагностика

1. В целях определения состояния клапанного ап‑парата большой подкожной вены голени проводится проба Троянова – Тренделенбурга: больного укла‑дывают на кушетку, исследуемую конечность на 2…3 мин. поднимают вверх, изгоняя из нее венозную кровь. Затем большая подкожная вена у места впадения в бедренную (верхняя треть бедра) пережимается пальцами или венозным жгутом. После этого больной встает.

Если в течение 30 с. вены ниже жгута не заполняются кровью, проба считается положительной – клапанный аппарат перфорантных вен функционирует нормально.

Быстрое наполнение вен в течение 30 с. свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен.

В том случае, когда заполнение вен при наложенном жгуте происходит медленно (проба отрицательная), а после снятия жгута сразу заполняется вся система подкожной вены – это свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата большой подкожной вены голени.

2. Проходимость глубоких вен определяется мар‑шевой пробой Пертеса: больному в верхней трети голени накладывается венозный жгут, блокирующий кровоток в поверхностных венах и предлагается энергичная ходьба в течение 6…10 мин.

Если при этих движениях подкожные вены опорожняются, то проба считается положительной – глубокие вены проходимы, клапаны коммуникантных вен функционируют полноценно (рис 12.3).

Рис. 12.3. Определение проходимости глубоких вен

А – наложение венозного жгута на в/з голени

Б – при ходьбе вены голени спадаются – глубокие вены проходимы

Если при ходьбе с венозным жгутом подкожные вены голени не спадаются, проба считается отрицательной, проходимость глубоких вен нарушена, клапанный аппарат коммуникантных вен несостояте‑лен.

3. Кожная термометрия

4. Реография

5. Доплерография

6. Флебография

Лечение

Консервативная терапия включает устранение факторов, отягощающих течение варикозной болезни: смена профессии, исключить длительное стояние на ногах, поднятие тяжестей, езду на велосипеде. Полезно носить эластические чулки подобранные по размеру. При работе каждые 2 часа нужно делать перерыв на 10…15 мин, во время которого ноги поднимают на стул или табурет и производят активные движения в голеностопных суставах.

Из лекарственных препаратов рекомендуют назначить эскузан, венорутон, компламин, гливенол и другие препараты, повышающие тонус венозной стенки.

Приведенная консервативная терапия не излечивает больных, но может замедлить прогрессирование заболевания.

Флебосклерозирующая терапия – метод, осно‑ванный на внутривенном введении ряда веществ, которые повреждают эндотелий, вследствие чего развивается флебит и облитерация просвета сосуда.

Наиболее часто применяются: варикоцид, тромбовар, варикосан, сильнезол и др.

Показания к флебосклерозирующей терапии:

1. компенсированная стадия вырикозной болезни;

2. наличие противопоказаний к операции;

3. отказ больных от оперативного лечения;

4. рецидив после оперативного лечения в виде от‑дельных узлов.

Оперативное лечение выполняется при всех стадиях заболевания, если нет противопоказаний. Выполняется флебэктомия – удаление из отдельных разрезов только измененных (пораженных) венозных стволов большой и/или малой подкожной вены бедра (операция Бебкокка, Нарата) с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Коккету или Линтону и ушиванием дефекта фасции в данной области.

Особенно важно перевязать большую подкожную вену в паху у самого впадения в бедренную вену, оставив культю не более 1 см и лигировав все дополнительные притоки (операция Троянова‑Тренделенбурга). Отдельные варикозные узлы про‑шиваются специальными швами (по Соколову или Клаппу). В последние годы разработана эн‑доскопическая методика удаления варикозно расширенных вен.

Реабилитация после флебэктомии. Все больные после флебэктомии нуждаются в реабилитации, поскольку весьма часто развивается постфлебэктомический синдром: длительная отечность стопы и нижней трети голени, инфильтрация в области культей удаленных вен, болезненность при ходьбе, снижение трудоспособности.

Наиболее эффективным методом реабилитации больных после флебэктомии – наложение цинк‑желатиновой повязки на голень и стопу сразу после операции или через сутки после нее при применении дренажей. Повязка накладывается сроком на 8…9 дней. Затем повязка снимается, удаляются швы. В течение 2…3 дней проводится ЛФК и массаж. Контролируется степень восстановления лимфо‑венозного кровотока. Если у больной отсутствуют отеки, боли при ходьбе, дальнейшая реабилитация продолжается в амбулаторных условиях не более 7 дней (физиотера‑пия, ЛФК, массаж).