Методика пальпации почек.

Правая почка. Врач садится у постели больного справа, лицом к нему. Левая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла. Правая рука помещается спереди под реберной дугой. Сближая руки, надо попытаться ощутить нижний полюс почки. Последнее лучше удается на глубоком вдохе. Если нижний полюс не удалось пропальпировать, больного надо повернуть на левый бок и повторить пальпацию. В положении больного на боку пальпация облегчается и часто удается пропальпировать почку у тучных больных. При пальпации левой почки правая рука помещается на поясницу в области реберно–позвоночного угла, а левая рука – в подреберье. Для того, чтобы определить патологическую подвижность почки, проводят пальпацию в положении пациента стоя. При остром и хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, паранефрите пальпация почки может быть болезненной. При отсутствии выраженной болезненности следует определить симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании ребром ладони по поясничной области в районе 12 ребра.

Мочеточники недоступны пальпации в абсолютном большинстве случаев. Однако при наличии у больного камней в предпузырном или интрамуральном отделах мочеточника последние могут быть пальпаторно обнаружены трансвагинально или трансректально, и, соответственно, может быть пропальпирована нижняя треть мочеточника.

Мочевой пузырь можно пропальпировать в надлобковой области в виде шаровидного образования, если он заполнен мочой. У больных с острой задержкой мочеиспускания или при наличии большого количества остаточной мочи это делается достаточно легко. Пустой мочевой пузырь невозможно определить пальпацией надлонной области, за исключением случаев, когда последний поражен опухолью больших размеров, что бывает достаточно редко. В тех случаях, когда нужно оценить состояние стенки мочевого пузыря, ее толщину, подвижность, связь с окружающими тканями, что наиболее часто необходимо при опухолях мочевого пузыря, применяют бимануальную пальпацию мочевого пузыря под наркозом с миорелаксантами. Методика пальпации следующая: под наркозом с вспомогательным дыханием больному вводятся миорелаксанты с целью расслабить мышцы передней брюшной стенки. После этого мочевой пузырь можно пропальпировать между двумя руками, одна из которых помещается над лоном, а пальцы другой – во влагалище или прямой кишке. Данный метод позволяет определить наличие опухоли и оценить ее отношение к окружающим тканям.

Уролог должен оценить состояние предстательной железы. Первый и самый простой шаг для этого – пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Оно не может быть заменено никакими другими диагностическими исследованиями. Пальпаторно размеры предстательной железы в норме достаточно сильно варьируют от крайне малых при атрофических явлениях или «глубоком» расположении железы до очень крупной, значительно выступающей в просвет прямой кишки. Железа, как правило, представляет собой симметричное, округлое выпуклое образование с бороздкой, делящей ее на правую и левую доли. Серединная бороздка может быть выражена значительно или практически совсем отсутствовать. Выбухание в просвет прямой кишки у обеих долей также должно быть симметричным в виде двух умеренно выраженных бугорков, слегка разделенных бороздкой. Консистенция железы при пальцевом исследовании в норме – тугоэластическая. Для исключения или подтверждения хронического воспаления предстательной железы проводится исследование простатического секрета. Капля полученного при массаже железы секрета распределяется по предметному стеклу для создания достаточно тонкого слоя, просмотр производится сразу же, не дожидаясь высыхания исследуемого материала.

Основным критерием в оценке препарата является соотношение лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8–10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше, а если процесс принимает затяжное течение, то количество лецитиновых зерен уменьшается.

При подозрении на рак предстательной железы выполняется определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) и биопсия предстательной железы.

Простатический специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. Концентрация ПСА в эякуляте равна, примерно, 1 мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы – не более 4 нг/мл.

Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

1. рак предстательной железы;

2. доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

3. наличие воспаления в предстательной железе.

При пограничных значениях общего ПСА имеют большую диагностическую ценность следующие показатели:

1. Показатель плотности ПСА . На уровень ПСА крови оказывает влияние объем предстательной железы. Чтобы исключить это влияние, определяется индекс плотности ПСА, равный уровню общего ПСА, деленному на объем предстательной железы, определяемый при трансректальном ультразвуковом исследовании. Значение индекса плотности ПСА не должно превышать 0,15 нг/мл/см. Большее значение индекса плотности ПСА является показанием к выполнению биопсии предстательной железы. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя индекса плотности ПСА со временем требует проведения повторной биопсии.

2. Скорость прироста ПСА . Оценка скорости изменения ПСА со временем является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Показатель прироста ПСА › 0,75 нг/мл/год характерен для рака простаты.

3. Соотношение уровней свободного и общего ПСА . Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы и уменьшает количество необходимых биопсий. Для мужчин, у которых соотношение свободного и связанного ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении соотношения свободного и связанного ПСА более 15% риск наличия рака предстательной железы низок, поэтому биопсия простаты может не выполняться.

Биопсия предстательной железы является заключительным методом диагностики при подозрении на рак предстательной железы. Техника ее за последние годы претерпела значительные усовершенствования. Выделяют формальную биопсию – взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза, поисковую биопсию – получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простат–специфического антигена и объемом простаты, и прицельную биопсию – целенаправленное взятие материала из патологически измененного участка. В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль принадлежит поисковой биопсии. Последняя осуществляется под контролем трансректального ультразвукового исследования промежностным или трансректальным путем.