Переношенная беременность

Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10–14 дней после ожидаемого срока родов (290–294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

При истинно переношенной беременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение).

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Частота перенашивания составляет 1,4–14%, в среднем 8%.

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопровождается:

1. нарушениями маточно‑плацентарного кровообращения;

2. дистрофическими изменениями в плаценте;

3. возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии;

4. перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию.

При развитии родовой деятельности часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности в 2–3 раза.

При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании – запоздалыми родами перезрелым плодом.

ПБ следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода.

Перенашиванию способствуют:

1. инфантилизм;

2. перенесенные аборты;

3. воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно‑мышечном аппарате матки;

4. эндокринные заболевания;

5. нарушение жирового обмена;

6. психические травмы;

7. токсикозы 2‑й половины беременности;

8. возрастные первобеременные.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения.

Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситацина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехолалины, серотонин, кинины, гистамин, простогландины), ферментов, электролитов и витаминов.

Определенное значение имеет состояние плода и плаценты: дегенерация, кальцификация, диссоциация её созревания.

Клиника

Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности:

1. Отсутствие нарастания массы беременной или её снижение более чем на 1 кг.

2. Меньшение окружности живота на 5–10 см.

3. Уменьшение количества вод.

4. Снижение тургора кожи.

5. Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод.

6. Отсутствие болезненности при надавливании на матку (признак Дольфа).

7. Более высокое стояние дна матки.

8. Усиление или ослабление движений плода.

9. Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода.

10. Незрелость шейки матки.

11. Крупные размеры плода.

12. Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Дополнительные методы исследования:

1. Амниоскопия с 6‑го дня после предполагаемого срока родов через каждые два дня.

2. КТГ – ФКГ и ЭКГ плода монотонность ритма, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.

3. УЗИ – маловодие, снижение толщины плаценты и III степень её зрелости, кальциноз плаценты, более выраженные контуры костей головки плода.

4. Снижение эстриола в моче.

5. КПИ – много парабоцальных клеток.

6. Выявление безъядерных жировых клеток в амниотической жидкости.

7. Амниоцетез – воды зеленоватые или интенсивно зеленые с высокой оптической плотностью.

8. Обнаружение при иммунохимическом исследовании крови трофобластического Р‑глобулина подтверждает плацентарную недостаточность при перенашивании.

Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов.

Перезрелость новорожденного 3 степени:

1. Новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей, сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды почти светлые, общее состояние удовлетворительное.

2. Сухость кожных покровов выражена больше, есть явления гипотрофии плода, воды, пуповина, кожа окрашены мекони‑ ем в зеленый цвет.

3. Воды, кожа, ногти новорожденного имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода.

Плацента – петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения.

Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам.

Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашивании необходимо учитывать:

1. состояние плодного пузыря (цел или несвоевременно вскрылся);

2. акушерский анамнез;

3. возраст женщины;

4. вид предлежания;

5. экстрагенитальные заболевания.

Во всех случаях подтвержденного диагноза ПБ и хорошем состоянии плода необходимо создавать ГГВК фон в течение 5–710 дней до «созревания шейки матки».

При преждевременном излитии вод, а также при страдании плода, независимо от целости плодного пузыря, надо создавать ускоренный гормональный фон.

С целью создания ускоренного гормонального фона раствор фолликулина вводится вместе с 1 мл эфира в/мышечно или в заднюю губу шейки матки; через 2–3 часа гормоны применяют повторно 3–4 раза.

Нередко во время или вскоре после создания ГГВК у женщины самопроизвольно развивается родовая деятельность.

При её отсутствии необходимо назначить родовозбуждение.

К выбору метода родовозбуждения надо подходить индивидуально в зависимости от готовности организма беременной к родом, состояния плода, целости плодного пузыря. Окситоциновый тест.

При достаточном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение следует проводить при целом плодном пузыре.

Для родовозбуждения можно применять простагландины Е2 и F_2a, простин, простенон, энзопрост. Они вводятся в/венно капельно, медленно с постепенным увеличением количества капель в течение всего родового акта, включая и ранний послеродовый период.

Окситоцин 5 ед. на 5% р‑ре 500 мл глюкозы. При отсутствии эффекта от родовозбуждения через день назначается повторное родовозбуждение после амниотомии.

При маловодии, нефропатии, страдании плода родовозбуждение начинается с амниотомии и при отсутствии эффекта в течение 2–3 часов приступают к введению окситоцина или простагландинов.

Плановое кесарево сечение показано:

1. при «незрелой» шейке матки;

2. при отсутствии эффекта от родовозбуждения (при целом плодном пузыре);

3. у первородящих старше 30 лет;

4. при тазовом предлежании плода;

5. больших размерах плода и узком тазе;

6. у женщин с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение);

7. при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

8. при неправильном положении плода;

9. при наличии рубца на матке;

10. при внутриутробной гипоксии плода.

Основными показаниями к кесареву сечению в родах являются:!) отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 часов при вскрытом плодном пузыре; 2. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению; 3. клинически узкий таз; 4. гипоксия плода.

У женщин с ПБ необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности и состоянием плода.

Независимо от родовозбуждения, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева на 2–4 см показано введение обезболивающих 1 мл 2% раствора промедола; спазмолитиков 1 мл 1% раствора папаверина, 2 мл но‑шпы.

Необходимо проводить тщательное наблюдение за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии по методу Николаева: 2 мл 1% р‑ра сигетина, 5% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу.

Во II периоде родов нередко выполняется рассечение промежности (периниотомия, эпизиотомия).

При запоздалых родах надо быть готовым к кровотечению.

В III периоде родов и раннем послеродовом периоде проводят профилактику путем продолжения введения окситоцина или простагландинов, если они уже вводились, или дополнительного введения метилэргометрина 1,0 внутривенно.