Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом

ИЗСД (тип I) соответствует юношескому или ювенильному типам СД. Характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, инсулинопенией с выраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием антител в крови к клеткам островков Лангерганса. В последующем могут развиться различные осложнения в виде кетоацидоза, ретинопатий, ангиопатий, нейропатий. Больные могут жить только при введении инсулина.

ИНСД (тип II) – диабет взрослых, развивается после 30–40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно‑доминантным типом наследования, без образования антител в крови к клеткам островков Лангерганса.

Различные варианты нарушения толерантности к глюкозе, возникающие во время беременности или при других состояниях, могут нормализоваться самостоятельно или с помощью диетотерапии.

По клиническому течению сахарный диабет условно разделяют по степени тяжести. Легкая форма болезни (чаще ИНСД) – без выраженных осложнений и обменных нарушений, когда компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином в дозе до 60 ЕД/сут при отсутствии осложнений и сохранении трудоспособности. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз (свыше 60 ЕД/сут) инсулина для коррекции нарушений.

В связи с обменными и гормональными изменениями беременность оказывает диабетогенное влияние и повышает потребность в инсулине, особенно во II и III триместрах со снижением потребности в нем сразу после родов. Снижение потребности в инсулине к концу беременности является неблагоприятным прогностическим признаком и при достаточной зрелости плода может служить показанием для преждевременного родоразрешения. Снижение почечного порога для глюкозы может привести к значительному ее выведению с мочой и развитию кетоацидоза из‑за недостатка глюкозы для метаболизма. В таких случаях повышается потребление углеводов без увеличения дозы инсулина.

В связи с неблагоприятным (в том числе тератогенным) влиянием оральных антидиабетических препаратов на плод во время беременности их применение нежелательно.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; четкий контроль за состоянием плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

После полного клинического обследования должен быть установлен клинический полный диагноз с определением формы болезни и степени риска осложнений для матери и плода. Решение вопроса о целесообразности сохранения беременности должно осуществляться в ранние сроки (до 12 недель). Лучше этот вопрос решать до наступления беременности. Показаны регулярные бактериологические исследования мочи (ежемесячно), офтальмологические исследования, комплексная оценка функции почек (ежемесячно) и все традиционные обследования с участием смежных специалистов. Особую значимость имеют обучение беременных женщин диетотерапии, ознакомление с симптоматикой различных осложнений (гипо‑ и гипергликемических состояний и др.), экспресс‑методиками контроля за уровнем сахара в крови, убеждение их в важности выполнения всех рекомендаций по оптимальной диспансеризации (режим труда и отдыха, гигиена одежды и т. д.).

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Прибавка массы тела за период беременности должна составлять 10–12 кг. В пище должно быть достаточно витаминов. Необходимы регулярные посещения врача для определения уровня сахара в крови натощак (2–4 раза в месяц), регулярное определение сахара в крови (1–2 раза в неделю) и периодически в динамике суток (11, 16 и 21 ч). Появление глю‑ козурии, увеличение сахара в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через час после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина.

При ведении беременных со стабильным инсулинзависимым диабетом углеводный обмен должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного назначения диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу.

Больные с лабильным инсулинзависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания сахара в крови каждые 2 ч.

Особого внимания требуют беременные с инсулинзависимым диабетом при осложнениях в связи с поражением отдельных органов. Наиболее часто при беременности наблюдаются диабетическое ретино‑ и нефропатия, другие сосудистые осложнения.

Кетоацидоз у беременных с диабетом является одним из наиболее серьезных осложнений, развивающихся вследствие ин‑ сулиновой недостаточности, приводящей к выраженным обменным нарушениям.

Главные компоненты лечения – жидкость, электролиты, инсулин – вводятся по периодам особой выраженности нарушений: первые 3 ч – ацидоз, от 3 до 6 ч – гипергликемия и от 6 до 24 ч – гипокалиемия. Немедленно вводится инсулин с электролитами, содержащимися в жидкостях для внутривенного вливания. Быстро действующий инсулин вводится со скоростью до 10 ЕД/ч в физиологическом растворе хлористого натрия (50 ЕД инсулина в 500 мл раствора). Если через 3 ч снижение сахара в крови менее 30% исходного уровня, то доза инсулина удваивается. Через 6 ч переходят на внутримышечное введение инсулина по 10 ЕД через 4 ч с учетом уровня сахара в крови.

Преждевременное прерывание беременности наблюдается почти у 50% больных с декомпенсированными формами сахарного диабета, с инфекцией мочевых путей.

Многоводие отмечается у беременных с сахарным диабетом до 20–30% и нередко сопровождает поздние токсикозы, невынашивание и ВПР.

Плод и новорожденный у женщин с сахарным диабетом отличаются рядом особенностей: частая макросомия, нередкая микросомия. Отмечаются высокая перинатальная смертность и заболеваемость, частые ВПР. Приведенные особенности осложнения являются основанием для определений «диабетическая эм‑ бриопатия» и «диабетическая фетопатия».

Все осложнения у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлены недоношенностью, особенностями внутриутробного развития и родоразрешения. У таких новорожденных высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств. В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, обусловленная снижением секреции глюкагона и гиперплазией бета‑клеток панкреатических островков у плода, что приводит к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем уровня ее в крови (норма 2,75–5,50 ммоль/л), при снижении сахара в крови до 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушером‑гинекологом эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в медико‑генетической консультации. Осмотр беременных следует проводить 2–4 раза в месяц, соблюдая тщательный контроль и выявляя сопутствующие заболевания и осложнения беременности, проводя своевременное их лечение. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении беременности, в 20–24 недели и в 34–36 недель.

В стационаре должны быть решены следующие задачи:

1. при первой госпитализации – клиническое обследование с установлением полного диагноза по акушерскому плану, по определению формы сахарного диабета, осложнений, сопутствующих заболеваний, оценке степени риска и прогноза для матери и плода, отработка схемы и доз инсулина, а также других средств лечения болезни;

2. во вторую госпитализацию выполняются все те же мероприятия, повторный подбор дозы и схемы введения инсулина, а также выбор сроков и методов подготовки к родо‑ разрешению;

3. в 34–36 недель беременности осуществляется повторное комплексное обследование, оценка состояния матери и плода и окончательное определение методов и сроков ро‑ доразрешения, проведения родоразрешения.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. При спонтанной или индуцированной родовой деятельности роды можно провести через естественные родовые пути при соответствии размеров таза матери (нормальные размеры) и головки плода (масса не более 4000 г), головном предлежании, отсутствии дистресса у плода и наличии возможности мониторного наблюдения.

Кесарево сечение производят по экстренным (прогрессирующая пролиферирующая ретинопатия при невозможности выполнить фотокоагуляцию) и плановым показаниям, принятым для оперативного родоразрешения в акушерской практике.

В процессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови и не допускать развития кетоацидоза во избежание избыточной секреции инсулина и гипогликемии у новорожденных и для восполнения энергетических затрат у матери.

В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии утренняя доза инсулина уменьшается в 2–3 раза на 2–3 дня. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно‑воспалительных осложнений в послеродовом периоде из‑за их повышенного риска.