Оценка тяжести течения НЯК.

Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клинико-лабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.

В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).

Таблица 4-1

Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита

(по Трулав и Виттс, 1955)

При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2-4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.

При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.

Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.

Диагностика НЯК.

Эндоскопические методы.

Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .

К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточи­вость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов.

Прицельная биопсия и гистологические исследования биоптата слизистой оболочки позволяют подтвердить диагноз НЯК и исключить гранулематозный колит (болезнь Крона), амебный колит.

Илеоколоноскопия – важнейший метод диагностики НЯК. Однако, он может быть использовантолько при стихании максимальной остроты процесса.

Рентгенологические методы исследования.

В фазе обострения НЯК ирригоскопия также противопока­зана. При подозрении на токсическую дилатацию толстой киш­ки или перфорацию толстокишечных язв проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в условиях естественной контрастности.

Методику ретроградного заполнения кишки с помощью контрастной клизмы используют в основном в фазе ремиссии болезни для решения вопроса о характере и протяженности сужения просвета кишки.

Рентгенологические проявления на­чальных стадий НЯК весьма скудны и лишены характерных черт. Обычно обнаруживают гипермобильность и спазм от­дельных сегментов кишки, а также умеренное утолщение и не­четкость контуров складок слизистой оболочки. Самый ранний рентгенологически определяемый признак «зернистая» сли­зистая оболочка. По мере прогрессирования процесса нараста­ет отек стенки, нарушается ее эластичность, исчезают гаустрации. Контурыкишки становятся зубчатыми. Конфигурация и калибр складок слизистой оболочки меняются еще больше. Рельеф ее становится пятнистым. Выявляют язвенные ниши, которые имеют вид плоских углублений, окруженныхинфильтративным валом, при мелких остроконечных выступах на кон­турах кишки.

В тяжелых случаях болезни обнаруживают пятнистость (мраморность) рисунка рельефа слизистой оболочки, ригид­ность стенки, отсутствие или деформацию гаустр, нечеткость, неровность контуров, неравномерное сужение или укорочение кишки, множественные дефекты наполнения (псевдополипоз). При исследовании кишечника с помощью бария особое внима­ние следует уделить терминальной части подвздошной кишки, что особенно важно для больных, у которых должен быть ис­ключен диагноз болезни Крона.

Морфологическое исследование.

Гистологические признаки НЯК не патогномоничны: обильная клеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт и неглубокие язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы.

Денситометрияпроводится при длительном лечении глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани.

Лабораторные методы исследования.

Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличе­ние СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.

При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.

Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелоч­ной фосфатазы в сыворотке (холестаз).

Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о син­дроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.

Обследование больного НЯК должно включать исследова­ние кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У боль­ных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.

Дифференциальный диагноз НЯК проводится с:болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).

Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.

Осложнения НЯК:

- токсическая дилатация толстой кишки;

- перфорация кишечника;

- обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

- кишечное кровотечение;

- сепсис, свищи, абсцессы;

- тромбоэмболические осложнения;

- рак толстой кишки и др.

Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.

Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень - диаметр кишки до 8 см; 2-я степень - 8-14 см; 3-я степень - более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.

Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.

Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.