Электрокардиостимуляция.

Сегодня ЭКС представляет собой отдельную специальность, поэтому вопрос об имплантации водителя ритма и выборе конкретного устройства решает специалист.

Рабочая группа Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца предложила классификацию показаний к электрокардиостимуляции (табл.5-14).

К I классу отнесены состояния, при которых, по общему мнению, следует имплантировать водитель ритма, ко II - состояния, при которых электрокардиостимуляторы используются часто, однако вопрос об их необходимости является спорным, к III - состояния, при которых электрокардиостимуляция, по общему мнению, не требуется.

При решении вопроса об имплантации постоянного водителя ритма учитывают: общее состояние больного, его профессию и образ жизни, согласие на операцию и т.п. В то же время возраст не является решающим фактором, так как сегодня электрокардиостимуляторы с успехом имплантируют пациентам не только молодого и среднего, но и старческого возраста.

Основным показанием к постоянной электрокардиостимуляции является синдром дисфункции синусового узла (более 50% больных с водителями ритма), который включает в себя широкий спектр нарушений синусового ритма (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром брадикардии-тахикардии). Основное значение для решения вопроса об установке водителя ритма имеет наличие выраженной брадикардии, сопровождающейся клиническими признаками снижения церебрального кровотока (например, обмороками).

Вторым главным показанием к ЭКС является атриовентрикулярная блокада II-III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости может быть результатом усиления активности блуждающего нерва. Подобные эпизоды нередко встречаются в ночное время при отсутствии клинических проявлений и не являются основанием для электрокардиостимуляции. Причиной поперечной блокады может быть блокада обеих ножек пучка Гиса (или правой ножки и обеих ветвей левой ножки), которая также может быть показанием к установке водителя ритма.

К появлению обмороков могут привести нарушения автономной нервной регуляции АД и частоты сердечных сокращений (синдром каротидного синуса). Повышенная реакция каротидного синуса на давление сопровождается периодами асистолии или выраженной гипотонией. Стимуляция сердца может дать благоприятный эффект у больных с выраженной брадикардией или эпизодами асистолии.

Не все импульсы кардиостимулятора сопровождаются последующим комплексом QRS, что свидетельствует о неэффективности водителя ритма (рис. 5-15).

Рис. 5-15.Неэффективная кардиостимуляция (V= 25 мм/сек)

Для обозначения водителей ритма используют буквы. Первая буква указывает камеру, на которую действует стимулятор (А - предсердие, V - желудочек, D - обе камеры).

В настоящее время используют в основном двухкамерные стимуляторы, которые позволяют синхронизировать сокращения предсердий и желудочков и лучше имитировать нормальную работу сердца.

Вторая буква обозначает камеру, где установлен чувствительный датчик (А - предсердие, V - желудочек, D - обе камеры, О - нет), дающий возможность выявить собственную электрическую активность соответствующей камеры сердца.

Третья буква указывает тип ответа на регистрируемую активность (I - угнетение, Т - активация и D - двойной).

Однокамерные водители ритма (AAI, VVI) обычно работают в режиме "on demand" (по потребности), т.е. при появлении собственного электрического сигнала происходит подавление искусственного водителя ритма.

Рис. 5-16.Эффективная кардиостимуляция.

В настоящее время чаще используют двухкамерные водители ритма (DDD, DDI). Синхронизация сокращения предсердий и желудочков обеспечивает более эффективное наполнение левого желудочка и увеличение (до 20%) конечного диастолического объема и ударного объема. Сохранение атрио-вентрикулярной синхронии у больных с синдромом дисфункции синусового узла сопровождается повышением выживаемости и снижением частоты мерцания предсердий и тромбоэмболических осложнений.

Следует отметить, что в некоторых ситуациях, например, при синдроме дисфункции синусового узла и нормальной атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости можно имплантировать однокамерный водитель ритма (AAI). Еще одним свойством искусственных водителей ритма является способность значительно повышать частоту стимуляции (обозначается буквой R) в ответ на физическую нагрузку с целью удовлетворения возросших метаболических потребностей организма.

С этой целью устанавливают специальные датчики (сенсоры), реагирующие на движения тела, грудной клетки при дыхании, химические стимулы и др. Возможно и одновременное использование различных сенсоров.

Хотя подобные электрокардиостимуляторы имеют определенные ограничения (более короткий срок службы батарейки, высокая стоимость, необходимость частого обследования пациентов в первые месяцы после имплантации с целью коррекции режима работы стимулятора и др.), однако они могут оказаться полезными для больных с неадекватным хронотропным ответом на повышение метаболической потребности.

Таблица 5-14