Общие рекомендации.

Диета при подагре (уровень доказательности IIb) представлена в таблице 3-1.

Таблица3-1

Диета при подагре

1. Лечение подагры должно проводиться с учетом :

А) специфических факторов риска (уровень мочевой кислоты в крови, количество предыдущих атак, наличие R-логических изменений) (уровень доказательности IIb);

Б) клинической фазы подагры (острая атака/рецидивирующие атаки, хроническая тофусная подагра, подагра вне обострения ) (уровень доказательности Ib);

В) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, употребление алкоголя, наличие коморбидных состояний, взаимодействие принимаемых лекарственных препаратов) (уровень доказательности Ib).

2. Модификация образа жизни, снижение веса, соблюдение диеты, исключение употребления алкоголя (особенно пива), информированность пациента о его заболевании (уровень доказательности IIb).

3. Неотъемлемой частью терапии подагры является коррекция таких значительных факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение (уровень доказательности Ib).

4. НПВП являются препаратами первой линии в купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

5. Применение высоких доз колхицина сопровождается развитием побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в день) может быть эффективным при купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Неселективные НПВП.

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема.

Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема.

Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема.

Диклофенак 75 мг в/м – 2 раза в сутки

Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг.

ДЕКСАЛГИН(25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день – 3 дня.

Селективные НПВП.

НАЙЗ(нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2.

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут.

6. Введение глюкокортикостероидов внутрисуставно - надежный и быстрый способ купирования подагрической атаки (уровень доказательности IIb).

7.Терапия урикоингибиторами показана пациентам с рецидивирующими атаками подагры, хроническим подагрическим артритом, наличием тофусов, наличием рентгенологических изменений.

8. Целевой уровень содержания мочевой кислоты на фоне терапии урикоингибитором составляет 360 ммоль/л.

9. Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.

Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib), демонстрирующее дозозависимый эффектв отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb). Целесообразно ограничивать стартовую дозу препарата 100 мг в сутки, особенно у больных с почечной недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (уровень доказательности IV). При наличии гиперчувствительности возможно назначение других препаратов, снижающих сывороточный уровень мочевой кислоты. Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при незначительных кожных реакциях (уровень доказательности IV).

10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол (уровень доказательности IIa). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик, эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции (уровень доказательности Ib).

11. В качестве профилактики подагрических атак в первые месяцы титрации дозы урикоингибитора, применяется колхицин в дозе 0.5- 1 мг/сут и/или НПВП+ ингибиторы протонной помпы (уровень доказательности Ib).

12. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям – ХСН).

Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или метаболического синдрома. Диуретики у больных подагрой при возможности должны быть отменены (уровень доказательности IV), в качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты (уровень доказательности IV). Урикозурический эффект и снижение сывороточного уровня мочевой кислоты показаны для лозартана, гипотензивного препарата (уровень доказательности IIb) и фенофибрата, липидснижающего средства (уровень доказательности Ib), что делает их привлекательными при назначении больным подагрой гипотензивной или липидснижающей терапии.