НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

И ПСИХАСТЕНИЯ

При лечении больных психастенией важно направить психотерапевтическое воздействие на преодоление свой­ственной этим больным нерешительности, мнительности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. При неврозе навязчивых состояний и психастении в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое со­стояние, больным не осознается, в связи с чем оказыва­ется скрытой, основным методом лечения является кау­зальная психотерапия. Если генез заболевания ясен, применяют описанные выше методы внушения и само­внушения, в том числе гипнотическое внушение и ауто­генную тренировку. Иногда они дают положительные ре­зультаты и при лечении навязчивых состояний невыяс­ненного происхождения. Кроме того, хороший эффект могут дать лечение по методу угашения условной связи, безусловнорефлекторная терапия, а также релаксация по Джекобсону и метод негативного воздействия.

Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что возникновение нового очага возбуждения в коре у этих больных может приве­сти по механизму индукции к торможению (или растормаживанию) очагов инертного возбуждения (или тор­можения), лежащих в основе навязчивых явлений. От­сюда попытки лечения этих больных, направленные на создание у них «новых устойчивых интересов», лечение «отвлечением внимания», включением в трудовые про­цессы, увлекающие больного, отправкой его в походы или экспедиции, которые могут его увлечь. При этом ча­ще всего результат оказывается лишь временным, не­полным и навязчивые состояния вскоре возобновляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).

Отдых, как известно, является мощным лечебным фак­тором при всевозможных заболеваниях нервной систе­мы. При лечении описываемых неврозов отдых, веду­щий к поднятию тонуса коры, должен был бы дать по­ложительный эффект. Однако практика показывает, что отдых, часто сочетаясь с безделием (в санаториях, до­мах отдыха, на даче), ведет к уменьшению индукцион­ных влияний со стороны очагов возбуждения, связанных с работой, и приводит к ухудшению явлений навязчиво­сти.

Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показан либриум, который нередко с успехом сочетают с нозинаном (25— 100 мг в сутки). Курсовое лечение большими дозами ней­ролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при навязчивых состояниях, однако чаще всего не ведет к полному их устранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапии. Антидепрессанты (тофранил) иногда да­ют блестящий лечебный эффект при навязчивых состоя­ниях, однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчи­вость является симптомом эндогенной депрессии (цикло­тимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчи­вости, проведения лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях показано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний и психастении нецелесообразно

В литературе имеются указания на то, что тяжелые явления навязчивости удается иногда устранить опера­цией лейкотомии. Авторы английского и французского руководств по психиатрии Mayer-Gross, Slater, Roth, Ey, Bernard, Brisset, а также ряд других считают эту опе­рацию показанной при тяжелых формах невроза навяз­чивых состояний, не поддающихся другим методам ле­чения. Однако, как отмечают Sperling, Baroffka, у боль­ных неврозом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические трав­мы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного резуль­тата. Применение ее для лечения даже тяжелых форм невроза навязчивых состояний мы считаем нецелесооб­разным.

Катамнезы больных «неврозом навязчивых состояний», собранные Miller, показали, что из 84 больных, страдав­ших этим заболеванием (74 из них лечились только амбулаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотерапии, либо спонтанно.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания в основном лечат методом убеждения и внушения. С больным проводят беседы, во время ко­торых ему указывают, что заболевание его вызвано тре­вожным ожиданием неудачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая первоначальное расстройство функ­ции, устранена. Нарушение же теперь вызывается само­внушением, представление о том, что эта функция нару­шена. Указывают, что в закреплении первоначального нарушения функции играет роль механизм условного рефлекса. Далее стараются внушить больному уверен­ность в том, что он сможет теперь начать совершать на­рушенное действие, и рекомендуют постепенно выпол­нять его во все большем и большем объеме, например проходить с каждым днем все большие и большие рас­стояния. Наилучшие результаты дает лечение внушени­ем наяву или в состоянии гипнотического сна. Учитывая, что у этих больных неудача погружения в гипнотический сон легко вызывает представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться, и что погрузить их в глубокий гипнотический сон часто не удается, целесооб­разно заранее указать им, что основным в лечении бу­дет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть роли. Может быть применен также нарко­гипноз. Лечение убеждением и внушением можно соче­тать с самовнушением по Куэ или аутогенной трениров­кой, а также прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные результаты дает лечение по методу негативного воздействия. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоана­лизом оказывались безуспешными. При лечении импо­тенции и вагинизма, в основе которых лежит тревожное ожидание неудачи, весьма эффективен, как указывалось, метод мнимого временного запрета половой жизни.

ИСТЕРИЯ

Основным методом лечения истерии является психоте­рапия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с первых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усиленное питание, а если требуется — общеук­репляющее лечение в виде глюкозы и витаминов. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назнача­ют препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонни­цы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают снотворные.

Предоставление больным истерией отдыха и покоя, отправка их на курорты и в санатории, лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами, «мягкими» физиотерапевтическими процедурами давно применялись врачами, причем особенно широко в нача­ле первой мировой войны. Практика показала, что эти методы в огромном большинстве случаев не ведут сами по себе к устранению истерических симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем состоянии больного, создавая благоприятные предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в даль­нейшем.

При лечении истерии необходимо как можно раньше выяснить, почему истерический симптом стал для боль­ного «условно приятным или желательным», затем попы­таться устранить эти причины, если возможно, или по­мочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблагоприятной обстановки, по возможности удовлетворив его желания и стремления. Если это уда­ется, то истерический симптом либо быстро исчезает, ли­бо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например назначением какой-либо индифферентной электропроцедуры или вли­ваний глюкозы с витаминами и т. п. Эти средства облег­чают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вызвано лекарства­ми, что врач, считает его больным и помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.

При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него заболевания важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом является для них «условно приятным или желательным». Попыт­ки некоторых врачей объяснить больным, что их состоя­ние обусловлено «бегством в болезнь», стремлением извлечь выгоду из своей болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объяснения. Принятие таких «объяснений» больным дол­жно было бы привести не только к «отказу» с его сто­роны от болезненного симптома, являющегося якобы продуктом его «злой воли», но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достиже­ния выгоды. Больной, естественно, не может чувствовать себя виноватым, ответственным за появление истериче­ского симптома, так как в действительности он является не продуктом «злой воли», а результатом «роковых фи­зиологических отношений» (И. П. Павлов). Механизм возникновения заболевания часто остается для больного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например поднять па­рализованную ногу или приостановить истерический ги­перкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеж­дает его в том, что нарушение функции вызвано не «злой волей», а болезнью. Лишь в исключительных слу­чаях при затяжных истерических моносимптомах, кото­рые упорно не поддаются лечению различными мето­дами и протекают с резко выраженным сопротивлени­ем больного терапии, приходится говорить ему о зави­симости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и са­ми нередко смутно сознают правоту врача.

Само понятие «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома говорит о том, что одновре­менно с представлениями о приятности этого симптома у больного существует и представление противополож­ного характера. При терапии убеждением пытаются пу­тем словесного воздействия укрепить эти противополож­ные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома.

Как указывают Wollenberg и Rosenfeld на основании наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, Dombovitz — при лечении солдат западноафриканских войск, служивших в Индии в пери­од второй мировой войны, а также на основании опыта Debenham, Sargant, Hill и Slater, полученного при лече­нии 1500 солдат, поступивших после эвакуации Дюнкер­ка в военный госпиталь Англии, и при лечении больных «военными неврозами» методом убеждения терапевтиче­ского эффекта достигнуть не удается. На это же по су­ществу указывает и Kretschmer, когда пишет, что на та­ких больных «невозможно воздействовать убеждением или различными доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы...». Mira, лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что «систематическая психотерапия скорее приносит вред, чем пользу солдатам».

Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истерический мутизм или параплегия возник­ли после контузии, пытаться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием «испуга» и потому больной сейчас «должен» разговаривать или двигать ногами, то это обычно не дос­тигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил «частичный сон», «временное торможение» участка коры, которое само скоро восста­новится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лечения убеждением правильное разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает дос­тижение их устранения и предупреждение их рецидивов.

В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их па­тогенное действие. Иногда положительных терапевтиче­ских результатов удается достигнуть полным игнориро­ванием или неглижированием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рво­ты и других истерических симптомов у детей. При лече­нии по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный неистериче­ский симптом, пусть даже незначительный, не привле­кавший внимания больного. На этом симптоме он фик­сирует внимание больного, назначая соответствующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более грубые, массивные нарушения функции, старается обой­ти, указав, что «это неважно, это скоро само пройдет!». Если этот метод не дает эффекта или почему-либо не­применим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии исте­рических нарушений вегетативных функций,— к каузаль­ной психотерапии. При лечении косвенным внушением могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, вливания и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в явлениях выпадения функции (например, параличи, мутизм, глухота) и не поддающихся другим видам терапии, применимы мето­ды протрептики. Мы рекомендуем в этих случаях лече­ние по методу эфирной маски, являющееся эффективным и позволяющее быстро купировать истерические симпто­мы. Как метод выбора, может быть также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением, кальцие­вым ударом, а также внушением в состоянии гипнотиче­ского или наркотического сна. Эти истерические моно­симптомы могут быть, как указывалось, одномоментно купированы «волной возбуждения, смывающей тормоз­ные пункты». При лечении истерической глухоты и глу­хонемоты, кроме того, может быть применен прием, пред­ложенный Л. Б. Перельманом, а также прием, предло­женный нами (см. стр. 198).

Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление «злой воли», «бегства в болезнь», некоторые авторы стали применять по отношению к больным исте­рическим неврозом репрессивные методы. Во время пер­вой мировой войны во французской, а затем в англий­ской и американской армиях (Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon) широко применяли целую систему репрессив­ных мер. Она заключалась в последовательном примене­нии следующих четырех этапов, причем если на одном из них наступало излечение, дальнейшие мероприятия не проводились: первый этап — «психотерапия» — упре­ки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением; второй этап — репрессии — угроза ареста и передачи в военный трибунал, строгая изоляция на не­сколько дней с «молочной» и даже «водяной» диетой и запрещение читать, писать, курить; третий этап — фара­дизация с применением сначала токов небольшой силы, затем болевых доз тока; четвертый этап — «перевоспи­тание» — мучительной для больного системой военных упражнений.

Этот же взгляд на истерические симптомы как на про­дукт «злой воли», «бегства в болезнь» привел к тому, что при лечении больных с этими симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали применять методы, основанные на создании для больно­го невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заста­вить его «бежать из болезни», «бежать из госпиталя на фронт». Для этого Kretschmer применил (по его словам, без особого успеха) изоляцию больных в темное поме­щение с запрещением общения и чтения, Rieder и Wollenberg — в деревянные изолированные ящики с запре­щением с кем бы то ни было разговаривать, Jendrassik и Binswander — голодную молочную диету, Stier — по­мещение больных без психических расстройств в беспо­койное психиатрическое отделение, Alt и Weichbrodt — длительные ванны в качестве метода изоляции, Roussy и Lhermitte — болезненные подкожные введения эфира и т. п. По существу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежела­нии выздороветь и третирования их как «ненастоящих больных». Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, утрате с его сторо­ны доверия к врачу, нарушению контакта между ними и усилению истерических симптомов.

Применение репрессивных методов мы считаем недо­пустимым. Непозволительно также лечение судорожной терапией больных моносимптоматическими истерически­ми расстройствами.

В 1916 г. Podmaniszky предложил применять люмбальные пункции как терапевтическое средство для ле­чения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее подтвердил и М. А. Эскин, при­менивший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе ле­жит, помимо внушения, возникновение волны раздраже­ния, смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением, возникающим во время пунк­ции. Возможно, что известную роль при этом методе мо­жет играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную систему, связанное с изменением внутричереп­ного давления при взятии ликвора.

Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричереп­ного давления, диагностические цели и т. п.), т. е. только как способа устранения истерических симптомов, явля­ется нецелесообразным. Пункции, вызывая ряд тягост­ных ощущений, нередко дают материал для их истериче­ской переработки и фиксации. Кроме того, спинномозго­вые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы «тяже­лым заболеванием», если оно требует таких серьезных мероприятий.

Многим авторам, как уже указывалось, удалось до­стигнуть устранения истерических симптомов наркопси­хотерапией — внушением в состоянии легкого наркотиче­ского сна, а также путем катарзиса («наркосинтеза»). Это лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических истерических расстройств и ино­гда истерических психозов (затяжных истерических су­меречных состояний, картин пуэрилизма).

Длительный сон, как указывалось, малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимп­томатических истерических расстройствах. В последних случаях, если и удается достигнуть положительного эф­фекта, то обычно лишь тогда, когда больному предвари­тельно внушают, что он выздоровеет после лечения сном, особенно если предварительно удается добиться ослаб­ления или устранения «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома.

Большие трудности представляет лечение истериче­ских припадков и гиперкинезов. В основном здесь при­ходится рассчитывать на психотерапию во всех ее ви­дах, в частности на лечение косвенным внушением и вну­шением во время гипнотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использо­вание при лечении истерических гиперкинезов и контр­актур гипсовых повязок, как это делают Schanz, Weber и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни, чем способствует фиксации истерического симптома.

При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотическо­го сна. Положительные результаты может также дать лечение убеждением и самовнушением, в частности ауто­генной тренировкой, и кальциевый удар.

При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия убеждением и внушением наяву, так как больные лишь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции, истерических суме­речных состояниях) на обращенную к ним речь. При ис­терических психозах может быть также испытана нарко­психотерапия — лечение внушением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда положительный результат может дать лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных исте­рических психозах показано курсовое лечение аминази­ном, а в особо тяжелых, упорных случаях — применение нескольких электрошоков.

Отдаленные результаты лечения больных истеричес­ким неврозом показывают, что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается сме­на одних истерических симптомов другими. У лиц, не яв­ляющихся истероидными психопатами и не обнаружи­вавших явлений психопатизации, рецидивы истеричес­ких симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая первый раз привела к возникновению заболевания.

Наиболее изучены отдаленные результаты лечения за­болеваний, возникших в военное время. На основании опыта, полученного в германской армии во время первой мировой войны, Bickel указывает, что из 54 больных ис­терией, успешно излеченных, лишь у 28% не наблюда­лось более симптомов, у 37% наступило улучшение и у 35% возникли рецидивы. Часто рецидивировали моно­симптоматическое дрожание, расстройства слуха и речи.

Lange из больных истерической формой, леченных им в германском лазарете гипнозом и выписанных из гос­питаля с полным устранением симптомов, отметил через l ½—2 года после выписки полное отсутствие рециди­вов истерических симптомов у 50%; указание на реци­дивы было у 50% больных, причем у 29% имелся один или несколько серьезных рецидивов.

Как указывал Nonne, в германской армии во время первой мировой войны случаи, когда больные после уст­ранения у них массивных истерических моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при возвращении на фронт, хотя и известны, но являются ис­ключениями. Обычно эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов вновь дава­ли рецидивы, как только появлялась угроза попасть в неприятную военную обстановку. Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть или по прибытии туда, так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их из части в госпиталь. Поэтому, как указывал Nonne, германское военное министерство было вынуждено дать указание, чтобы по устранении истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу (на фронт), а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в промышленности.

Ludwig на основании опыта, полученного в американ­ской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по поводу «конверсионной истерии», после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8%, а из 119 боль­ных, находившихся с диагнозом «острое состояние тре­воги», — лишь 38,6%. Marren на основании наблюдений, сделанных в американских частях, участвовавших в вой­не в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших «во­енные неврозы», не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.

Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов господствовали представления, согласно которым оставить поле боя под влиянием испуга или других пе­реживаний было недопустимо и что моральное право на это могли дать только физическая травма — ранение или контузия, ведущие к утрате боеспособности. По нашим данным, истерические симптомы среди 62 изле­ченных от них и повторно контуженных наблюдались только у 23, причем средняя продолжительность истери­ческих нарушений (2,7 дня) оказалась значительно мень­ше, чем после первой контузии1. Они свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных, перенесших истерические реакции.

Ранняя, активно проведенная терапия больных исте­рией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важ­ное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

НЕВРОЗ СТРАХА

Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону.

Большое значение имеет применение транквилизато­ров (андаксин, триоксазин и др.) и нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, затяжных случаях в средних дозах (350 мг аминазина и выше) в виде курсового лечения с последу­ющей дачей небольших поддерживающих доз в течение ряда месяцев. Как транквилизаторы, так и нейролеп­тики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психоте­рапевтическому воздействию, однако иногда эти препа­раты оказываются малоэффективными.

При неврозах страха важно устранить ненормально­сти в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus interruptus, ejaculatio praecox, вызывающие сос­тояние фрустрации.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА

Отдых, покой, индивидуализированные дозы брома, как показали наши наблюдения, дают положительный эф­фект при лечении шокового невроза. Помимо того, при ажитированной и ступорозной разновидности этой фор­мы положительный результат мы наблюдали от внутри­венного введения больших доз хлористого кальция (ле­чение кальциевым ударом). Состояние ступора удава­лось быстро купировать и по методу эфирной маски. Для купирования психомоторного возбуждения можно прибегнуть к внутримышечному введению аминазина (2—4 мл 2,5% раствора) в чистом виде или в соче­тании с сернокислой магнезией (4—8 мл 25% рас­твора) и димедрола (2—4 мл 2% раствора). Для уменьшения тревоги назначают препараты брома с вале­рианой, транквилизаторы, малые дозы нейролептиков. Психотерапия убеждением направлена при лечении больных этой формой на предупреждение развития ис­терических симптомов и перехода шокового невроза в истерический.

При лечении невроза испуга у детей большое значение имеет спокойное поведение взрослых. Применяются убеждение, внушение, а также препараты брома с вале­рианой, небольшие дозы транквилизаторов. При возник­новении фобий — лечение по методу угашения условной связи, гипнотическое внушение.

Глава пятая