ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕВРОЗОВ
Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в труде. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособности, в остром периоде заболевания, инвалидами — лишь в крайних, исключительных случаях. Если больные могут быть фактически трудоспособными, следует избегать освобождения их от работы.
При неврастении больные чаще всего нуждаются в освобождении лишь от сверхурочных и дополнительных нагрузок и предоставлении им возможности достаточного сна и питания. При этом они могут продолжать работу по специальности. В редких случаях такие больные оказываются временно нетрудоспособными или нуждаются в более или менее длительном освобождении от работы, требующей высокого напряжения внимания. При заболевании лиц, совмещающих учебу с работой, желательно на 1—2 месяца освобождать их от одной из нагрузок, особенно от экзаменов. При раздражительной слабости, если она резко выражена, иногда требуется освобождение от работы на 1—2 месяца (Б. С. Бамдас).
Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует водителей транспорта и других работников, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям. Вообще при этой форме невроза всегда следует стремиться к достижению выздоровления устранением той обстановки, которая порождает психотравмирующие раздражители, или изменения отношения больного к этим раздражителям, а не путем освобождения от работы, так как последний путь малоэффективен.
По нашим данным, около 90%, а по Р. А. Зачепицкому, около 85% больных неврастенией устойчиво реадаптируются после проведенного лечения и работают по специальности.
В тех случаях, когда неврастенический симптомокомплекс является следствием не только психической травматизации, но и перенапряжения, вызванного длительным непосильным трудом, недосыпанием, а также следствием травматических поражений, инфекций или интоксикаций, временное освобождение от работы наряду с нормализацией условий труда и быта при воздействии на причину болезни является основным лечебным мероприятием.
При неврастеническом нарушении функции внутренних органов утрата трудоспособности носит чаще всего временный характер, в остром периоде заболевания или при его обострении. В большинстве случаев больные трудоспособны. Иногда требуется временное предоставление больному облегченных условий труда (освобождение от тяжелой физической работы). Редко приходится прибегать к временному переводу на инвалидность III и в исключительных случаях II группы.
При неврозе навязчивых состояний и психастении утрата трудоспособности чаще всего носит временный характер и наблюдается во время острого периода заболевания или его обострения. Реже приходится переводить больных на инвалидность. Когда они фактически трудоспособны, следует избегать освобождения от работы, так как труд способствует смягчению навязчивых состояний.
Давать временное освобождение от работы больным психастенией следует в тех случаях, когда переутомление, недосыпание, инфекции или интоксикации ведут к астенизации. Среди больных неврозом навязчивых состояний и психастенией работало по специальности, по нашим данным, около 60%, по А. Г. Амбрумовой и М. Б. Даниловой — около 75%; по Р. А. Зачепицкому, устойчиво реадаптировалось из 18 больных психастенией семь. Больные неврозом навязчивых состояний реадаптируются значительно лучше, чем больные психастенией.
При неврозе ожидания больные в большинстве случаев трудоспособны. Освобождение от работы необходимо, если они фактически не могут с ней справиться. Важно указать больному, что его заболевание не вызвано какими-либо органическими изменениями, а является следствием неуверенности в своих силах и самовнушения. При затяжном течении болезни больного переводят на инвалидность III и II, а при akinesia algera — I группы.
При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобождение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях, нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую «условную приятность или желательность» и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты, истерических психозов) нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособным. Иногда целесообразным оказывается игнорирование жалоб больного и понуждение его к труду.
К усилению «условной приятности или желательности» болезненных симптомов может привести помещение больного в условия, в которых болезнь может оказаться для него приятной, например направление в санаторий и на курорт. Нецелесообразно также длительное признание больного временно потерявшим трудоспособность; правильное признание временного ограничения трудоспособности с переводом больного на инвалидность III группы с некоторым ущемлением его материальных интересов. Неправильным и вредным для здоровья больного является признание якобы имеющейся связи истерического симптома с производственной травмой, например, ушиба бедра с истерическим параличом ноги, попадания инородного тела в глаз с истерической слепотой.
При затяжных истерических психозах и длительных грубых нарушениях со стороны моторной или сенсорной сферы приходится признавать больных инвалидами II, а иногда и I группы.
По нашим данным, около 2/3 больных истерией устойчиво реадаптируется и работает по специальности.
При шоковых или эмоциональных неврозах трудоспособность бывает обычно утрачена лишь кратковременно (на несколько дней). Поэтому не следует освобождать больных от работы на длительный срок во избежание вторичного появления истерических симптомов.
При неврозе страха вовлечение больного в трудовую деятельность улучшает его самочувствие. В периоды резкого усиления страха иногда приходится на более или менее длительное время освобождать больного от работы и даже переводить на инвалидность III или II группы.
[1] Ряд авторов, относя неврозы к психогениям, в то же время допускают, что они могут вызываться и такими общеистощагощими вредностями, как длительное недосыпание, умственное или физическое перенапряжение. Однако и в этих случаях имеет значение информация, побуждающая человека преодолевать усталость.
[2] Бит (bit) — сокращение от английского binary digit — двойничная единица. Единица информации, измеряющая неопределенность сообщения. Минимальное количество информации, необходимое для извещения о том, что произошло одно из двух равновероятных событий (ответ типа — «да — нет»).
1 Б. М. Теплов справедливо указывал, что неправильно было бы считать одни типы нервной системы «хорошими», другие — «плохими». Типы характеризуют разные способы уравновешивания организма со средой, а не разные степени совершенства нервной системы. Например, слабость нервной системы, являясь следствием ее высокой реактивности и чувствительности, в известных условиях может быть положительным качеством.
Даже некоторые психопатические черты характера, как замечает Leonhard, при нерезкой выраженности могут стать ценными качествами человека. Психастенические черты характера в нормальной выраженности могут проявиться в виде высокого чувства долга, добросовестности. У эмотивных лиц при неблагоприятных условиях может возникнуть депрессия с суицидальными мыслями, но их эмотивность иногда смягчает окружающую обстановку. Истерические личности могут стать рентными невротиками или патологическими лжецами и мошенниками. Однако легкие истерические черты могут улучшить приспособляемость к внешней среде, не говоря уже о том, что могут оплодотворить некоторые художественные дарования, особенно актерское искусство. У них живая эмоциональность и развитое наглядно-образное мышление. Лиц, у которых отстает первая сигнальная система и подкорка и преобладает вторая сигнальная система, И. П. Павлов называл мыслителями. Это люди, которые воспринимают окружающую деятельность сухо, отвлеченно, абстрактно. Лица, у которых ни одна из сигнальных систем не преобладает над другой, могут быть отнесены к среднему типу.
1 Некоторые авторы называют это «педагогической запущенностью» — «социопатией»
2 Психическая травматизация в этих случаях действует как общесоматическая вредность, ведя к общему диффузному нарушению нервной деятельности, например ослаблению тормозного процесса.
1 Исключение составляют лишь данные Cotton и Ebough (1946), нуждающиеся в подтверждении. Согласно этим данным, гражданское население Японии во время второй мировой войны реагировало на начавшиеся бомбардировки метрополии резким увеличением истерических и невротических реакций, обнаружившим со временем тенденцию к нарастанию.
2 Журнал невропатологии и психиатрии, 1957 № 11, стр. 1343.
1 Гормон роста освобождает некоторые стероиды, а также увеличивает чувствительность тканей к их действию, что ведет к повышению сопротивляемости организма и отдельных тканей к инфекциям (Graham). Этим, по-видимому, объясняется сравнительно небольшая подверженность простудным заболеваниям лиц, находящихся в состоянии эмоционального напряжения.
1 По древнегреческой легенде Эдип убил своего отца — царя Фив, не зная о том, что он его отец, и женился на своей матери. Теперь многие психоаналитики в США не придают такого значения эдиповскому комплексу, как раньше. Мнение же о том, что неврозы и многие психозы вызваны сексуальными переживаниями раннего детского возраста, и сейчас широко распространено в США.
1 Видные американские психоаналитики Alexander, Hamilton и др. утверждают, что «инфантильные комплексы» играют роль в генезе и ряда соматических заболеваний, например бронхиальной астмы, язвы желудка.
1 В интересном экспериментальном исследовании А. В. Напалков показал, что у собаки сами по себе такие сверхсильные раздражители, как болевые дозы электрического тока и подтягивание собаки в лямках к потолку, ведут лишь к кратковременному повышению кровяного давления. Стойкое повышение кровяного давления удавалось вызвать, если непосредственно вслед за этими сверхсильными раздражителями применять связанные с ними условнорефлекторные раздражители, без подкрепления их безусловными раздражителями (слабым электрическим током, легким подтягиванием собаки в лямках). В этих случаях у собаки развивается картина экспериментального невроза и имеете с тем стойкое повышение кровяного давления.
1 «Я смело утверждаю,— писал Dubois,— что 90 из 100 страдающих диспепсией невропаты и нисколько не нуждаются ни в ограниченном режиме, ни в желудочном лечении».
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. М.— Л., 1951, т. 4, стр. 428.
1 По современным представлениям и одной нервной клетке (а их в мозгу 15 млрд.) может одновременно протекать около 2000 химических реакций.
1 В проведении опроса и обследования приняли участие врачи акушерско-гинекологической клиники Карагандинского медицинского института, за что приношу им свою благодарность.
1 Master и Johnson полагают, что при нарастании полового возбуждения наступает тоническое сокращение мышц наружной трети и расширение внутренней трети влагалища. Это способствует удержанию спермы. Оргазм возникает в момент появления ритмичных сокращений стенок влагалища и матки, следующих с интервалом в 0,8 сек. «Присасывание» спермы маткой этими авторами отрицается.
1 Некоторые женщины, наоборот, испытывают более сильное удовлетворение при клиторическом оргазме, чем при вагинальном.
1 Если четверть века назад, пишет профессор урологии Нью-йоркского медицинского колледжа Wershub (1959), полагали, что обнаруживаемая при урологическом исследовании чувствительность предстательной железы, усиленное выделение простатического секрета при пальпации или наличие признаков нерезко протекающего заднего уретрита может быть причиной импотенции, то сейчас этого не считают (у многих мужчин, больных простатитом и даже уретритом, потенция высокая). Фиксация внимания на этих нарушениях и местная терапия импотенции при этом может, по мнению Wershub, привести к иатрогении. Положительный же результат в некоторых случаях объясняется суггестивным характером процедур.
В настоящее время вновь раздаются голоса ряда урологов в пользу признания большой роли молчаливых простато-везикулитов, застойных и хронических простатитов в этиологии половых расстройств, в частности, преждевременной эякуляции (Г. С. Васильченко, 1969).
1 В качестве синонима фригидность в немецкой литературе часто применяют термин «диспарейния» (dyspareunia); в англофранцузской литературе диспарейнией обычно называют болезненность полового акта у женщины или комплекс тягостных ощущений (слабость, разбитость, головная боль, тошнота), возникающие у нее при половом акте.
1 Цитировано по van de Velde, Die Vollkommene Ehe, 12 Aufl. Leipzig, 1927, 5, 203.
1 Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают существование навязчивых влечений к бродяжничеству (дромомания), поджогу (пиромания), обнажению, произнесению ругательств и т. п. В этих случаях чаще всего речь идет не о навязчивых, а об импульсивных действиях, или явлениях насильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как влечение всецело охватывает личность, либо борется лишь из-за несоответствия влечения моральным требованиям. При навязчивых же состояниях имеется не навязчивое влечение к совершению этих действий, а страх перед возможностью их совершить (броситься с высоты, совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.
1 У лиц мыслительного типа, в том числе и у психастеноидных психопатов, под действием психической травмы могут возникнуть не только невроз психастении, но и другие психогенные заболевания— реактивные депрессии и параноиды, невроз ожидания, невроз страха, шоковые или эмоциогенные неврозы.
2 Заболевания у некоторых больных с яркими деперсонализационными и дереализационными переживаниями, отнесенные Janet к психастении, по современным воззрениям, вероятнее всего, относятся к органическим поражениям мозга, в частности к энцефалитам.
1 Павловские среды, Т. I, 1949, стр. 271.
1 Дополнительно может быть указана та почва, на которой возникло заболевание, например истерия или истерический невроз у истероидного психопата, у страдающего травматической энцефалопатией и т. п.
1 И. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951, стр. 211.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951. Стр. 209.
2 По этому же механизму могут превратиться в истерические симптомы и нарушения функции, первоначально симулировавшиеся, т. е. искусственно изображавшиеся больным. Так, например, первоначально произвольное дрожание руки постепенно автомати жируется и далее закрепляется и поддерживается по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома и тогда уже не может быть больным произвольно приостановлено. Таким образом, симулятивный симптом может превратиться в симптом истерический.
3 Приятными и желательными для больного могут оказаться различные соматические заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей. Однако механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома при этом в их патогенезе не участвует
1 От слова «Икота» — собственного имени злого духа у зырян, насылающего болезнь.
1 В последнем случае дело не сводится к проявлению очага патологического инертного возбуждения в коре, возникшего в результате переживаний, связанных с участием в военных действиях. Об этом говорит тот факт, что припадки «командной истерии», сравнительно часто наблюдавшиеся в период первой мировой войны, почти совершенно перестали встречаться после второй.
1 Проблемы современной психиатрии Юбилейный сборник, посвященный В. А. Гиляровскому. М., 1948, стр. 450.
1 Stirlin упоминает несколько случаев, видимо, сумеречных состояний с псевдодементно-пуэрильной картиной. Данные о них малодостоверны, так как основываются лишь на рассказах очевидцев, собранных Stirlin при посещении Мессины через 2 ? месяца (!) после землетрясения. Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома выступает как во всех случаях, описанных Stirlin, так и в приводимых Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским и Т. Е. Сегаловым.
2 Известен случай с солдатом Гумлихом, которого эвакуировали в тыл, так как ему стало казаться, что он не в окопе, а у себя на родине в Лейпциге и что войны нет, играет музыка и пускают фейерверк. Несколько подобных наблюдений было сделано англо-американскими авторами во время второй мировой войны. Участие механизма «условной приятности или желательности» болезненного симптома в этих случаях совершенно очевидно.
1 Некоторые авторы не считают целесообразным разграничивать синдром Ганзера и псевдодеменцию и предпочитают пользоваться термином «псевдодеменция» как лучше отражающим существо заболевания, включая в него симптом нелепых ответов»
1 Яркое описание психической эпидемии индуцированных судорожных припадков, наблюдавшейся в одном селе в Киргизии, дано Б. Н. Дектяревым и В. А. Рожновым (1962).
1 У 18 из них имелись легкие внечерепные ранения, по поводу которых они и поступили в медицинские учреждения, явления же, относящиеся к шоковым неврозам, были обнаружены нами у них попутно.
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93.
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93—94
1 Взгляд на психотерапию как на лечение информацией и на неврозы как заболевания, вызванные действием информации, был высказан нами на конференции в 1960, 1964 (стр. 85) и 1967 (стр. 103) годах. Аналогичные взгляды высказывал также Я. Р. Гасуль (1964).
1 Во время сна легче запомнить речь, например иностранные слова, если перед сном 1—2 раза перечитать эти слова или прослушать их. Тогда ассоциативные связи, возникшие перед сном, легко оживут при восприятии речи во время сна. Отчасти поэтому спящему легче запомнить речь, если он слышит ее несколько раз: многократные сигналы способствуют расторможению соответствующих связей и большей их прочности.
1 Mesmer еще до первых опытов по «животному магнетизму» написал диссертацию «De planetarum influx» («О влиянии планет»), само название которой указывает на астрологические взгляды автора.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений Т. IV М.— Л., 1951, стр. 429.
1 И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. III, кн. 2. М.—Л., 1951, стр. 148.
1 Многие авторы пользуются термином «коллективная, или групповая, психотерапия» в узком смысле слова, понимая под ним лишь рациональную коллективную психотерапию.
1 Павловские среды, т. III, 1949, стр. 386—387.
1 Описание лечения кальциевым ударом так называемой постконтузионной глухонемоты и аффективно-шокового ступора приведено в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. (М, 1949, т. 26, стр. 76 и 93) и в посвященном В. А. Гиляровскому юбилейном сборнике «Проблемы современной психиатрии» (М., 1948, стр. 450—451), а также в нашей работе (1952).
1 Часть так называемых неврозов внутренних органов отнесена нами не к неврастении, а к истерии (расстройствам вегетативных функций), где и рассматривается. Лечение их проводится по принципам лечения истерии.
1 Цит. по Wershub (1959).
1 Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне1941—1945 гг. М., 1949, Т. 26, стр. 79.
1 Павловские среды, т. II, 1949, стр. 588.
Дата добавления: 2016-01-26; просмотров: 644;