С НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Ю. Г. Демьянов

ЧЕЛОВЕК С ОТКЛОНЕНИЯМИ В ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕГО МИКРОСОЦИАЛЬНЫЙ МИР*

Изучение заболеваемости и оказание психиатрической помощи людям на про­тяжении их жизненного цикла показывают, что одни психические расстройства возникают преимущественно в определенные возрастные периоды, другие могут появиться в любом возрасте, но при этом они имеют особенности, связанные с возрастными возможностями психических процессов и личности на момент за­болевания. Клиническая картина болезни при этом проявляется не только на лич­ностном, но и на межличностном пространстве жизнедеятельности больного. Прежде всего, это касается его жизни в семье.

В период раннего детства особенно отчетливо у детей проявляются признаки резидуально-органического поражения головного мозга в виде отставания в пси­хическом развитии или в расстройствах поведения и взаимодействия с членами семьи.

При отставании ребенка в психическом развитии родители, особенно с невы­сокой образованностью и низким культурным уровнем, мигранты, слабо владею­щие русским языком и плохо интегрирующиеся в жизнь российского города, в первое время нередко категорически сопротивляются диагнозам ребенку, выска­зываемым специалистами даже в предположительной форме. В период дошколь­ного детства ребенка родители, согласившись с диагнозом врожденная умствен­ная отсталость или задержка психического развития, часто ищут виновного в от­ставании, обвиняя друг друга с неуклонно нарастающей напряженностью взаимоотношений. При этом стиль воспитания ребенка, особенно со стороны отца, нередко носит неадекватный, чрезмерно требовательный и даже деспотич­ный характер. Мать обычно занимает более мягкую позицию в воспитании, а ба-

' Мнухинские чтения: Материалы конференции. СПб.: ИП К «Синтез-Полиграф», 2004. С. 36-40.

бушка проводит линию потворствующей гиперопеки. Конфликты из-за разно­гласий в стиле воспитания переходят из родительской подсистемы в супружескую, приводя к супружеской дисгармонии. Отеи_постепенно все больше дистанциру­ется от семейных проблем и в период обучения ребенка в начальных классах кор-рекционной школы нередко уходит из семьи.

В семьях с достаточно высоким культурным и (или) материальным уровнем жизни после принятия родителями диагноза ребенка следует зачастую гипертро­фированный поиск «лучших» специалистов и лечебно-коррекционных и образо­вательных учреждений с целью «полного выздоровления». Постепенно родители убеждаются, что их ожидания, несмотря на предпринимаемые усилия, не дают полностью желаемого результата, а ребенок все больше времени проводит в спе­циализированных учреждениях и дома бывает все реже, происходит нарастание эмоциональной изоляции ребенка, тем более что у родителей может появиться следующий ребенок, на которого они перенесут всю свою надежду и любовь.

Нарушения поведения, обусловленные резидуально-органическим поражени­ем головного мозга, у детей раннего возраста больше всего проявляются в виде синдрома гиперактивности, повышенной агрессивности, неврозоподобной или аутистической симптоматики.

Проявления расстройств поведения в процессе роста и развития ребенка ме­няют свои структурные и содержательные характеристики; а стиль воспитания их родителями и прародителями, как правило, остается неизменным. При «демо­кратическом» укладе внутрисемейных отношений чаще наблюдается попуститель­ство или противоречиво непоследовательный стиль воспитания. При «доминант­ном» укладе преобладает деспотично-авторитарный стиль воспитания. При этом если на первом году жизни младенца близкие родственники достаточно адекват­но помогают функционировать диаде мать—дитя, то в период раннего возраста ребенка (по мере нарастания трудностей его поведения) отцы нередко начинают уклоняться от воспитательских функций, погружаясь в работу, хобби, алкоголи­зацию и пр. В период дошкольного детства в расширенных нуклеарных семьях в процесс воспитания активно подключаются бабушки, ибо матери выходят на ра­боту, а пребывание ребенка в дошкольных детских учреждениях бывает затрудне­но осложненными отношениями ребенка с ровесниками и воспитателями. Взаимоотношения отца и матери в этот период становятся еще напряженнее и функциональнее, граница между супружеской и родительской подсистемами раз­мывается, а нарушения поведения ребенка еще больше усугубляются.

В дошкольном возрасте у детей начинают проявляться и фиксироваться от­дельные поведенческие реакции, свойственные конституциональным психопа­тиям (астероидной, эпилептоидной, шизоидной, гипертимной и др.), психопа-топодобным формированиям личности вследствие негрубого органического по­ражения головного мозга, либо появляются признаки патохарактерологического формирования личности ребенка под влиянием неудачного стиля его воспита­ния в семье.

С началом школьного обучения к расстройствам поведения ребенка, как пра­вило, присоединяются проблемы с успеваемостью. Мать и бабушка жестким кон­тролем и силовыми методами безуспешно пытаются исправить ситуацию. Посте­пенно мать самоустраняется от воспитания, ссылаясь на необходимость зараба-

тывать деньги и устраивать личную жизнь. Если в семье появляется отчим, то он нередко отказывается принимать участие в воспитании ребенка после несколь­ких неудачных попыток вмешательства, заявляя, что это же не его ребенок и раз мать так его раньше воспитала, так пускай и дальше воспитывает и перевоспиты­вает. Мать же, в свою очередь, начинает обвинять бабушку в неправильном вос­питании внука. Учителя в школе начинают относиться к такому ребенку с преду­беждением в виде определенного ярлыка, а одноклассники придумывают ему кличку в соответствии с его ведущим стилем неудачного поведения и взаимоот­ношений. Таким образом, подобная реорганизация на данном этапе жизненного цикла такой семьи без профессиональной психологической коррекции и психо­терапевтической помощи часто не дает положительной динамики в развитии бо­лее адекватного поведения ребенка.

В подростковом возрасте дезадаптивность поведения таких детей раскрывает­ся с особой отчетливостью. Обостряются акцентуации характера, в значительном объеме выступают психопатические черты личности. У детей с синдромом гипер­активности, например, за годы обучения в младших классах обычно удается до­биться относительной адекватности поведения, но у подростков вновь резко на­растает их энергетический напор.

Стремление к лидерству, хаотичность планов, неустойчивость интересов и сум­бурность действий и деятельности. После окончания школы адаптивность их по­ведения связана в большей степени с кругом общения за пределами своей семьи. Такие люди зачастую характеризуются необязательностью и безответственностью в делах, часто меняют места работы, профессию, жену, друзей. При общении они стремятся подавлять чужую инициативу, навязывая свои желания. Они упрямы, придирчивы, неуемны в различных начинаниях и так же, как гипертимные пси­хопаты, никогда не унывают при крушении каких-либо планов. К собственным детям относятся легковесно и поверхностно. Во второй половине жизни у них нередко наблюдается гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, но к своим заболеваниям они относятся без глубоких переживаний, унынья или депрессии. Дети с аутистическим синдромом вследствие органического поражения голов­ного мозга в период младенчества у большинства родителей особой озабоченнос­ти не вызывают, но уже в раннем возрасте от оцного года до трех лет жизни осо­бенности их контакта прежде всего с матерью и остальными родственниками, отсутствие потребности в общении с детьми, своеобразие игрового и неигрового поведения побуждают родителей обратиться за советом к специалистам. На этом этапе родители действуют обычно довольно сплоченно и активно, стремясь вы­лечить ребенка. Они стараются найти для этого «лучших» специалистов, лекар­ства и учреждения. Однако динамика адаптивности и адекватности поведения у таких детей обычно идет медленно. Интенсивность усилий членов семьи вокруг этой проблемы постепенно слабеет. За период обучения ребенка индивидуально или в школе того или иного типа отцы все больше и больше, как правило, зани­маются своей карьерой, формально уделяя своей жене и ребенку все меньше вни­мания и в конце концов часто создают другую семью. Мать прикладывает огром­ные усилия, чтобы ребенок окончил школу, пытается с разной степенью успеш­ности его трудоустроить, женить, однако такие попытки нередко заканчиваются неудачами. От своего повторного замужества мать чаще всего отказывается и жи-

вет вдвоем со своим сыном, как бы неся свой крест с чувством жертвы. В семьях некоторой части «новых русских» медленная динамика позитивных сдвигов у ре­бенка начинает раздражать отцов, и они с головой погружаются в дела бизнеса. Матери все более начинают заниматься своими личными делами, поручая заботу о ребенке няне, гувернантке или бабушке. Решение вопроса об обучении ребенка в структуре коррекционной школы или в виде надомного обучения еще больше провоцирует у них подобное отношение. В конечном счете такие родители на­столько дистанцируются от своего ребенка, что вообще перестают о нем забо­титься, лишь выделяя для этого деньги людям, которые это делают.

Если у ребенка в раннем или дошкольном возрасте начинается психическое заболевание, например шизофрения, особенно на фоне опережающего ровесни­ком интеллектуального развития больного, то родители при первых диагности­ческих сомнениях психолога или психиатра, к которому они пришли для кон­сультации, редко серьезно оценивают такую возможность. Обычно они игнори­руют первые психопатологические проявления у заболевшего, фиксируя свое внимание на высокой одаренности ребенка в каком-либо направлении и радуясь его необычным успехам и достижениям. По мере нарастания симптомов болез­ни, чаще уже в школьные годы заболевшего, родители наконец осознают серьез­ность положения и дают согласие на лечение ребенка. В процессе лечения у роди­телей обнаруживается двойственное отношение к терапии. С одной стороны, они довольны исчезновением острой психопатологической симптоматики, но, с дру­гой стороны, появившиеся начальные негативные симптомы болезненных лич­ностных изменений и психического дефекта родители склонны расценивать как «перегрузку» лекарствами и дома, часто без ведома врача или даже вопреки его рекомендациям, снижают дозировки препаратов или полностью отменяют при­ем лекарств, перестают посещать психиатра и психолога, полагая, что ребенок поправился и не нуждается ни в какой помощи.

При этом часто родители требуют от ребенка не меньших успехов в увлечени­ях и в учебной деятельности, чем до начала заболевания. Учителя в школе, не зная о характере болезни ученика, тоже высказывают свое неудовольствие по поводу нарастания школьной неуспеваемости при его «хороших способностях», а роди­тели еще больше усиливают к нему требования дома. Нарастание дезадаптации сопровождается и постепенной потерей прежних приятельских отношений с ро­весниками.

Однако столь же неудачным оказывается паническое отношение родите­лей к заболеванию ребенка, с переживанием безнадежности и бесперспектив­ности каких-либо усилий по противостоянию шизофрении. Родители могут занять в таких случаях воспитательскую позицию в стиле потворствующей ги­перопеки, полагая, что они должны обеспечить ребенку сейчас все возможное и удовлетворять любые его желания, так как ему немного осталось радоваться жизни. Либо пессимистическое отношение родителей может приводить к эмо­циональной изоляции ребенка в семье с сосредоточением родителей на своих личных проблемах.

В зрелые годы жизни суть взаимоотношений больного с близким кругом лю­дей может быть примерно так же, несмотря на иное содержание, соответствую­щее жизни взрослого человека.

Психическое заболевание в пожилом и старческом возрасте тоже сопровожда­ется изменением межличностных отношений больного человека с его окружени­ем. Например, при инволюционных психозах, психозах вследствие атеросклеро­за сосудов головного мозга, при поздно начавшейся шизофрении очень часто ве­дущими психопатологическими проявлениями становятся аффективные и бредовые синдромы, при которых в сюжет бредовых идей вплетается бытовая те­матика с вовлечением родственников в качестве персонажей бредовых событий. На ранних этапах болезни возникший у больного бред преследования, ревности, сутяжничества или воздействия нередко расценивается родственниками, друзья­ми, сотрудниками как возрастное заострение черт его характера, поэтому окру­жающие сначала пытаются не обращать внимания на высказывания больного или пытаются его разубедить, но постепенно, эмоционально вовлекаясь в обсужде­ние фабулы бреда, начинают активно противодействовать больному и конфлик­товать с ним до тех пор, пока со всей очевидностью не вскроется нелепость содер­жания утверждений и действий заболевшего человека, после чего произойдет его госпитализация. Однако после выписки больного из больницы у окружающих людей часто остается недоверчивое и подозрительное к нему отношение, вслед­ствие чего любые его сомнительные для окружающих иди малопонятные выска­зывания расцениваются ими как болезненные с попытками вновь (уже не обо­снованно) госпитализировать больного, что резко обостряет и даже делает враж­дебными взаимоотношения больного с близкими людьми, превращая его в человека, страдающего от непонимания и одиночества.

Рассмотренные нами проблемы взаимоотношений заболевших людей разно­го возраста с окружающими требуют своего решения и при удачно налаженной комплексной психологической, психиатрической, психотерапевтической, коррек-ционно-педагогической и реабилитационной работе с больным и его родствен­никами неудачных и неперспективных вариантов их взаимоотношений можно избежать.

Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева

ВЛИЯНИЕ СЕМЬИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ*

В исследовании влияния семьи на пациента не нужно ограничиваться изуче­нием только родителей. Необходимо учитывать роль и других членов семьи (в так называемой расширенной семье).

Информация о пациенте, исходящая от членов семьи, является чрезвычайно важной. Члены семьи, как правило, сообщают о пациенте информацию, отлича­ющуюся от информации, предоставляемой пациентом, которая является непол­ной и недостаточно достоверной, проходя сквозь призму его нарушенного пси­хического состояния.

Семья должна приниматься во внимание специалистами и при выписке паци­ента из стационара. Информация о том, что представляет собой заболевание, под­готавливает членов семьи к адекватному восприятию состояния пациента, настра­ивая их на определенную его апперцепцию. Такое восприятие может совпадать или не совпадать с их собственными представлениями о заболевании, а может и усиливать эти представления.

Современные исследователи семьи характеризуют ее как основную социокультур­ную единицу, посредством которой из поколения в поколение передаются традиции, подходы, привычки и отношения. При этом нужно понимать возможность анализа семьи как комплексного образования в нескольких направлениях:

• исследования членов семьи;

• исследования субсистем семьи;

• исследования жизненного цикла семьи;

• исследования взаимодействия семьи как группы с другими группами;

• исследования семьи как полной системы.

Исследования отдельных членов семьи включают в себя фокусировку внимания на личности, на ее психологии, на поведении каждого из членов семьи. Семья рассматривается как аккумулированный результат поведения всех ее членов. Се­мья как целое состоит из членов, которые в совокупности создают качественно новую функцию семьи. Взаимодействия отдельных членов семьи могут быть очень разными. Например, нормальное, функциональное взаимодействие родителей и детей является благоприятным для развития каждого из членов семьи. Здесь со­здаются более благоприятные условия для реализации своего потенциала, духов­ного развития, в отличие от обстановки дисфункциональной семьи. Возможны и другие варианты взаимодействия.

' Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2003. С. 603-616.

Примером целесообразности учета такого подхода может быть анализ обра­за Лауры в «Стеклянном зверинце» Т. Уильямса. Героиня внутри своей семей­ной системы живет в нереальном мире фантазий, что может быть квалифици­ровано как серьезное психическое заболевание, например, шизофрения. В то же время понимание роли Лауры в семье, ее интеракций с матерью и братом, подтверждает необходимость такого поведения с целью сохранения баланса в семье. Возникшее напряжение во взаимоотношениях членов семьи снимается и контролируется присутствием и поведением Лауры. «Принимая огонь на себя», она препятствует распаду семьи. Таким образом, сохранение единства семьи является неосознаваемой Лаурой целью, реализуемой ею в характере своего по­ведения. Лаура является одним из патологических «симптомов» своей дисфунк­циональной семьи.

Такой сдвиг от изучения патологии индивидуума к изучению внутрисемейных межличностных отношений — не просто иной способ изучения патологии, а но­вая концепция патологии, расширяющая границы традиционного диагностиче­ского мышления.

Изучение субсистем семьи подразумевает анализ отношений между супругами, родителями и детьми, сиблингами. Анализируются межличностные отношения, эмоции, роли, которые играют члены субсистем по отношению друг к другу, кон­фликты, возникающие между членами субсистемы.

Исследование жизненного цикла семьи включает в себя анализ семейных собы­тий, таких, например, как рождение, взросление, воспитание детей, уход детей из

дома.

Изучение семьи как сравнительно изолированной группы предполагает учет вида иерархии в семье, способов осуществления коммуникации, ролевого пове­дения. Изучаются взаимодействия семьи с другими социальными структурами, оценивается выполнение семьей конкретных жизненных задач, поведение семьи в ситуации стресса, использование ею социальных и других ресурсов сопротив­ления стрессу, опыта других семей и собственного прошлого опыта.

Исследование семьи как системы основывается на теории систем, согласно кото­рой семья воспринимается как существующая в системе единица, включающая в себя интрапсихические, межличностные, внутрисемейные и экстрасемейные со­бытия и перспективы, взаимодействующие между собой как целостная система.

Изучение семьи должно включать в себя необходимость учета культуры добрач­ных сексуальных отношений. Подходы к добрачным отношениям варьируют в раз­личных культуральных группах, даже живущих недалеко друг от друга. Отноше­ния различных поколений к добрачным связям могут изменяться с течением вре­мени, что может способствовать возникновению конфликтов.

Hoebel (1972), исследуя отношения к добрачным сексуальным связям в Евро­пе и в США, показал, что большинство респондентов акцептирует добрачные сек­суальные отношения, не возражая против них и не давая им отрицательных оце­нок. Из этнографического атласа Murdock (1967) следует, что из опрошенных 863 семей 67% не возражали против добрачных сексуальных отношений. Пермис-сивные общества, допускающие такие отношения, находятся в тихоокеанской зоне. Рестриктивные общества, ограничивающие эти отношения, расположены в бассейне Средиземного моря. Учет этих факторов необходим при анализе возни-

кающиху пациентов скрытых стрессовых состояний как реакций на нарушение ими запретов на добрачные отношения. Эти состояния проявляются по-разному и спо­собствуют возникновению таких нарушений, как нарушения приспособления и де­компенсация некоторых личностных расстройств.

Существуют общества, в которых браки ранжируются родителями, предвари­тельно заключающими добрачные контракты. К таким обществам относятся не­которые восточные страны и страны бывшего СССР. В Китае, например, брач­ные контракты заключаются еще до появления детей на свет. Описан случай, ког­да родители маленькой девочки на Тайване, облачив ее в традиционный свадебный костюм красного цвета, отправили для проживания и воспитания в дом будущего мужа. Девочка росла вместе с будущим «женихом». Жених и невеста воспитыва­лись как сиблинги с получением возможности пережить длительный период ин­тимных контактов с инцестным табу. Современные исследования, проведенные Wolf (1966) на Тайване, свидетельствуют о том, что большинство «женихов», вос­питывающихся в аналогичных условиях, в дальнейшем не хотели жениться на невестах, напоминающих им сестер. Более того, у этих «женихов» диагностиро­вались психологические проблемы, препятствующие их вступлению в брак вооб­ще. Эти молодые люди, поддерживая с псевдоневестами дружеские отношения, вступали в брак с другими женщинами, часто посещали проституток и вступали во внебрачные сексуальные отношения. Таким образом, диагностированные нару­шения включали в себя, с одной стороны, тенденцию к промискуитету, а с другой стороны, затруднение сексуальной ориентации с неуверенностью в себе.

В семейных субсистемах прежде всего выделяют субсистему муж—жена. С психологической точки зрения целью брака, по мнению Lidz (1974), является получение безопасности, которую обеспечивает брачный союз, облегчающий жизнь партнеров посредством получения ими сексуального удовлетворения, удов­летворения от рождения и воспитания детей и других способов взаимодействия друг с другом. Основная природа брака состоит в реализации этических и мо­ральных ожиданий, посредством которых достигается определенное членство партнеров в обществе с получением возможностей удовлетворить биологические, психологические, социальные и экономические требования. Брачные отношения могут рассматриваться или как обязательный контракт на длительный период, или как функциональное образование, основанное на взаимном удовлетворении потребностей и отношений. Если эмоциональные потребности и отношения не удовлетворяют друг друга, супруги могут разорвать эти отношения.

В области клинической психиатрии и патологической психологии многие лица с психическими нарушениями традиционно описывались и понимались как лица, которым присуща та или иная индивидуальная психическая патология. При рас­смотрении семьи в целом эти расстройства следует квалифицировать в контексте семьи. Всякое нарушение, возникающее у отдельного члена семьи и имеющее индивиду­альное проявление, вместе с тем представляет собой определенный признак, отража­ющий психическое неблагополучие семьи, которое могло существовать до возникнове­ния этого нарушения или служить проявлением тотальной психопатологии всей се­мьи. Индивидуальная психопатология, в частности, отражает патологическое функционирование целостной семьи. Более тщательные исследования позволяют диагностировать комплекс дисфункциональных отношений в семье, которые нуж-

даются во вмешательстве для их устранения. Например, психосоматические рас­стройства члена семьи позволяют установить связь этих расстройств с характером повседневной жизни пациента в семье. В таких случаях, как правило, диагностиру­ются ригидность отношений, хронический стресс и внутрисемейные конфликты. Если у кого-то из членов семьи развивается психическое нарушение, оно в той или иной степени передается другому члену семьи и, таким образом, один член семьи «за­ражает» психическим расстройством другого, что может проявляться такими кли­ническими признаками, как диссоциация, конверсионные расстройства, подозритель­ность, психоэмоциональное напряжение, бредовые проявления и др. Анализ описывае­мого контагиозного феномена у одного из членов семьи свидетельствует о том, что возникновение психического нарушения у него является вторичным. Иногда такая диагностика бывает возможной только в результате длительного наблюдения в условиях разъединения членов семьи, в результате которого первичные психи­ческие нарушения не проходят, а вторичные, индуцированные у другого члена семьи, обусловленные влиянием «истинного» больного, через какое-то время ис­чезают. Процесс, затрагивающий двух членов семьи, носит название «болезнь двоих». В случае включения в этот процесс большего количества людей использу­ется термин «семейное безумие». Наибольшее количество такого рода индуциро­ванных контагиозных психических нарушений, включающих в себя 103 случая, проанализировал Granlick (1942).

Gregory (1959) описал ситуацию передачи таких нарушений от мужа к жене и наоборот. Waltzer (1963) приводит казуистические данные, описывая психотиче­скую семью, в которой заболевание, возникшее у одного члена семьи, индуциро­вало болезнь у 12 членов семьи. Tseng (1969) описал параноидную семью на Тай­ване, в которой брат индуцировал бредовыми идеями преследования свою сестру, «передавшую» индуцированные у нее симптомы своему мужу, с дальнейшим ин­дуцированием пяти детей. Описан случай возникновения бредовой идеи пресле­дования у тайваньского мужчины по отношению к находящимся в подполье ком­мунистам. Появлению таких симптомов способствовали реальные стрессы, имев­шие место в жизни больного, такие как кража, отсутствие возможности устроиться на работу, соматические недуги. Появившиеся идеи преследования индуцирова­лись всеми членами семьи, считавшими окружающих опасными и принимавши­ми необходимые меры для самозащиты.

Исследования обнаруживают наличие преморбидных особенностей у членов се­мьи, предрасполагающих их к развитию индуцированных психотических состояний. К этим преморбидным особенностям относятся: определенные биологические детерминанты; наличие между членами семьи сильных эмоциональных связей, обеспечивающих их привязанность друг к другу; наличие стрессовых ситуаций.

Существующие в семье эмоционально стойкие связи способствуют возникно­вению у ее членов стремления к семейному единству, желания разделять семей­ные невзгоды между собой, быть ближе друг к другу. Тем не менее в таких семьях могут создаваться условия для возникновения индукции психотических наруше­ний. Индукция чаще развивается, если заболевает член семьи, имеющий особый авторитет, связанный с возрастом, с интеллектуальным превосходством, а при­вычно сложившаяся система внутрисемейных отношений способствует тому, что все члены семьи доверяют заболевшему и в какой-то степени зависят от него.

Влияние семейного фактора прослеживается при индуцировании не только бредовых расстройств, но и других нарушений, в частности социальной фобии.

Социальная фобия характеризуется стойким, иррациональным страхом контакта с другими людьми, при котором человек старается избежать ситуаций, представ­ляющих для него потенциальную угрозу. Некоторое время назад это расстройство не диагностировалось или терялось в массиве различных навязчивых страхов. В на­стоящее время выделяют общества и социальные структуры, в которых социальная фобия возникает чаще, чем в других (Kitanishu и Tseng, 1989). В Японии соци­альная фобия диагностируется как страх боязни людей, возникающий, прежде всего, среди лиц молодого и особенно подросткового возраста. Причиной рас­стройства является свойственная этому возрасту озабоченность, связанная с впе­чатлением, которое производит подросток на окружающих. Озабоченность приводит к страху перед близким контактом, к опасению вербализовать свои мысли не тем тоном, не с тем выражением лица, с чрезмерным эмоциональным выражением и пр.

Анализ социальной фобии в Японии позволил сделать заключение о том, что это расстройство развивается у «чрезвычайно чувствительных», рефлексирующих лиц, дискриминированных и лишенных чувства доверия в семье. Имеет значение на­личие факторов, вызывающих социально негативную оценку семьи. К таким по­рицаемым окружающими чертам относится социальный неуспех, развод родите­лей и все те ситуации, которые снижают самооценку детей и делают их чрезмерно чувствительными к оценке окружающими. В благоприятной обстановке, свой­ственной функциональным семьям, развитие социальной фобии маловероятно. Семейными факторами, предрасполагающими к возникновению социальной фо­бии, являются вербальные и невербальные ошибки коммуникации, подрываю­щие доверие ребенка к эффективности его общения с другими людьми. Напри­мер, общаясь с пришедшими гостями, ребенок пытается социализироваться пу­тем разговора с ними, пробует каким-то образом проявить себя. Подчеркивание родителями неадекватного, с их точки зрения, поведения ребенка будет способ­ствовать развитию у него в дальнейшем социальной фобии.

Специалистами чаще декларируется, чем исследуется, значение семейных отно­шений в возникновении невротических нарушений. Это приводит к тому, что иссле­дований, посвященных этой проблеме, очень мало. Xu, Cui, Tseng и Hsu (1988), ис­следуя женщин с «невротическими» депрессиями, обнаружили у них, в отличие от контрольных групп женщин такого же возраста, «меньшую спаянность» их се­мей. Респонденты, недовольные взаимоотношениями в семьях, считали их пло­хим образцом адаптации. Исследователи пришли к выводу, что для китайцев дис­функциональная семья выступает как стрессовый фактор, влияющий на развитие депрессии. Отсутствие ощущения защитной функции семьи предрасполагает к сниженному настроению. В то же время авторы пришли к выводу о том, что низ­кая спаянность семьи в большей степени коррелирует с развитием депрессии, чем с развитием тревожности. Такие пациенты предъявляют жалобы неврастениче­ского характера.

Изучение роли семьи в возникновении нарушений, связанных с приемом пищи, по­казало, что такого рода нарушения встречаются в семьях с расплывчатыми грани­цами в субсистемах «родитель—родитель» или «родители—дети». Для этих семей

характерны сверхпротективность; желание контролировать все, что возможно и невозможно; ригидность — невозможность смены стереотипов, застревание на них; неумение разрешать конфликты с прямым или косвенным включением взрос­лых детей.

Johnson и Flach (1985) пишут о том, что пациенты с булимией характеризуются измененным восприятием собственных семей, воспринимающих семьи как малоспа­янные, не стимулирующие независимость своих членов. Например, родители, с од­ной стороны, стремятся к тому, чтобы их дети были зависимыми, а с другой — проявляют по отношению друг к другу определенную зависимость и доминиро­вание. Характерен высокий уровень конфликтности, наряду с частым подавле­нием отрицательных эмоций.

Авторы обращают внимание на то, что анорексия у детей, воспитывающихся в таких семьях, связана со стремлением к самовыражению, при котором ребенок таким образом старается продемонстрировать себе и родителям свою волевую и эмоциональную состоятельность. Ребенок относится к голоданию как к герои­ческому поступку, заслуживающему признания.

Транскультуральные исследования, посвященные изучению влияния социоэкономи-ческой ситуации в стране на голодание и переедание, показывают, что расстрой­ства, связанные с едой, чаще возникают в развитых обществах с высоким уров­нем благосостояния своих членов и значительно реже возникают в неразвитых районах, испытывающих большую экономическую нужду. Нехватка продуктов питания, свойственная экономически неразвитым странам, приводит к меньшей фиксации населения на переедании и голодании. Так, например, в Сингапуре, на Тайване и Японии до Второй мировой войны практически не наблюдалось лиц с избыточным весом. С улучшением экономической ситуации в этих странах коли­чество лиц с избыточным весом, пренебрегающих физически активным образом жизни, резко возросло.

Доказано влияние культуральных факторов на формирование определенной установки лиц со стремлением к перееданию.

Это оказывается обусловленным положительной оценкой избыточного веса, являющегося с культуральной точки зрения признаком красоты, здоровья и бла­гополучия. Многим культурам свойственна противоположная тенденция, стрем­ление следовать ориентирам на модели, исключающие полноту. В этих культурах более вероятны случаи хронического ограничения приема пищи, когда патоло­гическая потеря веса считается достижением.

Современная семейная психиатрия при оценке болезненных расстройств рас­сматривает в качестве причины расстройства не влияние отдельных личностей, а семью в целом как основного носителя психопатологии, исходя из принципа, что целое всегда больше, чем сумма его отдельных составляющих. То есть члены се­мьи, состоящей из нескольких человек, соединяясь вместе, функционируют как новая единица с определенными взаимоотношениями. Эта система является ре­зультатом интеракций, без которых ее существование невозможно. Каждый член семьи внутри этой системы приобретает новые качества.

Особое значение для формирования предрасположенности к развитию пси­хических расстройств в семье имеет феномен взаимоисключающего принужде­ния (doubl-bind), который может быть охарактеризован на следующих примерах.

Подросток, эмоционально тесно связанный с матерью, получает от нее «по­слание» о том, что он должен очень хорошо учиться. Это воспринимается им как стимул к обучению. В ответ на сообщение сына о том, что он идет в библиотеку, мать «выдает» резко отрицательную реакцию, исключающую первое послание и сопровождающуюся словами: «Как ты можешь уходить из дома, ведь ты прово­дишь со мной так мало времени».

Второй пример. Отец говорит дочери о том, что он ее очень любит. Дочь, ори­ентируясь на его вербальное признание, стремится подойти к нему, приласкать­ся, но он отстраняется от нее. Удочери возникает состояние внутреннего напря­жения и недопонимания.

Третий пример. Мать, рассерженная чем-то, испытывает к плачущему ребен­ку резко негативные эмоции. Но в процессе приближения к нему ее охватывает чувство вины в связи с ее отрицательными эмоциями. Не в состоянии подавить их, она внешне проявляет к ребенку чувство любви, нежности, заботы и ласки. В такой ситуации ребенок воспринимает два «послания». С одной стороны, он чувствует, что мать его не любит, а с другой стороны, он сталкивается с демонст­рируемой матерью нежностью. Ощущение фальши провоцирует развитие у ре­бенка состояния неопределенности и тревожности.

Обстановка, насыщенная взаимоисключающими принуждениями, приводит к тому, что ребенок, вырастая, плохо разбирается в общении с людьми, не зная, чего от них ожидать. Такое воспитание способствует развитию подозрительности, не­уверенности, приводит к стремлению быть социально изолированным.

Феномен взаимоисключающего принуждения присутствует в структуре нар-цисстических отношений в семье. Так, ужены с выраженными нарцисстически-ми особенностями появляется неудовлетворенность и внутреннее раздражение, в связи с несоответствием мужа престижному сценарию. Она выражает свои эмо­ции упреком: «Ты не активен, не на высоте требований, не успешен. Ты должен добиваться успеха». Такое вербальное послание воспринимается мужем, и он на­чинает добиваться успеха. Однако вскоре такое поведение мужа перестает устра­ивать жену, усматривающую в этом элемент конкуренции. Так как это чувство носит не вполне осознанный характер, она проявляет косвенную агрессивность, используя разные методы «подрывной деятельности», переключая внимание мужа на действия, фактически препятствующие успеху. У мужа в результате возникает ощущение спутанности.

Рассмотрению семейной структуры психически больных пациентов с позиций изу­чения наличия в этих семьях явления созависимости до сих пор не уделялось доста­точного внимания. Феномен созависимости хорошо разработан и проанализиро­ван только на модели аддиктивного поведения. В то же время созависимость про­является и в других нарушениях, выступая, например, в рамках соаддиктивных расстройств, при которых речь идет о взаимодействии друг с другом нескольких людей, страдающих аддикциями.

Созависимость может рассматриваться и как форма болезни, и как аддикция, выходящая за пределы химических и нехимических аддикций. Созависимость — это аддикция отношений у личностей с расстройствами избегания, зависимых лич­ностей, в семьях больных психическими заболеваниями.

Первым вариантом стратегии, использующимся при созависимости, является контроль. Рассмотрение созависимости в рамках алкогольной модели невозмож­но без акцента на существующей в ней стратегии контроля.

Стратегия контроля осуществляется созависимыми людьми в семьях психи­чески больных и выглядит следующим образом. Здоровые члены семьи, получив информацию о том, что кто-то из членов семьи является психически больным, берут на себя функции контроля над поведением больного. Этот контроль может быть достаточно жестким. Роль контролера часто очень устраивает члена семьи, придавая особый смысл его жизни. Контроль, осуществляемый над пациентом, приводит к тому, что различные виды его деятельности, не имеющие к патологии никакого отношения, а связанные с его обычными мотивациями, начинают кон­тролироваться и осуждаться, в случае несовпадения поведения больного со схе­мой, существующей в сознании контролера.

Контроль характеризуется подозрительностью, сопровождающейся вопроса­ми типа: «Где ты был? С кем общался? Что ты делал?» Такой контроль имеет отри­цательные последствия для всех членов семьи, провоцируя возникновение отри­цательных чувств как у пациента по отношению к контролеру, так и наоборот. Возникает замкнутый круг взаимного негативизма. Контроль приводит к усилению аутизма и поведенческой пассивности больного. Возможна также провокация аг­рессивности больных, актуализация параноидных реакций.

Родители больных шизофренией, узнав о том, что для таких больных характер­но отрицательное отношение к близким, находятся в постоянном поиске такого отрицательного отношения к себе, фиксируя на этом свое время и внимание.

Кроме того, специалистам следует помнить о том, что амбивалентные межлич­ностные отношения могут быть признаком нормы, а не патологии. «Выискивание» патологии в амбивалентности способно значительно ухудшить межличностные отношения.

Вторым вариантом стратегии, использующимся при созависимости, является про­текция — защита, тесно связанная с контролем. В семье больного шизофренией эта защита часто проявляется в том, что пациента защищают от возможных по­следствий его активного поведения. Пациента защищают таким образом, чтобы он не имел возможности активно общаться с окружающими, так как это может подо­рвать авторитет и престиж семьи. Защита может проявляться и в ограждении паци­ента от выполнения производственных, академических и других функций. В дан­ных ситуациях специалисты и члены семьи действуют как члены одной команды, например, в случае согласованного обеими сторонами принятия решения о том, что пациенту лучше в течение определенного времени не работать и не учиться. Основания для принятия такого решения труднообъяснимы, так как сколько-ни­будь убедительные данные об отрицательных последствиях работы и учебы на тече­ние эндогенного заболевания отсутствуют. Наоборот, приводятся сведения о том, что использование творческого потенциала эндогенного больного приводит к улуч­шению его состояния. Даже кататонические рудименты могут преодолеваться в процессе творческой работы. Члены семьи, подхватывая идею необходимости от­каза от работы и учебы, способствуют этому стилю поведения, будучи неосведом­ленными о том, что такая стратегия пойдет пациенту только во вред.

Проблемы пациента, связанные с патологией его волевой функции при эндо­генном заболевании, только усиливаются за счет того, что его ставят в рамки не­обходимости выполнения стратегии пассивности в результате использования род­ственниками стратегии протекции.

К проблемам, свойственным семье психически больного, относится проблема брака. Если у взрослого сына или дочери наступает ремиссия, выздоровление, то осуществление стратегии контроля приводит родителей к решению о необходи­мости реализовать матримониальные перспективы. Это желание родителей, как правило, основано на их страхе, что их сын или дочь никогда не женятся или не выйдут замуж. Поэтому при появлении первой возможности следует ее реализо­вать. Так как лица с эндогенными нарушениями, будучи интровертированными, с трудом вступают в межличностные контакты; выбор в вопросах, связанных с решением создания семьи, за них часто делают родители. Для таких брачных кон­трактов родителями часто выбираются люди, желающие доминировать, контро­лировать и интуитивно чувствующие, что в предстоящем браке их желания могут реализоваться. Осознание партнером собственных преимуществ в сравнении с нездоровым партнером может импонировать будущему контролеру. Родителей эта ситуация тоже устраивает, так как у них наконец появляется возможность переда­чи будущему члену семьи надоевших им функций контроля и защиты. При таком выборе родители осуществляют стратегию молниеносности заключения брачно­го контракта по причине опасения возможной негативной активности больного и ухудшения его состояния. Родителями демонстрируются положительные каче­ства больного с искусственным созданием ситуаций, скрывающих его отрицатель­ные качества. В случае первых проявлений негативных характеристик больного контакты с предполагаемым брачным партнером временно прекращаются по инициативе родителей.

В алкогольных семьях контроль имеет несколько иную специфику. В нем отсут­ствует эмоциональность, он более формален. Достаточной эмоциональной под­держки алкогольный аддикт не получает. На этот фон наслаивается взаимоис­ключающее принуждение.

Значение семейных факторов при эндогенных заболеваниях нельзя недооце­нивать. Сарториус, например, подчеркивал, что в малоразвитых обществах боль­ные шизофренией имеют лучший прогноз. Одной из причин этого факта являет­ся более выраженная в этих обществах семейная, клановая поддержка больных. Исследования, проводимые в Пекине, подтверждают, что у пациентов с выражен­ными психическими нарушениями, участвующих в социальных и профессиональ­ных активностях, наблюдается более благоприятное течение заболевания, чем у пациентов, проходящих терапевтическое лечение в больницах.

Австрало-новозеландская модель семейных отношений подтверждает, что ле­чение больных психофармакологическими препаратами в домашних условиях с посещением врача более эффективно, чем госпитализация таких больных. Ис­пользование этой модели в лечении пациентов, страдающих эндогенными забо­леваниями, привело не только к большему лечебному эффекту, но и к экономи­ческой эффективности, связанной с разгрузкой психиатрических стационаров. Пациенты, длительно лечившиеся в психиатрических стационарах в Англии и затем переехавшие в Австралию и лечившиеся согласно местной модели, отмеча-

ли ее большую, по сравнению с английской моделью эффективность. Это под­тверждалось специалистами и было убедительно продемонстрировано на Всемир­ном конгрессе по психиатрии Всемирной федерации психического здоровья в Дублине (1995).

Отмечено, что лица, страдающие шизофренией и живущие в расширенных семь­ях, включающих в себя несколько поколений родственников, имеют лучший прогноз, связанный с получением такими больными дополнительной заботы со стороны многочисленных родственников, не входящих в круг «ядерной» семьи. Ядерным членам семьи мешает проявлять необходимую заботу о больном контроль, свя­занный с их созависимостью, тогда как родственники расширенных семей этой созависимости не имеют. Дополнительные члены семьи стараются уменьшить социальный уход больного в себя и его изоляцию.

Целесообразным для больных эндогенными заболеваниями считается прохож­дение социальной реабилитации в домах гостиничного типа, что является чрез­вычайно полезным для таких пациентов. В этих «домах на половине дороги» па­циенты участвуют в профессиональной деятельности, в самообслуживании, вос­станавливают навыки самодостаточности. При реализации этих навыков в домашних условиях трудно избежать столкновения больных с явлением созави­симости, с контролем. Временно проживая в таких домах, пациенты выезжают на работу, посещают общественные места, вызывающие их интерес, за исключени­ем возможности посещать свой дом, чтобы не попасть под влияние семейных кон­тролеров, так как влияние семьи может быть не только положительным, но и от­рицательным. Семейная поддержка, превратившаяся в созависимость, вредна для пациента.

А. Ю. Музыра, А. Ф. Аболонин

СТРУКТУРА И ЗНАЧИМОСТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ*

По официальным статистическим данным, число находящихся под наблюде­нием наркологических диспансеров больных наркоманиями увеличилось за 10 лет почти в девять раз (Кошкина Е. А., 2002). Уровень болезненности выше средне­российского показателя отмечался на 22 территориях. Первое ранговое место за­нимает Самарская область (515,6 на 100 тыс. населения), затем Томская (495,0) и Кемеровская области (442,6). Минимальный уровень болезненности выявлен в Архангельской области — 11,4, что в 16,4 раза ниже уровня РФ. Между собой мак­симальный и минимальный показатели различались в 45,4 раза.

Параллельно росту наркомании увеличивается и число лиц, злоупотребляю­щих наркотическими веществами. Среди всех лиц, находящихся под наблюдени­ем в наркологических диспансерах по поводу злоупотребления наркотическими средствами, доля впервые обратившихся за помощью от общего их числа соста­вила 41%. Данный показатель имел тенденцию к росту в течение девяти лет, он увеличился в 7,7 раза. Таким образом, в период с 1991 по 2000 г. произошло суще­ственное увеличение числа больных наркоманиями и лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами (Кошкина Е. А., 2002).

Не только генетические факторы, но и социально-психологические про­блемы в ближайшем окружении могут оказывать существенное влияние на употребление наркотиков. События, вызывающие острые переживания (такие, как потеря работы, тяжелая утрата или разрыв отношений с близким челове­ком), могут оказать более сильное влияние на конечные итоги противодей­ствия наркотической зависимости, чем любые лечебные и профилактические мероприятия (Finney J. W. and Moos R. H., 1984). Характер взаимодействия в микроокружении больного характеризует меру социальной поддержки и ши­роко изучается в связи с вопросами злоупотребления наркотиками и зависи­мости. Социальная поддержка трактуется по-разному: как наличие бесконф­ликтных отношений, поддерживающих воздержание от наркотиков; или как активное участие в различных формах лечения, пользующихся поддержкой групп лиц с аналогичными проблемами, таких как «Анонимные наркоманы» (McLellan А. Т. et al., 1980, Longabaugh R. et al., 1995). Следовательно, цели противодействия наркотической зависимости, возможно, не будут достигну-

' Материалы II Всероссийской научной конференции «Психологические проблемы современ­ной российской семьи». ВЗ частях. Часть III/Под ред. В. К. Шабельникова, А. Г. Лидерса. М., 2005. С. 74-79.

ты вовсе либо будут забыты вскоре после лечения, если пациент не получает достаточной поддержки в своей среде. Эффективные стратегии лечения зло­употребления психоактивными веществами выходят за рамки терапевтичес­кой программы и преследуют цель оказания пациенту помощи в социальной интеграции, а также улучшении его семейных отношений и личного благопо­лучия (Kay J. R. et al., 1994).

Особое внимание необходимо уделить кровной семье, поскольку семья — пер­вый и важнейший институт социализации. Конкретной социально-психологи­ческой организационной формой семьи является структура ролей в ней. При этом часто отмечается возникновение так называемых «патологизирующих ролей», оказывающих психотравмирующее воздействие на членов семьи. Перемена ро­лей лежит и в основе семейно-обусловленной базы психической, в том числе ад-диктивной, патологии. Таким образом, важное значение в семьях потребите­лей наркотиков играют отношения между членами семьи.

Исходя из этого, целью работы стало изучение структуры и значимости взаи­моотношений со значимыми близкими в семьях наркозависимых. В качестве ма­териала использовались данные опроса больных с психическими и поведенче­скими расстройствами. Основную группу опрошенных составили 110 пациентов в возрасте 16—29 лет (средний возраст обследованных составил 23,55 ± 4,56 лет), проходивших лечение в городском наркологическом диспансере г. Стрежевого по поводу героиновой наркомании в 2000-2005 гг. Группу сравнения составили 53 па­циента (средний возраст обследованных 24,40 + 5,57 лет), проходивших лечение в областном наркологическом диспансере г. Томска в 2000—2005 гг. По Междуна­родной классификации болезней 10-го пересмотра, диагноз обследованной груп­пы больных формулировался как «Психические расстройства и расстройства по­ведения, вызванные употреблением опиоидов; синдром зависимости, в настоя­щее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (код — F 11.212); синдром отмены, обусловленные употреблением опиоидов, неослож-ненный (F 11.30); синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время воздер­жание (ремиссия) — F 11.202».

Для оценки параметров зависимости использовался Индекс Тяжести Аддик-ции (Addiction Severity Index — ASI) разработанный McLellan с соавт. В настоя­щем исследовании использовался ASI, адаптированный к местным условиям в виде полуструктурированного инструмента для интервьюирования, который включал в себя следующие проблемные области: проблемы потребления психо­активных веществ; семья и проблемы взаимоотношений с другими людьми.

Одним из показателей социальной адаптации служат отношения с близким окружением. В прошлом серьезные проблемы в отношениях с близкими декла­рировало сравнимое количество человек — 26,4% в Стрежевом и 28,3% в Томске. О жестоком, несправедливом отношение к себе заявили 68,2% в Стрежевом и 39,6%

в Томске.

В последний месяц перед обращением за специализированной помощью о проблемах в отношениях с близкими заявило сравнимое количество (68,2%) па­циентов г. Стрежевого и 71,7% г. Томска, что несомненно свидетельствует о том, что одной из главных причин обращения за помощью является давление со сто­роны ближайшего окружения больного. Вместе с тем жестокое и несправедливое

обращение за последние 30 дней декларируют только 5,5% в Стрежевом и 7,5% в Томске.

Следовательно, проблемы в отношениях с близким окружением испытывают одинаково и в Стрежевом, и в Томске как на протяжении периода наркотизации, так в дни, предшествующие госпитализации. Жестокого обращения достоверно больше в Стрежевом, и осознание несправедливости и жестокости резко умень­шается в период, предшествующий госпитализации (табл. 1).

Выявленные показатели характеризуют представленность проблемы, но не отражают ее глубину. Для решения этой задачи была проведена оценка значимо­сти этой проблемы для пациентов.

Было выявлено, что во всех группах и в г. Стрежевом и в г. Томске пациенты заявляют о высокой степени значимости поддержания взаимоотношений, жела­нии получить помощь в урегулировании семейных отношений. Это же подтверж­дается высокими рейтинговыми оценками, данными по этому вопросу специа­листом. Достоверных различий в степени выраженности этих проблем в различ­ных группах выявлено не было (табл. 2).

Важную роль в адаптации человека играют не только проблемные отношения, но и поддержка со стороны значимых близких людей. Для выяснения значимо­сти отношений были проанализированы отношения в ближайшем микроокру­жении наркозависимых.

Проведенное нами исследование показало, хорошие отношения с матерью в г. Стрежевом выявлялись в 27,3%, а в Томске 30,2% в общей группе. Положитель­ные отношения с отцом отмечаются в небольшом проценте во всех подгруппах. Можно отметить, что в Томске хорошие отношения с бабушками и дедушками — 43,4%, что гораздо чаще, чем в городе Стрежевом, — 4,5%. Хорошие отношения в 13,6% случаев с супругой (сожительницей) выявлены в г. Стрежевом. В Томске такие отношения наблюдаются в 3,8% случаев. С детьми сохраняют добрые отно­шения 12,7% в Стрежевом. В Томске — 7,5%. С соседями добрые отношения под­держивает ничтожный процент наркоманов. Вместе с тем о своих хороших отно­шениях с друзьями заявили 57,3% наркозависимых в г. Стрежевом и 64,2% в Том­ске. С сотрудниками по работе в Стрежевом поддерживают отношения 23,6%, в Томске 7,5% (табл. 3).

Таким образом, третья часть наркозависимых в двух различных географиче­ски разделенных популяциях заявляет о серьезных проблемах во взаимоотноше­ниях в семье. Большее количество случаев жестокого обращения в г. Стрежевом, по всей видимости, обусловлено социальным составом населения изолированно­го северного города с характерным преобладанием рабочего класса. Снижение восприятия «жестокости» обращения в последние 30 дней перед госпитализаци­ей определяется преобладанием в этот период соматоневрологических проблем. Ухудшение характера отношений составляет значимый фактор, способствующий обращению за специализированной помощью.

Рейтинговые оценки, полученные при помощи ASI, свидетельствуют о том, что существует высокий уровень необходимости изменения отношений с семьей в пе­риод, предшествующий обращению за помощью. Высокий уровень рейтинга необ­ходимости изменения отношений в семье в целом свидетельствует о давности су­ществующих проблем, подтверждаемый далее оценкой ситуации специалистом.

Описанная структура позитивных отношений со значимыми близкими прак­тически совпадает в исследуемых когортах больных, что показывает участие в ее формировании общих социально-психологических механизмов. Выявленное предпочтение матери и родственников предшествующих поколений и отверже­ние отца может говорить об изменении ролевых функций в семье. Наблюдаемый наиболее высокий заявленный уровень положительных отношений с друзьями указывает на невозможность найти понимание в родительской семье.

Таким образом, выявлена высокая значимость отношений в микроокружении наркозависимого, существенно влияющая на его адаптацию. Исходя из этого, осо­бенности построения межличностных отношений с окружающими должны учи­тываться при построении реабилитационной работы с наркозависимыми боль­ными, а полученные нами результаты исследования показывают необходимость дальнейшего изучения структуры психологического взаимодействия в окружении наркоманической личности.

Ранжирование значимости отношений по степени убывания показывает, что наиболее значимыми являются отношения с друзьями, следующими стоят отно­шения с матерью и братьями и сестрами. Для Стрежевого имеют значение отно­шения с коллегами по работе, супругами и детьми; для Томска — с бабушками и дедушками. Отношения с остальными представителями окружения достоверных различий не имели.

А. И. Захаров

ОТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ. ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ (РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО НЕВРОЗОМ)*

Выявленные характерологические и невротические изменения у родителей являются большей частью следствием неблагоприятных условий формирования их личности в прародительской семье в детском и подростковом периоде жизни. Личностные изменения родителей отражаются на их отношениях в браке и на воспитании детей, создавая характерологически и невротически мотивированные проблемы семейных отношений. Поэтому мнение о том, что ребенок, к примеру, может длительно болеть неврозом под воздействием только одного испуга, не со­ответствует действительности, так как испуг является выражением беспокойства ребенка как одного из многих проявлений его невротического типа реагирова­ния, обусловленного, в свою очередь, личностными особенностями родителей и нарушенными отношениями в семье.

В данном разделе остановимся на некоторых наиболее актуальных для пси­хотерапии сторонах семейного конфликта, выражающих особую структуру меж­личностных отношений в семье. Речь пойдет не только о внешней стороне кон­фликта, но и о проявлении постоянного внутреннего недовольства, раздраже­ния и обиды, имеющих своим источником столкновение несовместимых желаний, установок и потребностей в отношении того или иного конкретного лица в семье.

Конфликт может создавать постоянное и неразрешимое состояние внутрен­него эмоционального напряжения типа дисстресса, ослабляющего биотонус, ре­активность и чувство психического единства. Наиболее часто можно говорить о наличии невротического, субъективного конфликта, опосредованного невроти­ческой структурой личности и ее диспозицией в системе отношений.

У родителей это выглядит как основанное на личностном, во многом неудач­ном, опыте отношений в прародительской семье построение в браке идеализиро­ванных концепций «образа матери» у мужа и «образа отца» у жены. Эти повы­шенные, нередко болезненно заостренные, ролевые ожидания супругов по меха­низму невротической зависимости в начале брака облегчают взаимопонимание между ними, нередко приводя к обоюдной или односторонней идеализации об­раза партнера и самих брачных отношений. Но в дальнейшей супружеской жиз­ни повышенные ролевые ожидания вступают в противоречие с реальными жиз­ненными ситуациями, невротически заостряя их, особенно в кризисные перио­ды жизни семьи, связанные с отделением от родителей, вмешательством с их стороны, рождением ребенка, его болезнями и т. д. В эти периоды чаще возника­ют напряженные отношения между супругами из-за проблем доминирования в

' Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л.: Медицина, 1982. С. 44-61.

семье и воспитания детей. В ряде случаев эти проблемы не могут быть разрешены усилиями самих супругов, и развод в таких случаях указывает на неподготовлен­ность к восприятию реальных проблем семейной жизни. Чаще всего развод про­исходит в первые годы жизни ребенка, так как его отец не может перенести безо­говорочное переключение внимания супруги на ребенка. Аффективно-болезненно и ревниво реагируя на это, он воспринимает себя как «третьего лишнего» и ухо­дит обычно к своей матери, где получает недостающие, с его точки зрения, забо­ту, внимание и любовь.

В сохранившихся семьях идущие от прародителей персонификации постепенно замещаются взаимной проекцией супругов, когда каждый из них видит в другом прежде всего самого себя, идеализируя этот образ и аффективно реагируя на не­соответствие его своим ожиданиям. Неосознанное восприятие другого как по­добного себе, односторонние требования отзывчивости, понимания и любви всту­пают в противоречие с реальным контрастом черт характера супругов, порождая у них чувство неудовлетворенности и внутренний, долгое время не раскрывае­мый внешне конфликт. В этой ситуации на появившегося ребенка аффективно переносятся нереализованные ожидания супругов, и тогда он вынужден выпол­нять противоречивые роли или функции, превышающие предел его адаптацион­ных возможностей. Концентрируя на себе эмоциональное напряжение родите­лей, ребенок в то же время усиливает их неотреагированный и большей частью латентный конфликт, который в полной мере проявляется в сфере его воспита­ния в виде противоположных тактик отношения родителей.

В изучаемых семьях каждая вторая мать и каждый третий отец считают отно­шения между собой конфликтными. В то же время конфликт, признаваемый или матерью, или отцом, встречается в 57,5%, а признаваемый обоими в 34% случаев. В последнем случае можно говорить о выраженной степени конфликта, обычно затрагивающего все сферы семейных отношений и проявляющегося чаще в семь­ях девочек, где отец оказывается в эмоциональной изоляции и аффективно-ра­нимо реагирует на отдаление от него супруги и дочери.

Гораздо чаще, чем в контрольных группах, конфликт проявляется также в сфе­ре отношений родителей к детям. У матери конфликт как по ее оценке, так и по оценке отца, отмечается в 69% случаев и чаще звучит в отношениях матери с маль­чиками (72,5%), чем с девочками (64%). В семьях мальчиков часто встречается ситуация, когда у матери нет конфликта с отцом, но он максимально выражен в отношениях с сыном. При этом мать аффективно-нетерпимо относится, прежде всего, к тем чертам мальчиков, которые напоминают нежелательные, с ее точки зрения, черты характера отца, то есть здесь проявляется не выражаемый внешне конфликт с отцом ребенка. Мальчик при этом является козлом отпущения для матери, и пара «мать—сын» предстает как наиболее частое конфликтное сочета­ние в рассматриваемых семьях. У девочек, в отличие от мальчиков, чаще имеет место открытый конфликт матери и отца, то есть родители в большей степени «разряжают» нервное напряжение друг на друге, чем на дочери.

Конфликт отца с детьми, как по его оценке, так и по оценке матери, наблюда­ется значительно реже — в 34% случаев, наиболее редко с дочерьми, но в послед­нем случае отец чаще всего конфликтует с матерью, компенсируя таким образом в отношениях с ней свое напряжение.

Если учесть все виды конфликтов в семье, то они встречаются в 92,5% семей мальчиков и в 76% семей девочек. Следовательно, конфликтная структура отно­шений более присуща семьям мальчиков, в которых излишне принципиальная и требовательная мать аффективно реагирует на реальное несоответствие ею же созданного образа сына как контраста упрямому и несговорчивому, по ее мне­нию, отцу ребенка, способному оказывать на него только неблагоприятное воз­действие. Подобное отношение матери является отражением ее гиперсоциализи-рованных и нередко паранойяльных черт характера. Эта же мать упорно защища­ет мальчиков от образования эмоционального союза с отцом, при котором она оказывалась бы в состоянии эмоциональной и половой изоляции в семье. Субъек­тивно воспринимаемая матерью угроза эмоционального одиночества обусловле­на травмирующим опытом ее взаимоотношений в прародительской семье. Не допускаясь в сознание, эта угроза способствует образованию аффективно-защит­ного реагирования по отношению к сыну, который к тому же больше устраивал мать, если бы был девочкой. Таким образом, отношение матери невротически мотивировано.

Принимая во внимание, что при наличии в семье мальчика конфликт чаще всего проявляется в отношениях матери с ним, а при наличии девочки — между отцом и матерью, следует сделать вывод о большей конфликтной диспозиции у родителя противоположного с ребенком пола, обусловленной непереносимостью эмоциональной и половой изоляции в семье и ревностью к образованию разно­полого союза другого родителя и ребенка. Так создается препятствие для иденти­фикации детей с родителями того же пола — у мальчиков с отцом ввиду отрица­тельного отношения матери к их сближению, а у девочек с матерью ввиду отрица­тельного отношения отца. В более неблагоприятной ситуации оказываются мальчики, так как практически во всех случаях их отцы не доминируют в семей­ных отношениях и воспитании. В этих условиях затрудняется и эмоциональный контакт девочек с отцами, что впоследствии плохо отражается на их отношениях с противоположным полом.

Вне зависимости от пола детей конфликтное противопоставление родителя­ми точек зрения на воспитание служит для них своеобразной разрядкой напря­жения и предотвращает в известной мере некоторые крайности отношения к де­тям, прежде всего чрезмерный уровень заботы, эффективность, физические на­казания. Но это «позитивное» значение родительского конфликта сопряжено с уменьшением индивидуализации и повышением тревожности в отношениях с детьми, непоследовательностью и различиями в родительской заботе и контроле, что способствует нарастанию возбудимости детей. Вместе с ранее рассмотренны­ми нарушениями процесса идентификации это обусловливает повышенную вну­шаемость детей в общении с посторонними лицами. Появление второго ребенка уменьшает конфликты родителей между собой и с первенцем. Наименее конф­ликтна для отца ситуация в семье, когда в ней два мальчика, так как в этом случае он имеет возможность чаще доминировать в семье, то есть с его мнением больше считаются. Конфликт родителей с первым ребенком уменьшается при появле­нии сибса другого пола, особенно у матери при рождении девочки, когда она об­разует с ней эмоциональную диаду и перестает ранимо реагировать на сближение мальчика с отцом. Но при появлении второго ребенка возникает конфликт меж-

ду детьми, когда они начинают ревниво воспринимать отношение родителей к себе, заменяя этим теперь не проявляемый внешне конфликт родителей.

Если в семье проживает бабушка, то она, как и мать, ревниво относится к отцу, считая, что он оказывает отрицательное влияние на ребенка. Незримо конфлик­туя с матерью ребенка (своей дочерью) и его отцом, бабушка, по существу, вытес­няет дочь из ее материнской роли, относясь тем самым к внуку, как к своему ре­бенку. Дочь же, в свою очередь, вытесняет отца ребенка. Тогда создается пара­доксальная ситуация, когда отец, оказавшись в роли «третьего лишнего», не принимает участия в жизни семьи или уходит из нее. В наиболее травмирующей ситуации в данном случае о