В СЕМЬЮ ПРИШЛА БЕДА

(СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Пребывание в семье психически больного ребенка и то, как сама атмосфера в семье может провоцировать или вызывать психические расстройства. Многие участники конференции активно ставили вопрос о так называемых шизофрено-генных семьях, в которых вырастают дети и подростки с шизофренией. В таких семьях преобладают родители с нарушенными контактами, эмоциональной хо­лодностью, взаимным равнодушием. Особенно большое значение имеют эмоцио­нальные расстройства матери: некоторые авторы выделяют даже «псевдоматрио-фокальную семью», в которой мать вроде бы и есть, но фактически она отсутству­ет. Еще хуже обстоит дело, когда в семье нет отца, а ребенка воспитывает шизофреногенная мать. Нередко этот ребенок является единственным в семье.

Лондонские врачи Кюиперс, Берковитц и Лефф показали, что чем более есте­ственно, предупредительно, терпимо и милосердно относились родственники к своим больным шизофренией родным, тем меньше было у последних рецидивов. Необходимо одновременно лечить как самого больного, так и его родителей (а зачастую и детей, и иных родственников). Если методы лечения больного могут быть самыми разнообразными, то лечение родственников должно ограничивать­ся главным образом семейной психотерапией.

* Ребенок из неблагополучной семьи: записки детского психиатра. М.: Просвещение, 1988. С. 53-54.

Е. М. Мастюкова, А. Г. Московкина

СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ*

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, стреми­лись выявить ее влияние на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в возникновении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Было установлено, что условия такой семьи затрудняют формиро­вание у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напро­тив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Этому спо­собствуют противоречивые коммуникативные отношения родителей с ребенком. Речь идет чаще всего о противоречивых требованиях родителей к ребенку, кото­рые в связи с этим невыполнимы, но эта противоречивость оформлена так, что не осознается ребенком. Например, родитель больного шизофренией нередко упре­кает ребенка в холодности и одновременно в неумении сдерживать свои чувства. Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаружи­вает логики, закономерности, что затрудняет развитие мышления.

Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствуют и нело­гичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семейные взаимоотноше­ния должны быть понятны ребенку, однако семьи больных шизофренией отлича­ются тем, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики.

Характерными для таких семей являются «псевдоотношения», а именно «псевдо­взаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуа­ция, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее чле­нам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные ука­зания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, за­трудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Структура взаимоотношений в семье ребенка с шизофренией подобрана таким образом, что хотя стороны и заинтересованы в успехе, но ни одна из них не может выиграть.

Характерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональ­ные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности».

Изучение родителей детей с шизофренией показывает, что характерный для них стиль воспитания еще более «отрывает» ребенка от реальности, парализует его Активность. В таких случаях встречается значительно выраженная «потакаю­щая» опека. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка возможность освое­ния приемов решения проблем, что необходимо для его развития.

' Семейное воспитание детей с отклонениями в развитии / Под ред. В. И. Селиверстова. М.: Гу-манит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. С. 75-76.

X. Ремшмидт, М. Мартин, Э. Шульц

МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40% па­циентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидив психоза (Brown etal., 1972; Left", 1976; Hogarty, Anderson, 1986). Частота рецидивов повыша­ется на втором году до 65%, если фармакотерапия не комбинируется с психотера­певтическими и социально-реабилитационными мерами (табл. 1).

Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмоциональ­ную экспрессивность («expressed-emotion»), путем оценки трех основных призна­ков (Vaughn, Leff, 1976; Hahlweg et al., 1988), которые перечислены ниже.

Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжела­тельные интонации.

Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.

Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального учас­тия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют та­кие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).

«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семейная ат­мосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Как показы­вает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболевания (табл. 2).

На практике это означает, что при лечении детей и подростков с шизофрени­ческим заболеванием в терапевтический процесс должна включаться семья. В на­стоящее время отказались от прежних амбициозных концепций семейной тера­пии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не подтвердилось, например, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный

* Психотерапия детей и подростков: Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. М.: Мир, 2000. С 509-512.

вид противоречивых коммуникаций, называемый «Doppelbindung» (двойная связь), с вытекающими из него взаимоотношениями. Результаты современных исследований, как и практический опыт, показывают, что нет «психотических» и «шизофреногенных» семей. Нельзя также изначально предполагать, что в семье с одним ребенком или подростком, больным психозом, есть что-то дисфункцио­нальное.

Совместная работа с семьей направлена на изменение семейного климата, сня­тие напряженности и смягчение эмоционально отягчающих взаимодействий пу­тем включения родных в профилактику рецидивов.

Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациента характера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуациях, развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации внутри и вне семьи. Струк­турированная терапевтическая программа работы с семьей может способствовать тому, что пациент будет встречать меньше излишних и враждебных эмоций во­вне. Этот процесс схематично резюмирован в таблице 3.

' Результаты приведены лишь в процентах, а не в абсолютных цифрах (Hogarty et al., 1987; Tarrier, 1990).

Как видно из таблицы, мы выделяем различные уровни вмешательства, при которых на первом плане стоят разные цели, представляющие также разные фазы терапии (Mattejat, 1989):

1. Основным является семейное консультирование. Главная цель данной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необходимости терапии. Се­мейное консультирование включает в себя предоставление сведений о заболева­нии, о патогенезе, возможностях терапии, до медикаментозного лечения и его возможных побочных эффектах.

2. На этой основе может затем строиться поддерживающая или снимающая напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль и трализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная динамика, конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, то есть речь идет как бы о разобще­нии симптоматики и семейных интеракций.

3. В некоторых семьях после того, как психотическая симптоматика звучала, и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимися симптомами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении семейной терапии, ориентирован­ной на развитие отношений, речь идет в дальнейшем о личностной и эмоцио­нальной самостоятельности пациента, уменьшении его внутренней зависимости от родителей, отдельно от семьи; родителям важно отойти от восприятия своего больного ребенка как пациента, предоставлять ему больше самостоятельности.

А. Е. Личко

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ

(ПОДРОСТКА, БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Семейная психотерапия необходима при всех формах шизофрении. Она долж­на начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи в отдельности.

Первой задачей является семейный диагноз [Howells J., 1971], который вклю­чает в себя определение типа семьи, оценку внутрисемейных отношений, выяс­нение роли каждого члена семьи в жизни подростка, его отношения к подростку и подростка к нему. Для подростков, больных вялотекущей шизофренией, осо­бенно характерной является ригидная псевдосолидарная семья [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. В ней безоговорочно доминирует один из ее членов, чаще всего мать, при пассивной зависимости от нее всех других. Семейная жизнь жестко регламенти­рована. Отсутствует двусторонняя эмоциональная теплота. У некоторых членов этой семьи, чаще у отца, существует свой маленький автономный мирок, обере­гаемый от вторжения других, особенно властного семейного лидера. Отношение больного шизофренией подростка к матери складывается по-разному. Чаще воз­никают и постепенно нарастают негативное отношение, враждебность, стремле­ние высвободиться из-под ее опеки. В крайних случаях это может проявиться аг­рессией, даже жестокой, в отношении к матери. В других случаях обнаружива­ется патологическая зависимость от нее. При этом подростку вовсе не свойственно теплое эмоциональное чувство, скорее это патологическая привычка всегда быть с матерью. В ее отсутствие возникает чувство душевного дискомфорта, появляет­ся немотивированная тревога. Поэтому разлука с матерью, например при госпи­тализации, переносится крайне тяжело.

В более редких случаях приходится встречаться с матерью другого типа — она отличается холодностью; между ней и другими членами семьи существует незри­мая дистанция. При заболевании подростка шизофренией она старается укло­ниться от контактов с врачами, целиком перекладывая всю заботу, тревоги и бес­покойства на плечи отца. Отцы же в этих случаях обнаруживают чрезвычайную привязанность к подростку, в какой-то степени в эмоциональном отношении за­меняют ему мать, в то же время ищут контакта с врачом, жаждут душевной под­держки.

Вторая задача семейной психотерапии — разъяснение родителям болезненного состояния подростка, особенностей проявления его заболевания. При психопа-топодобных, неврозоподобных, апатоабулических, стертых аффективных рас­стройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родители бывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству, чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родителей в

' Шизофрения у подростков. Л.: Медицина, 1989. С. 188—189.

необходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемом лекарств. Иногда, не желая смириться с серьезным психическим забо­леванием подростка, родители сами то и дело толкают его на прекращение при­ема лекарств, надеясь убедиться, что никакой болезни нет, а если и была, то давно прошла. Надо внести также ясность, какие требования для подростка выполни­мы и должны предъявляться, несмотря на болезнь, а какие непосильны для него в связи с болезненным состоянием и предъявление которых не приведет ни к чему, кроме конфликтов и усугубления нарушений.

При аффективных расстройствах возникает еще одна дополнительная зада­ча — члены семьи должны быть ознакомлены с первыми признаками обеих фаз, особенно депрессивной, чтобы не пропустить их начала. От близких требуется известная гибкость в отношении к больному подростку. В период интермиссии они должны относиться к нему как к здоровому, следя лишь за поддерживающим лечением, если оно назначено, и за тем, чтобы подросток не подвергался дей­ствию провоцирующих факторов (алкоголь, перегревание на солнце, занятия спортом, если они опасны черепно-мозговыми травмами, даже легкими, и т. п.), но не ограничивая активности и не снижая требований. При первых признаках депрессии или гипоманиакального состояния родители не должны заниматься самолечением подростка, используя сохранившиеся прежние лекарства, — обя­зательно необходимо обратиться к психиатру.

Третьей задачей является коррекция родительских планов и ожиданий в отно­шении будущего подростка. Особенно это касается вожделений в отношении по­лучения им высшего образования, что возможно только в случаях полных и стой­ких ремиссий. Когда прогноз менее благоприятен, родителей следует ориентиро­вать на обучение подростка профессии, доступной для него, а при злокачественном течении с быстрой инвалидизацией — на приобщение к домашнему труду. Нужно объяснить, что для подростка вредны как непосильные интеллектуальные нагруз­ки, так и безделье. Последнее особенно усиливает апатоабулические и психопа-топодобные расстройства.

Четвертая задача семейной психотерапии — разрешение внутрисемейных кон­фликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройка взаимоотношений меж­ду ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно в ригидных псевдосо­лидарных семьях или там, где родители на грани развода. Иногда всю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждым родителем, отдельно с больным подростком, так как совместное обсуждение отношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь после удачной подго­товки всех членов семьи удается собрать их вместе.

Часть IV